胃癌课件大班2014.4

胃癌 常志伟郑州大学第一附属医院肿瘤科2014 4 4 gastriccarcinoma 内容 病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准治疗 胃癌是最常见的恶性肿瘤之一胃癌发病率和死亡率在世界范围内居第三位 胃癌的发病率和死亡率在不同国家 地区相差很大 东亚 韩国 日本 中国 东欧 南美为高发地域 北美 大洋洲 北欧 南亚发病率较低 流行病学 全球 流行病学 全球 全球每年 934000新患者 700000死亡 恶性肿瘤第4位 20 100000 10 100000 10 20 100000 胃癌发病率 41 中国 11 日本 胃癌是中国的第三大常见肿瘤 在男性中排在肺癌和肝癌之后 女性排在肺癌和乳腺癌之后我国各省 市 自治区胃癌的发病率和死亡率分布也不平衡 发病最高河北涉县200 10万 最低云南个旧市8 10万特点 三高 发病率高30 70 10万 复发转移率高 50 死亡率高 30 10万 三低 早诊率低 10 根治切除率低 50 5年生存率低 50 流行病学 中国 我国女性癌症死亡率第2位 死亡标率 10万 死亡标率 10万 肺癌胃癌肝癌食管癌结直肠癌乳腺癌子宫癌白血病脑瘤宫颈癌 肺癌肝癌胃癌食管癌结直肠癌白血病脑瘤胰腺癌膀胱癌鼻咽癌 我国男性癌症死亡率第3位 GLOBOCAN2002 流行病学 中国 环境因素VS遗传因素内在因素 遗传易感性 血型 A 外在因素 生活饮食习惯 熏制食品 亚硝酸盐 环境 土壤 水源疾病因素 慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生与不典型增生 胃息肉 残胃 胃溃疡 幽门螺杆菌 HP 感染等 病因和发病机制 遗传因素胃癌有明显的家族聚集现象 浸润性胃癌有更高的家族发病倾向 病因和发病机制 环境和饮食因素第一代到美国的日本移民胃癌发病率下降约25 第二代下降约50 至第三代发生胃癌的危险性与当地美国居民相当 故环境因素在胃癌发生中起重要作用 其中饮食因素最主要 病因和发病机制 腌熏食物 蔬菜水果 泡菜 烟酒 幽门螺杆菌感染 病因和发病机制 幽门螺杆菌感染 HP与胃癌有共同的流行病学特点 胃癌高发区HP感染率高 动物实验示HP可诱发胃癌可能机制 1 HP导致的慢性炎症 内源性致突变原胃黏膜萎缩 肠化 不典型增生 癌变2 HP还原亚硝酸盐 N亚硝基化合物是公认致癌物3 HP代谢产物促进上皮细胞变异WHO已将HP列为胃癌的I类致癌原 病因和发病机制 胃癌发生发展的病理变化过程 癌前病变 是一个病理学概念 是指胃粘膜上皮的病理改变并在此病变基础上发生癌变 肠型化生 分小肠型和大肠型异型增生 胃黏膜腺管结构及上皮细胞失去正常的状态出现异型性改变 组织学上介于良恶性之间 病理 1 慢性萎缩性胃炎 腺体萎缩消失 肠上皮化生 异型增生 CSG CAG 肠上皮化生 异型增生 癌变 癌变率 1 2 7 1 2 胃息肉 炎性息肉 多2cm的广基息肉 癌变率 10 50 3 残胃 毕 式胃大部切除术后10 15年发生 残胃癌发生率约0 6 2 5 4 胃溃疡 发生率约0 5 2 癌前状态 临床概念 是指一些发生胃癌可能性较大的疾病 病理 病理 好发部位 胃窦 58 贲门 20 胃体 15 全胃或大部分胃 7 病理 早期胃癌局限于粘膜或粘膜下层的胃癌 不论其有无淋巴结转移根据形态分为隆起型 表浅型 凹陷型早期胃癌经手术切除治疗 预后颇为良好 小黏膜癌 浅表癌术后10年存活率可达90 早期胃癌 7 5 检出率 中国10 日本60 病理 进展期胃癌病理学概念 癌组织浸润到粘膜下层以下者均属进展期胃癌 一般称浸润肌层为中期 超出肌层者为晚期胃癌临床概念 TNM T4或N3或M1中的任一项非根治性手术 姑息切除 改道手术 探查术 根治术后复发转移不能手术 进展期胃癌Bormann分型 病理 局部溃疡型 结节或息肉型 浸润溃疡型 弥漫浸润型 临床II和III型最常见 胃癌的组织类型 WHO按分化程度 分化良好 分化中等 分化差按腺体的形成及粘液分泌又可分为 乳头状腺癌 管状腺癌 分化良好粘液腺癌 又称印戒细胞癌髓样癌 分化较差弥散型癌 分化极差 病理 胃癌的组织类型 Lauren分型1965年Lauren根据组织结构和生物学行为 分为肠型和弥漫型 肠型胃癌起源于肠化生黏膜 一般具有明显的腺管结构 常伴有萎缩性胃炎和肠化生 多见于老年男性 病程较长 