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颅内压一、教材内容精要 (一)有关颅内压增高的一些概念 1颅内压增高是神经外科常见的临床病理综合征，是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等所共有的征象。 2各种原因使颅腔内容物体积增加或颅腔容积缩小，导致颅内压持续在20kPa(200mmH2O)以上，从而引起相应的综合征，称为颅内压增高。 3脑组织、脑脊液和血液是颅腔内三种内容物，该三种内容物使颅内保持一定的压力，称为颅内压。 4正常成人颅腔容积约为14001500ml，成人的正常颅内压为0720kPa(70200mmH2O)，儿童的正常颅内压为051。OkPa(50-100mmH20)。脑脊液的总量占颅腔总容积的10。颅内压调节主要依靠脑脊液量的增减。 5颅腔内容物的体积增大、颅内占位性病变和颅腔容积缩小是颅内压增高的三大原因。 6年龄、病变的扩张速度、病变的部位、伴发脑水肿的程度以及病人的全身系统性疾病是影响颅内压增高的因素。7平均动脉压减去颅内压即为脑的灌注压，正常脑灌注压为93- 12kPa(7090mmHg)。8当颅内压急剧增高时，病人出现血压升高、心跳和脉搏变慢、呼吸节律紊乱及体温升高等各项生命体征变化，这种变化成为库兴反应。9颅内压增高的后果主要包括脑血流量降低、脑移位与脑疝、脑水肿、胃肠功能紊乱及消化道出血和神经源性肺水肿。 (二)颅内压增高 1根据病因不同，颅内压增高分为弥漫性和局灶性颅内压增高；根据病变发展的快慢不同，颅内压增高分为急性、亚急性和慢性颅内压增高。2引起颅内压增高的常见疾病包括颅脑损伤、颅内肿瘤、颅内感染、脑血管疾病、脑寄生虫病、颅脑先天性疾病、良性颅内压增高和脑缺氧等。3头痛、呕吐和视神经乳头水肿是颅内压增高的典型表现，称之为颅内压增高的“三主征”，其中视神经乳头水肿是颅内压增高的重要客观体征之一。因此，当发现有视神经乳头水肿及头痛、呕吐时，则颅内压增高的诊断大致可以肯定。4CT是诊断颅内占位性病变的首选辅助措施，对绝大多数颅内占位性病变可以作出定位、定性诊断。 5腰椎穿刺对颅内占位性病变的病人有一定的危险性，有时诱发脑疝，因此，对于有明显颅内压增高的病人要慎重或禁止进行腰椎穿刺。6颅内压增高的治疗原则包括一般处理、病因治疗、降低颅内压药物治疗、应用激素、冬眠亚低温疗法、脑脊液体外引流、巴比妥治疗、辅助过度换气、抗生素治疗和症状治疗。(三)急性脑疝1当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管及脑神经等重要结构受压和移位，有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而出现一系列严重临床症状和体征，称为脑疝。2引起脑疝的常见病因有外伤性颅内血肿、颅内脓肿、颅内肿瘤、颅内寄生虫病及各种肉芽肿性病变和医源性因素。3根据移位的脑组织及其通过的硬脑膜间隙和孔道，可将脑疝分为常见的三大类，即小脑幕切迹疝、枕大孔疝和大脑镰下疝。 