维生素D缺乏性佝偻病(小讲课)

维生素D缺乏性佝偻病 RicketsofVitaminDdeficiency 概念 本病是由于维生素D不足所致的一种慢性营养缺乏症 它以钙磷代谢失常和骨样组织钙化不良为特征 严重者发生骨骼畸形 主要见于 岁以下的婴幼儿 7 脱氢胆固醇 人 动物皮肤 麦角固醇 植物 胆骨化醇 内源性维生素D3 麦角骨化醇 外源性维生素D3 活性不强 25 羟胆骨化醇 25 OH D3 活性很强 1 25 二羟胆骨化醇 1 25 OH 2D3 靶器官 肠 骨 肾 紫外线 25 羟化酶 1 羟化酶 肝 肾 维生素D来源及转化 1 球蛋白 VitD结合蛋白 维生素D的生理作用 维生素D的生理作用 促进小肠粘膜对钙 磷的吸收促进肾小管对钙 磷重吸收促进旧骨脱钙 增加细胞外也钙磷的浓度 新骨形成 甲状旁腺的生理作用 甲状旁腺的生理作用 促进小肠粘膜对钙 磷的吸收促进肾小管对钙重吸收 抑制近曲小管对磷的重吸收促进旧骨脱钙 但不能促进新骨形成 低血钙 甲状旁腺素 高血钙1 25 OH 2D3 病因 日光照射不足 病因 维生素D摄入不足 VitD 40IU L 4 100 VitD3 40IU L 病因 维生素D需要量增加 出生 50cm 5月龄 65cm 1岁 2岁 75cm 85cm 病因 食物中钙磷比例不当 钙磷比例钙吸收率母乳2 1高牛乳1 2 1低 病因 疾病影响 影响维生素D吸收 维生素D羟化障碍 干扰维生素D的代谢 胃肠疾病 肝肾疾病 部分药物 病因 佝偻病的发病机制 维生素D缺乏 病理 骨的正常生长包括软骨内成骨和膜内成骨佝偻病 骨样组织堆积 骨皮质由不坚硬的骨样组织所代替 临床表现 初期多见于3 6个月以内的婴儿表现 主要是非特异性神经精神症状 如多汗 易激惹 夜啼 睡眠不安 常伴枕秃 无骨骼病变 X线 正常或临时钙化带稍模糊 生化 血Ca正常或稍低 P降低 AKP正常或稍高 维生素D3下降 PTH升高 临床表现 激期 主要为骨骼改变和运动机能发育迟缓 临床表现 骨骼改变头部 颅骨软化 方颅 前囟大 闭合延迟 出牙晚胸部 肋骨串珠 鸡胸 漏斗胸 郝氏沟四肢 脚手镯 O形腿 X形腿肌肉改变及其他 全身肌肉松弛 蛙腹 重症脑发育受累 临床表现 X线 出现典型改变长骨钙化带消失 干骺端呈毛刷样 杯口样改变 骨骺软骨盘增宽 骨质稀疏 骨皮质变薄 可有骨干弯曲畸形或青枝骨折 生化 除血清钙稍低外 其他改变更显著 方颅 漏斗胸 鸡胸 佝偻病手镯 佝偻病脚镯 O型腿 X型腿 圆背 X线长骨片骨骺端钙化带消失 呈杯口状 毛刷样改变 骨骺软骨带增宽 临床表现 恢复期 症状和体征逐渐减轻 消失Ca P渐恢复正常 AKP 月后恢复正常X线 周后出现不规则的钙化线 钙化带致密增厚 骨密度渐正常 临床表现 后遗症期 2岁多见 无临床症状血生化正常X线无活动性改变可残留不同程度的骨骼畸形 诊断 主要根据病史 佝偻病的临床表现 血生化检测 骨骼X线改变做出诊断 注意 由于早期症状无特异性 须结合发病年龄 季节 病史做出综合判断 早期诊断 血钙 磷 较为传统早期血钙 磷水平变化不大对佝偻病早期诊断价值不大 早期诊断 碱性磷酸酶 ALP ALP由成骨细胞分泌 是反映骨钙代谢障碍的重要生化指标佝偻病早期 软骨钙化障碍 成骨细胞代偿性增生 功能活跃 合成ALP增多但是ALP除来源于骨骼外 还可来自肝 胆 肠 肾和肺等多种组织器官 其活性受多种因素影响 因此特异性不强 早期诊断 骨碱性磷酸酶 BALP BALP由成骨细胞合成 直接反映成骨细胞的活性 是反映骨生长障碍最特异 最敏感的指标佝偻病早期 软骨钙化障碍 成骨细胞代偿性增生 功能活跃 合成BALP增多 