发病率较高 预后较好 弥漫型胃癌起源于胃固有黏膜 癌细胞分化较差 呈弥漫性生长 一般不形成腺管 许多低分化腺癌和印戒细胞癌属于此型 多见于年轻女性 易出现淋巴结转移和远处转移 预后较差 Lauren分型不仅反映肿瘤的生物学行为 而且体现其病因 发病机理和流行特征 该分型的另一优点是可以利用胃镜下活检组织进行胃癌分型 指导手术治疗 Lauren分型简明有效 常被西方国家采用 但有10 20 的病例兼有肠型和弥漫型的特征 难以归入其中任何一种 从而称为混合型 病理 直接蔓延 直接侵入邻近器官 淋巴转移 最常见 Virchow淋巴结 血行播散 以累及肝脏多见 腹腔内种植 癌细胞脱落入腹腔种植于肠壁和盆腔 如种植于卵巢称Krukenberg瘤 侵袭与转移 病理 临床表现 早期胃癌 多无症状 70 非特异性消化不良症状进展期胃癌 上腹痛 伴纳差 腹胀 上腹部不适 体重下降并发症或转移症状 咽下困难 幽门梗阻 上消化道出血 转移受累器官症状 肝 肺 体征 上腹部包块 上腹压痛 淋巴结肿大 腹水 实验室和其他检查 实验室检查 Hb下降 粪OB持续阳性 胃液分析示胃酸 肿瘤标志物CEA X线检查 局部胃壁僵硬 皱襞中断 蠕动波消失 凸入胃腔内的充盈缺损 恶性溃疡直径多大于2 5cm 边缘不整齐 可示半月征 环堤征B超或CT检查胃镜 超声 检查 胃镜结合黏膜活检是诊断胃癌最可靠的手段 确诊率达95 99 以上 内窥镜 胃镜 实验室和其他检查 实验室和其他检查 胃镜图片 超声内镜图像 实验室和其他检查 胃癌X线钡餐影像 胃癌CT检查影像 胃癌的诊断主要依据胃镜检查加活检以及X线钡餐对下列情况应及早和定期胃镜检查 1 男性40岁以上 近期出现消化不良症状 呕吐或黑粪者2 良性溃疡但胃酸缺乏者3 慢性萎缩性胃炎伴肠化生或异型增生者4 胃溃疡经正规治疗2月无效5 大于2cm的胃息肉6 胃大部切除术后10年以上者 诊断标准 胃癌的治疗 胃癌治疗效果取决于是否能早期和正确诊断并选择合适的治疗方式 一 手术治疗二 化学治疗 分子靶向 三 放射治疗四 生物免疫治疗五 中医中药治疗 胃癌治疗现状 局部进展与转移期胃癌 AGC 占60 80 是当今治疗难题 胃癌临床分期现状 TNM分期占总体 五年生存率 I18 56 71 II15 37 III27 11 18 IV39 5 AGC 66 16 23 患者 胃镜病理 手术 目前部分胃癌治疗模式 太晚啦 切不下来 化疗吧 快 拉上手术台切除 手术治疗 根治性手术是目前唯一可以治愈胃癌的手段 胃癌诊断一旦确立 力争尽早行根治性手术 根治性手术 胃大面积切除 淋巴结清扫D2姑息性手术 姑息性切除术短路手术 手术治疗 手术切除根治胃癌实际仅限于病变较早的 期胃癌 术后5年生存率可达85 95 但这部分患者在我国胃癌患者中仅占10 11 5 而进展期胃癌术后的5年生存率一般仅为30 50 多不超过60 胃癌外科已经初步达成了共识 即单纯外科手术无法达到生物学意义上的根治 即便扩大切除和淋巴结清扫范围 仍然如此 手术治疗 化疗 化学治疗 抗癌药物常用以补充手术疗法 在术前 术中和术后使用 以抑制癌细胞的扩散和杀伤残存癌细胞 以提高手术疗效 对不能施行手术者 化疗起姑息治疗的作用 可减轻症状和延长寿命 分子靶向治疗是在细胞分子水平上 针对已经明确的位点 来设计相应的治疗药物 药物进入体内会特异地选择特异位点发挥作用 使肿瘤细胞特异性死亡 较少波及正常组织细胞 特点 选择性强 具有一定疗效 低毒多用于进展期肿瘤 化学治疗 辅助化疗 术后 目的是在外科手术的基础上杀灭亚临床癌灶或脱落癌细胞 以达到临床治愈新辅助化疗 术前 缩小病灶 降低分期 达到手术根治 减少术中转移几率 体内药敏试验姑息性化疗 晚期患者 控制肿瘤生长 缓解症状 提高生活质量 延长生存期 MAGIC试验 随机分组 ECFx3cycles 3 6周 切除 ECFx3cycles 6 12周 CSC组 S组 随访 6周内 切除 Cunninghametal NEJM2006 总生存率 CSC S 250 168 111 79 52 38 27 253 155 80 50 31 18 9 0 0 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 1 0 0 12 24 36 48 60 72 149 250 170 253 Events Total CSC S Logrankp值 0 009风险比 0 75 