4颞叶的海马回、钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下，称为小脑幕切迹疝或颞叶疝；小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管内，称为枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝；一侧半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔，称为大脑镰下疝或扣带回疝。 5病变侧瞳孔散大、光反射消失是小脑幕切违疝的典型体征；意识障碍出现较晚，没有瞳孔变化而突发呼吸骤停是枕大孔疝的临床特点。6脑疝的处理原则 在作出脑疝诊断的同时，快速静脉注入高渗降颅内压药物。当确诊后，应迅速完成术前准备，尽快手术去除病因；如难以确诊或虽确诊但病因无法去除时，应根据情况选择侧脑室作体外引流术、脑脊液分流术或减压术，以降低颅内压，抢救脑疝。 问答题 1颅内压增高的后果。 2简述引起颅内压增高的常见疾病。 3简述颅内压增高的治疗原则。 4简述小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝的概念及其临床表现。病案分析 病人男性，37岁，因持续性头痛3个月，加重伴呕吐、嗜睡5天入急诊室。体检：意识模糊，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，眼底视神经乳头水肿，右侧肢体肌力较左侧差，右侧病理征阳性。CT检查发现左侧额颓占位性病变，大小约8cmx65cm，病变中心有坏 死，周围水肿明显，中线结构明显向右侧移位，强化扫描病变呈周边强化。给予留现，静脉应用甘露醇及补液治疗，在治疗过程中，病人突然出现抽风，随后陷入昏迷，血压升高达180100mmg，心率55次分，左侧瞳孔直径4mm，光反射消失，右侧瞳孔25mm，光反射存在，双侧病理征阳性。试问病人诊断与下一步治疗措施?答案 问答题 1答案要点 颅内压增高的后果主要包括脑血流量降低、脑移位与脑疝、脑水肿、胃肠功能紊乱及消化道出血和神经源性肺水肿。 2答案要点 引起颅内压增高的常见疾病包括颅脑损伤、颅内肿瘤、颅内感染、脑血 管疾病、脑寄生虫病、颅脑先天性疾病、良性颅内压增高和脑缺氧等。 3答案要点 颅内压增高的治疗原则包括一般处理、病因治疗、降低颅内压治疗、激素应用、冬眠亚低温疗法、脑脊液体外引流、巴比妥治疗、辅助过度换气、抗生素治疗和症状治疗。 4答案要点 颞叶的海马回、钩回通过小脑幕切迹被椎移至幕下，称为小脑幕切迹疝或颞叶疝；小脑扁桃体及延髓经枕骨大fL椎挤向椎臂内称为枕骨大孔疝或小脑扁桃体 疝。小脑幕切迹疝主要表现为：头痛、呕吐等颅内压增高的症状更为明显，伴有烦躁不安，槐神经乳头水肿可有可无；初期瞳孔患侧变小，光反射迟钝，随后患侧瞳孔逐渐散大，光反射消失，并有患侧眼险下垂、眼球外斜；晚期可出现双侧瞳孔散大，光反射消失；早期出现患侧肢体肌力减退，病理怔阳性，晚期出现双侧肢体自主活动消失，双侧病理征阳性，可出现去脑强直；随着脑疝的发展，意识障褥逐渐加重至深昏迷；脑疝早期出现心事减慢藏不规则，血压忽高忽低，呼吸不规则，体温高达41度或体温不升，晚期可出现呼吸、循环衰竭而呼吸、心跳停止。枕骨大孔疝主要表现为：剧烈头痛、频繁呕吐等颅内压增高的症状加重；颈项强直，强迫头位；生命体征紊乱出现较早，而意识障碍出现较晚；瞳孔可忽大忽小；早期可在无昏迷的情况下因突然呼吸停止而死亡。 病案分析 答案要点： 1诊断 左侧额颞叶肿瘤，胶质母细胞瘤可能性大；小脑幕切迹疝。 