且随着病情进展不断上升 升高程度与佝偻病活动程度密切相关BALP检测灵敏性 特异性高 采血微量 简捷 方便 早期诊断 血清25 OH D3 25 OH D3是维生素D在体内血循环中的主要形式 是其代谢的中间产物 在血液中浓度最高 最稳定 半衰期最长 又是合成1 25 OH 2D3的前体 因此可以反映体内内源性和外源性维生素D的营养状况25 OH D3在佝偻病早期明显降低 经维生素D治疗后 可恢复到正常水平可作为确诊维生素D缺乏性佝偻病及预后观察的较好指标 早期诊断 尿脱氧吡啶啉 肌酐检测 脱氧吡啶啉是骨胶原的分解产物 仅存在于骨的 型胶原中 在骨吸收过程中 尿脱氧吡啶啉释放到血液中 直接以原形排泄到尿中 尿脱氧吡啶啉90 以上来自骨骼 不受食物成分的影响 其排泄受破骨细胞活力影响 为骨吸收的特异性指标 为去除尿浓缩稀释对尿脱氧吡啶啉的影响 通常用尿脱氧吡啶啉 肌酐表示佝偻病早期有骨吸收增加 可引起尿脱氧吡啶啉升高 检测方法简便 无创伤 患儿易于接受 可以应用于佝偻病的普查 早期诊断 尿羟脯氨酸 肌酐检测 羟脯氨酸是人体胶原蛋白的主要成分 是反映胶原代谢的骨生化指标佝偻病患儿骨溶解加强 胶原降解 可释放羟脯氨酸 从而使血 尿中的羟脯氨酸排出增多但尿中羟脯氨酸有50 来自骨 亦有皮肤 补体等来源 故尿羟脯氨酸基本能反映骨吸收和骨转换的程度 但不特异尿羟脯氨酸 肌酐与血清25 OH D3呈负相关 与ALP呈正相关 其灵敏度低于25 OH D3 但高于ALP及腕部X线检测取样方法简便安全 无创伤 患儿易于接受 可以应用于佝偻病的筛查 早期诊断 骨矿含量及骨密度 骨密度为单位面积的骨矿物含量 主要反映人体长期的钙营养状况 骨代谢的过程往往能反映破骨细胞与成骨细胞的活动及骨基质 骨矿物含量的变化 因此骨质的测量直接反映钙的营养状况佝偻病早期 由于体内钙 磷代谢紊乱 骨矿物盐含量开始下降 单骨矿含量下降超过5 时 采用单光子吸收法对婴儿左侧桡骨中远1 3端骨矿含量 骨密度进行检测 即可检测出 该方法简便 无损伤 易被患儿及家属接受 可作为早期诊断的方法之一 早期诊断 X线 佝偻病患儿X线可见尺骨远端干骺端边角突出 杯口变形 先期钙化带下骨小梁结构模糊 呈毛刷征 骨皮质疏松 皮质表面模糊 其中以尺骨远端干骺端边角突出最重要X线检查是诊断佝偻病的重要手段 但佝偻病早期常常无X线改变 只有当骨矿含量下降达30 50 时 才出现改变 此时患儿多属于佝偻病的激期或后期 因此对佝偻病的早期诊断意义不大X线检测对身体有一定的辐射作用 使许多家长有所顾忌 早期诊断 超声检查 佝偻病早期主要是干骺端软骨发育异常 骺软骨主要成分是透明软骨 基质中75 是水分 声阻抗小 透声好 使软骨呈现低回声 高频超声可清晰显示尺桡骨近端及肋骨干骺端各部位的异常改变 并与X线平片征象对应 且更有优势 能更早发现形态学改变 能发现宽度 0 5mm的钙化不全 骨膜与软骨膜连接处断裂 骨皮质翘起等征象但目前临床应用暂不多 早期诊断 小结 国内外佝偻病主要诊断方法较多 但各有其优缺点 应进行综合分析并非一个佝偻病的诊断均要用到以上方法临床中 应根据经济 实用 可推广 简单 准确等原则选择适当的诊断方法 鉴别诊断 肾性佝偻病由于先天或后天性肾疾患引起肾功能不全 出现继发性1 羟化酶缺乏 导致1 25 OH D生成减少而发病 由于血磷高 血钙低 继发甲状旁腺功能亢进 可出现佝偻病 骨软化症 纤维性骨炎及肾软组织钙化 多伴有酸中毒 骨X射线检查可见骨普遍脱钙 骨骺端呈典型的佝偻病改变 血钙虽低 但很少见手足搐搦症 因酸中毒及低蛋白血症使离子钙维持一定水平 一般剂量的维生素D治疗无效 鉴别诊断 