95 CI0 60 0 93 有风险的患者 随机分组后的时间 月 生存率 Cunninghametal NEJM2006 5年生存率 38 vs 23 术后辅助化疗 S1单药 ACTS GC SakuramotoS etal EnglJMed 2007 357 1810 20 术后辅助放化疗INT 0116study D0 D1 90 D2 10 大部分位于胃远端20 于贲门69 为T3 4期85 有LN转移 随机 275例观察 MacdonaldJSetal ASCOGICancersSymposium2004 Abstract6 INT 0116与ACTS GC对比 胃癌术后辅助化疗 有淋巴结转移者或T3 4者根治术后应作辅助化疗T1 2N0M0一般情况下不行术后辅助化疗T2N0MO患者具有高危因素行术后辅助化疗 分化程度差 淋巴管 血管 神经受侵 欧美化疗时间 6月 日本化疗时间 1年 进展期胃癌的总生存数据比较 Months BSC1 FAMTX2 CF3 IF4 EOF5 DCF3 ECF5 XP6 ECX5 EOX5 1Muradetal Cancer1993 2Vanhoeferetal JClinOncol2000 3VanCutsemetal JClinOncol2006 4Danketal AnnOncol2008 5Cunninghametal NEnglJMed2008 6Kangetal AnnOncol2009 7VanCutsemetal ASCO2009 X FP T7 0246810121416 3 6 7 8 6 9 9 9 9 3 9 2 10 5 9 9 11 2 13 8 主要研究终点 总生存期 OS 次级研究终点 PFS TTP ORR safetyetc HER2阳性晚期胃癌 n 584 F C组 5 FU 希罗达 顺铂q3wx6周期 n 290 F C H组 5 FU 希罗达 顺铂q3wx6周期 trastuzumabq3w直到进展 n 294 R 3807患者参与筛选810位患者HER2阳性 22 1 VanCutsemetal JClinOncol27 18s 2009 suppl abstrLBA4509 StratificationfactorsadvancedvsmetastaticGCvsGEJmeasurablevsnon measurableECOGPS0 1vs2capecitabinevs5 FU 曲妥珠单抗治疗进展期胃癌全球III期注册临床研究设计 ToGA 0 2 0 4 0 6 0 8 1 0 0 4 8 12 16 24 Months 32 20 28 36 XP FP Herceptin n 294 XP FP n 290 11 1 13 8 Survivalprobability 0 0 HR 0 74 95 CI 0 60 0 91 p 0 0046 XP FP 赫赛汀显著延长生存 VanCutsemetal ASCO2009 ITTpopulation 0 0 0 2 0 4 0 6 0 8 1 0 0 0 4 8 12 16 24 Months 32 20 28 36 Survivalprobability 11 8 16 0 XP FP Herceptin n 228 XP FP n 218 HR 0 65 95 CI 0 51 0 83 IHC2 FISH orIHC3 的中位生存期 Secondaryendpoint PFS 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 Event 294290 258238 201182 14199 9562 6033 4117 287 215 133 93 82 62 61 61 40 20 00 5 5 6 7 No atrisk 0 0 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 1 0 Time月 FC T FC Events226235 HR0 71 95 CI0 59 0 85 pvalue0 0002 MedianPFS6 75 5 Secondaryendpoint tumorresponserate 2 4 5 4 32 1 41 8 34 5 47 3 Intenttotreat ORR CR PRCR completeresponse PR p