2治疗措施 迅速降低颅内压(快速静滴甘露醇、应用地塞米松等)，尽快完成术前准备，急症行开颅肿瘤切除术。 病案分析：诊断依据：胶质母细胞瘤多见于青年男性，常慢性起病，病情发展相对迅速；有明显的慢性颅内压增高的表现(头痛、呕吐、视神经乳头水肿)及神经系统定位体征(一侧肢体偏瘫、病理征阳性)；CT检查发现额颞部巨大肿瘤，符合胶质母细胞瘤的CT表现；抽风作为诱因使颅内压进一步突然升高，发生小脑幕切迹疝(表现为昏迷，血压升高达180100mmHg，心率55次分，左侧随孔直径4mm，光反射消失，右侧瞳孔25mm，光反射存在，双侧病理征阳性)。 小脑幕切迹疝病因诊断明确的治疗原则为在作出脑疝诊断的同时，快速静脉注入高渗降颅内压药物。当确诊后，应迅速完成术前准备尽快手术去除病因。颅脑损伤 一、教材内容精要 (一)头皮损伤 1头皮的皮下血肿及骨膜下血肿均较局限，而帽状腱膜下血肿的蔓延范围有时可很广。小头皮血肿多能自行吸收，大血肿常需穿刺抽除并压迫 包扎。 2头皮裂伤时因局部血管丰富，出血可相当多，处理时须着重于检查有无合并颅骨和脑损伤。 3头皮撕脱伤的伤情重时，易发生休克。需行植皮术或小血管吻合、头皮原位缝合。 (二)颅骨骨折 1颅骨骨折可单独发生，合并脑损伤几率较高。 2颅前窝骨折可出现鼻出血、“熊猫眼”征、脑脊液鼻漏；颅中窝骨折，可出现耳出血、脑脊液耳罱或鼻漏等；颅后窝骨折可出现乳突部或枕下皮下瘀血斑等。颅底骨折的治疗着重于处理脑脊液漏及脑神经损伤等合并症。有颅内压增高、脑疝可能者，应行急诊开颅去骨瓣减压术。 (三)脑损伤 1脑震荡表现为一过性脑功能障碍。 2脑挫裂伤继发性改变脑水肿和血肿形成具有更为重要的临床意义。临床表现有意识障碍、局灶症状与体征、头痛与恶心呕吐、颅内压增高与脑疝等。 3原发性脑于损伤表现为受伤当时立即昏迷，程度较深，持续时间较长。 （四)各类颅内血肿 1硬脑膜外血肿 血液积聚在颅骨与硬脑膜之间。血肿本身引起的意识障碍为脑疝所致，意识变化表现出“中间清醒期”的特点，通常在伤后数小时至12天内发生。 2急性硬脑膜下血肿常无典型的中间清醒期，表现为持续性昏迷或意识障碍程度进行性加重。慢性硬脑膜下血肿的临床表现为慢性颅内压增高症状，容易误诊。 3脑内血肿部位多数与脑挫裂伤好发部位一致，临床表现以进行性意识障碍为主，并可出现颅内压增高及脑疝症状。 (五)开放性脑损伤 可有失血性休克，易招致颅内感染。 (六)脑损伤的处理 重点是处理继发性脑损伤，着重于脑疝的预防和早期发现，特别是颅内血肿的早期发现和处理，以争取良好的疗效。 1病情观察，包括意识、瞳孔、神经系体征及生命体征。 2特殊监测，包括CT检查、颅内压监测等。 3脑水肿的治疗，包括脱水疗法、皮质激素的应用等。 4手术治疗 常用的手术方式有：开颅直肿清除术，术前已经CT检查血肿部位明确者，可直接开颅清除血肿；去骨瓣减压术；钻孔探查术；脑室引流术；钻孔引流术。 5对症治疗与并发症处理 如高热、躁动、蛛网膜下腔出血、外伤性癫痫、消化道出血、尿崩、急性神经源性肺水肿等。问答题 1试述典型硬膜外血肿的临床表现。 2试述凹陷性骨折的手术指征。病案分析 中年男性，回家时在冰上滑倒，据家人讲述，当时昏迷15分钟，然后逐渐清醒，恢复正常。伤者步行lOOm回家。1小时后家人发现他坐立不安，语无伦次，半小时后到医院。体检：病人呈昏迷状态，左膻孔5mm，右侧2mm，右侧肢体无自主运动。从以上情况分析，量可能的诊断是什么，并简要说明诊断依据、主要检查和处理。