维生素D依赖性佝偻病常染色体隐性遗传病 多有家族史 为肾小管1 羟化酶缺陷 发病多在1岁以内 可有肌乏力 抽搐 发病缓者可在成人期出现 除佝偻病改变外 血清25 OH D正常 甲状旁腺素 PTH 增高 尿磷增高 有氨基酸尿 用大剂量维生素D治疗反应好 用药后佝偻病可修复 但要终身用药 鉴别诊断 肝性佝偻病慢性肝病时胆汁分泌减少 肝功能差 维生素D在肝脏不能转化为25 OH D 因此1 25 OH D生成减少 引起佝偻病除佝偻病体征外 有肝病史及症状用一般治疗量的维生素D无效 鉴别诊断 抗癫痫药物性佝偻病长期服用抗癫痫药如苯妥英钠可激活肝脏一些酶 加速25 OH D分解 使1 25 OH D生成不足为非1 25 OH D缺乏性佝偻病 与维生素D代谢无关 鉴别诊断 低磷抗维生素D性佝偻病又称家族性低血磷性佝偻病 与维生素D代谢无关 是X染色体显性遗传病多认为本病是由肠及肾小管上皮细胞对磷吸收转运原发性缺隐所致多在1 2岁发病主要特点为重症佝偻病 骨痛 生长缓慢 低血磷 高尿磷用一般剂量维生素D治疗无效 鉴别诊断 肾小管酸中毒性佝偻病分为近端型与远端型 近端肾小管HCO3 重吸收障碍 远端肾小管排泌氢离子障碍 以致产生高氯性酸中毒并影响到肾小管中钙 钾 磷的吸收 有家族史 表现多饮 多尿 酸中毒 生长迟缓 呼吸急促 骨软化 易感染 佝偻病体征 低血钾表现及高尿钙 病久可有肾钙化结石及反复泌尿系感染 小剂量维生素D和枸橼酸盐合剂治疗有效 鉴别诊断 范可尼氏综合征为常染色体隐性遗传病 先天多发性肾小管缺隐 近端肾小管对钙 磷 碳酸氢根 钾 钠 糖 氨基酸重吸收障碍 此病可继发于胱氨酸病及重金属中毒 也可发生肾小管酸中毒 患儿多于4 6月发病 生长发育明显障碍 伴严重佝偻病 全身乏力 肝脾肿大 营养不良 多尿呕吐 脱水酸中毒 晚期肾功能衰竭 化验可见氨基酸尿 肾性糖尿 低血磷 高尿磷 二氧化碳结合力低 尿蛋白阳性 可用大剂量维生素D治疗 加用柠檬酸钾 枸橼酸钾 柠檬酸钠合剂以纠正酸中毒 继发性范可尼氏综合征则治疗原发病 鉴别诊断 胱氨酸性佝偻病又称胱氨酸累积症 临床表现及生化检查似范可尼氏综合征 角膜 肝 肾 脾 淋巴结和骨髓内有胱氨酸沉着 鉴别诊断 脑眼肾综合征 智力与发育障碍 白内障 代谢性酸中毒 蛋白尿 有肌酸尿 氨基酸尿 腱反射消失或减弱 肌力减退 尖叫及佝偻病表现 预防 措施 孕妇应多晒太阳 饮食应含有丰富的维生素D 钙磷和蛋白质等营养物质 妊娠后期适量补充维生素D800IU 日新生儿提倡母乳喂养 早产儿 低出生体重儿 双胎儿生后2周开始补充维生素D800IU d 3个月后改预防剂量足月儿生后2周开始补充维生素D400IU d 直至2岁生后2 3周可让婴儿坚持户外活动 夏季阳光充足 户外活动多 可暂停服用或减量一般可不加服钙剂 治疗 目的 控制活动期 防止骨骼畸形原则 以口服为主 治疗 方法口服法 维生素D50 100 g 日 2000 4000IU 或1 25 OH 2D30 5ug 2 0ug 1个月后改为预防量 400IU 治疗期间适当补充适量的钙 以利于骨的钙化 但不宜过多以免影响铁 锌等矿物质的吸收肌注法 当重症佝偻病有并发症或无法口服者可大剂量肌注维生素D20万 30万IU一次 3个月后口服预防量 注射前需服用钙剂3天 注射后仍服用钙剂30天 治疗 常见制剂简介 维生素AD滴剂 维生素A能促进骨骼和牙齿的生长发育 与维生素D有协同防治佝偻病的作用 规格 维生素A与维生素D的比例是3 1 通常每克含维生素A9000IU 含维生素D3000IU用法 每次1 6克 大约5滴 1次 天用于预防用药 治疗 常见制剂简介 维生素AD 