答案要点问答题1答案要点 典型的颞部硬脑膜外血肿受伤时曾有短暂意识障碍，意识好转后，因颅内出血使颅内压迅速上升，出现急性颅内压增高症状，头痛进行性加重，烦躁不安，频繁呕吐等。生命体征变化，表现为血压升高、脉搏和呼吸减慢，即“两慢一高”的库兴(cushing)综合征。此时受伤对侧出现锥体束征、轻偏瘫等局灶症状，同时又逐渐转入昏迷，意识变化表现出“中间清醒期”的特点。随血肿增大及颅内压增高，逐渐出现脑疝症状。一般表现为意识障碍加重，血肿侧瞳孔先缩小，后散大，光反应也随之减弱而消失，血肿对侧明显的锥体束征及偏瘫，继之对侧瞳孔也散大，生命功能随之衰竭，终因呼吸首先停止面死亡。2答案要点 手术适应证包括：颅内压增高，CT示中线结构移位，有脑疝可能者，应行急诊开颅去骨瓣减压术；引起神经功能障碍，如偏瘫、癫瘸等，应行骨折片复位或取除手术；在非功能部位的小面积凹陷性骨折，深度超过1cm者，为相对适应证，可考虑择期手术；位于大静脉窦处的凹陷性骨折，如未引起神经体怔或颅内压增高，即使陷入较深，也不宜手术，必须手术时，术前和术中都有需要作好处理大出血的准备；开放性骨折。 (四)病案分析 答案要点：此病人最可能出现一个急性硬脑膜外血肿，通常是由于脑膜中动脉破裂所 致。典型的体征是神志丧失、中间清醒期、再度昏迷以及对侧偏瘫。颅内压增高出现脑疝 者，血肿同侧的瞳孔可先扩大。可选用急诊头部CT扫描加以证实。保持呼吸道通柄。有手术指征者尽早手术，已有脑疝时，先予以20甘露醇250ml及速尿40ml静脉推注，立即手术。颅内和椎管内肿瘤(一)颅内肿瘤 1颅内肿瘤 儿童及少年以髓母细胞瘤、颅咽管痼及松果体肿瘤等为多，中青年人以胶质细胞瘤、脑膜瘤、垂体瘤和听神经瘤等多见，老年人以转移瘤和胶质细胞瘤多见。颅内肿瘤男性多于女性，小脑幕上下之比为2：1。 2颅内肿瘤大致可分为神经上皮组织肿瘤、脑膜的肿瘤、神经鞘细胞肿瘤、垂体前叶肿瘤、先天性肿瘤、血管性肿瘤、转移性肿瘤、邻近组织侵入性肿瘤和未分类的肿瘤九大类。不同性质的颅内肿瘤有其好发部位。 3颅内肿瘤的临床表现主要包括颅内压增高和局灶性症状、体征两大类。局灶性症状、体征又分为刺激性症状(如癫痫、头痛和肌抽搐)和麻痹性(如偏瘫、失语、感觉障碍)症状两类。 4小脑半球肿瘤的临床表现主要包括精神症状、期痛发作、感觉障碍、运动障碍、失语和视野损害等。 5鞍区肿瘤的主要临床表现包括视力、视野改变、原发性视神经萎缩及内分泌功能紊乱。 6松果体区肿瘤的主要临床表现包括颅内压增高、眼球上视困难和性早熟等。 7颅后窝肿瘤的主要临床表现 小脑半球肿瘤主要表现为患侧肢体共济失调、肌张力降低、眼球震颤。小脑蚓部肿瘤主要表现为步态不稳、躯体共济失调和颅内压增高等。桥脑小脑角肿瘤有眩晕、患侧耳鸣及进行性听力下降、患侧部分脑神经麻痹症状等。 8各种不同类型的颅内肿瘤的特点 (1)神经胶质瘤：占全部颅内肿瘤的40-50。星形细胞瘤是最常见的胶质瘤，实质性肿瘤多见于成人大脑半球，术后易复发；囊性肿瘤多见于儿童小脑半球，完全切除可望治愈。少突胶质细胞瘤以癫痫和瘤内钙化为特点；室管膜瘤好发于儿童及青少年，术后仍会复发，需放疗及化疗。髓母细胞瘤是好发于儿童的高度恶性肿瘤，对放疗敏感。多形性胶质母细胞瘤是恶性程度最高的肿瘤，以颅内压增高和神经功能障碍为主要表现，预后不良。 (2)脑膜瘤：以大脑半球矢状窦旁最多见，包膜完整，手术全切后可以治愈，恶性脑膜瘤占5左右，术后易复发，预后差。 (3)垂体腺瘤：按内分泌学分为催乳素腺瘤、生长激素腺瘤、促肾上腺皋质激素瘤及 混合性腺瘤；按大小分为微腺瘤、大腺瘤和巨腺瘤。其内分泌异常可导致不同的临床表现。手术为首选的治疗方法。 (4)听神经瘤：位于桥小脑角内，主要表现为患侧神经性耳鸣、耳聋、脑神经麻痹症 状、共济失调等小脑体征等，晚期可出现颅内压增高症状。影像学有助于诊断。以手术切 除为主要方法。 (5)颅咽管瘤：多见于儿童，多数为囊性，儿童以视力视野障碍、尿崩、肥胖、发育迟缓为主要表现，成人尚可有性功能障碍。 (6)血管网状细胞瘤：是颅内真性血管性肿瘤，多发生于小脑半球，以颅内压增高和 小脑症状为主要表现，有家族遗传倾向，预后良好。 (二)椎管内肿瘤 1有关神经征 Brown-Sequardbs syndrome：即脊髓半切综合征，表现为病变节段以下，同侧上运动神经元性瘫痪及触觉深感觉的减退，对侧病变平面2-3个节段以下的痛 温觉丧失；Beever征：即胸节段病变者出现脐孔上移征；Froin征：当脑脊液蛋白含量在500mg以上时，可在体外自凝，这一现象称为Froin征；马尾综合征：表现为腰骶部疼痛或坐骨神经痛，膝、躁反射消失，鞍区感觉减退，肛门反射消失，早期为单侧性，随后变为双侧。 2椎管内肿瘤的临床表现为刺激期、受压期、瘫痪期o 3椎管内肿瘤的定位诊断 椎管内肿瘤按其病变部位可分为颈髓肿瘤、胸髓肿瘤、 髓肿瘤、圆锥肿瘤和马尾肿瘤。由于脊髓的受累水平不同，在临床上也相应地有不同的表 现。 问答题 1简述鞍区肿瘤的主要临床表现。 2简述听神经瘤的临床特点。 3简述椎管内肿瘤的临床表现。 4.简述椎管内肿瘤的定位诊断。 病案分析 1病人女性，28岁，婚后3年不孕，闭经、溢乳6个月就诊。检查：外观容貌正常，有溢乳，眼底正常，视力视野正常。血催乳素250ngml，MRI检查发现鞍内4mmx4mm大 小的低信号区，距离视神经5mm。试述诊断与治疗措施。 2病人男性，47岁，因进行性胸背部疼痛5个月就诊。近5个月病人出现无明显原 因的胸背部疼痛，井进行性加重，用力或夜间平卧时疼痛加重。检查：痛觉平面平乳头水平，右侧膝反射减弱，右下肢肌力级，余无明显异常。腰椎MRI显示胸椎6水平有一髓外边界清楚的椭圆形占位性病变，大小25cmxl5cm，均匀明显强化。试述诊断与治疗。答案要点问答题 1答案要点 鞍区肿瘤的主要临床表现包括：视力、视野改变：出现视力减退和视野缺损；跟底检查可显示原发性视神经萎缩；内分泌功能紊乱：泌乳素分泌过多，女性以停经、泌乳和不育为主要表现；男性出现性功能殖退；生长激素分泌过多，成人表震为肢端肥大症和儿童表现为巨人症；促肾上腺皮质激素分泌过多可导致cushing综合征。 2答案要点 听神经瘤位于桥脑小脑角内，主要表现为患侧神经性耳鸣、耳聋、第V、脑脑神经麻痹症状、眼球震颤、共济失调等小脑体征等，晚期可出现、X、脑神经麻痹及颅内压增高症状；影像学提示内听道口扩大及桥小脑角处肿瘤团块；以手术切除为主要方法，术中注意保护面神经，全切后可治愈；直径3cm者可行伽玛刀治疗o 3答案要点 椎臂内肿瘤的临床表现为：刺激期：最常见的症状是神经根痛，夜间痛或平卧是椎管内肿瘤特征性表现之一；受压期：表现为脊髓半切综合征；瘫痪期：出现肿瘤平面以下感觉丧失、肢体完全瘫痪、自主神经功能障碍。 4答案要点 (1)颈髓肿瘤：表现为颈枕部放射性疼痛，强迫头位，颈项强直，四肢痉挛性瘫痪，颈14以