胶囊型 规格 维生素A与维生素D的比例是3 1 不同厂家每粒的含量稍有不同 每粒胶囊含维生素A1500IU 1800IU 2100IU 含维生素D500IU 600IU 700IU 用法 每次1粒 1次 天可作为预防或治疗用药 治疗 常见制剂简介 阿法迪三 阿法骨化醇 是一种人工合成的活性维生素D3的前体 在肝内25羟化酶的作用下生成1 25 二羟骨化醇而发挥药理作用规格 0 25ug 粒用法 每次一粒 1次 天用于治疗用药 服用一个月后需遵医嘱用量 还可用于维生素D依赖性佝偻病 治疗 常见制剂简介 维生素D针剂 规格 30万IU用法 20万 30万IU 1次肌注 每月复查1次 必要时可隔月肌注1次 共1 3次 注射前服用钙剂3天 注射后仍服钙剂共30天用于治疗用药 治疗 钙剂简介 补钙的原则 按元素钙计算补钙参考量0 3岁为100 200mg d 3岁以上为200 300mg d 青春期可加倍按结合钙或化合钙 即钙盐 计算的补钙参考剂量0 3岁为1 2g d 3岁以上为2 3g d 青春期可加倍 治疗 钙剂简介 碳酸钙含量较高 吸收率较好且包含维生素D的钙剂 碳酸钙含量 维生素D含量 迪巧维D钙咀嚼片 300mg 100IU 凯斯立D咀嚼片 3500mg 200IU 钙尔奇D300咀嚼片 300mg 60IU 钙尔奇D600片 600mg 125IU 劲得钙咀嚼片 300mg 60IU 以上被推荐为儿童补钙首选 注意事项 概念的辨析 维生素D缺乏与佝偻病是两个不同的概念一是维生素D缺乏先于佝偻病的发生 佝偻病是维生素D缺乏的最终阶段二是研究表明维生素D不仅仅影响钙磷代谢 而且具有广泛的生理和病理作用 是维持人体健康 细胞生长和发育必不可少的物质 如影响免疫 神经 生殖 内分泌 上皮及毛发生长等 预防维生素D缺乏不仅仅能预防佝偻病 而且能预防与维生素D缺乏相关的疾病 有重要的临床意义 注意事项 避免误区 佝偻病不是缺钙 而是缺乏维生素D维生素D每日400IU能有效预防佝偻病的发生 而 400IU d预防效果并不能相应增加大剂量维生素D与治疗效果无正比例关系 不缩短疗程 与临床分期无关 且大剂量维生素D治疗缺乏可靠的指标来评价血中维生素D代谢产物的浓度 维生素D的毒性 高血钙症的发生以及远期后果 注意事项 维生素A中毒 维生素A过量会降低细胞膜和溶酶体膜的稳定性 导致细胞膜受损 引起皮肤 骨骼 脑 肝等多脏器组织病变 脑受损可致颅压增高 骨组织变性引起骨质吸收 变形 骨膜下新骨形成 血钙 尿钙上升 肝组织受损引起肝脏肿大 肝功能改变 注意事项 维生素A中毒 急性维生素A过多症 儿童一次剂量超过30万IU即可能发生临床表现在摄入后6 8小时 至多在1 2天内出现主要有嗜睡或过度兴奋 头痛 呕吐等颅高压症状脑脊液检查压力增高 细胞数正常 蛋白质偏低 糖正常血浆维生素A水平剧增 可达500ug L以上 正常成人100 300ug L 注意事项 维生素A中毒 慢性维生素A过多症 多因不遵医嘱长期摄入过量维生素A制剂引起婴幼儿每天摄入5万 10万IU 超过6个月即可引起慢性中毒 也有报道每天仅服2 5万IU 一个月即出现中毒症状首先出现的常常是胃纳减退 体重下降 偶尔有皮肤干燥 脱屑 皲裂 毛发干枯 脱发 齿龈红肿 唇干裂和鼻出血等皮肤粘膜损伤现象 长骨肌肉连接处疼痛伴肿胀脑脊液检查可有压力增高肝功能检查可出现转氨酶升高 严重者可出现肝硬化表现血钙和尿钙可升高 注意事项 维生素A中毒 维生素A过多症一旦确诊 应立即停止服用维生素A制剂和含维生素A的食物急性维生素A过多症的症状一般在1 2周内消失 骨骼改变也逐渐恢复 但较缓慢 约需2 3个