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疑难病例讨论 高元勋郑州大学第二附属医院 什么是疑难病 请看下面的病例 病历摘要 病史患者 女 76岁 以 发热 胸闷2周 为主诉于2012年3月25日入院 2周前 3月11号 不明原因发冷 发热 体温最高达39 伴乏力 纳差 其他无伴随症状 在社区医院点滴4天 用药不详 无好转 10天前 3月15号 转当地中医院 胸片及胸部CT 3月16日 诊断为 左侧肺炎 应用头孢孟多及左氧氟沙星治疗 仍发热 胸闷加重 坐轻卧重 伴咳嗽 咳少量脓痰 6天前 3月20号 胸片较前加重 经当地市一院治疗后 复查CT 3月24号 左肺炎实变及部分肺不张 给予他唑仙 莫西沙星治疗 症状继续加重 体温最高达39 5 遂转入我院 3周前于结肠镜下行结肠息肉摘除术 体格检查 T36 9 P74次 分R21次 分BP122 72mmHg高枕卧位 无紫绀 头颈部无异常 左肺语颤增强 叩诊呈浊音 可闻及湿性啰音及痰鸣音 心 腹软 肝脾 四肢轻度指压性水肿 诊断 1 重症肺炎2 结肠息肉摘除术后 实验室检查 血沉 生化 肝功 蛋白 50 55g L白蛋白 26 6 30 7g L其他无异常 CRP 0 30 13 84 dL 3 27日 6 89 dL 3 30日 6 26 dL 4 4日 15 85 dL 4 10日 PCT 0 046 0 16 3 27日 G试验 10 20 43 26 3 27日 其他 粪尿常规 心电图 彩超等均无特异性改变 病原学检查3 28日 痰涂片 抗酸 G 球菌呈链状排列 发现霉菌孢子 3 27 3 28日 4次痰培养均为白色念珠菌 3 28日 血培养 3 30日 纤支镜报告 管腔通畅 粘膜潮红 无出血及新生物 左主及各叶段支气管可见较多粘稠脓性分泌物 左上后段有脓栓阻塞 冲洗后通畅 3 31日 纤支镜分泌物涂片G 球菌成对排列 未发现真菌 培养少量念珠菌 血气分析 日期PHPCO2PO2ABSBFIO2 mmHg mmHg mmol dL mmol dL 3 267 51375429 529 6403 277 45375425 726 2403 297 50366728 128 5404 27 50405131 230 6404 57 55355730 631 040 胸部正位片 3 163 20 胸部CT 3月16日 3月24日 治疗用药情况 入住我院前 社区医院XX中医院XX市一院 3 11 3 15 3 20 3 25转我院 点滴4天3 16CT左侧肺炎3 24CT肺实变不张 药物不详 头孢孟多 左克他唑仙 莫西沙星 入住我院后 3 25 4 2 4 5 4 10 去甲万古 比阿4 3头孢地嗪 3 31两性霉素B雾化 3 31伊曲康唑口服 4 6环丙沙星 卡泊芬净 4 9 3 31复查CT病灶变化不大 用药总结 3 11 3 15社区医院点滴药物 具体不详 4天3 15 3 20头孢孟多 左克5天3 20 3 25他唑仙 莫西沙星5天3 25 4 2去甲万古霉素 比阿培南8天3 31 4 5口服伊曲康唑4天4 5 4 9卡泊芬净4天4 3 4 10头孢地嗪7天3 31 4 10两性霉素B雾化吸入10天 诊断分析 一 诊治疾病的一般原则 诊断有根据 治疗有指征 观察有指标 二 诊断疾病的必备条件 1 系统完整客观真实的病史资料 2 必要的实验室及器械检查 3 熟悉疾病的诊断标准 指南或循证医学条件 诊断分析 三 诊断的方法1 运用逻辑思维 2 全面的占有材料 不要断章取义 3 分清重点和一般 主要和次要 4 对症状的分析 注意 同病异症 和 同症异病 诊断分析 5 要能 跳进来 也能 跳出去 6 要普遍撒网重点捞鱼 7 重视指南而不依靠指南 根据上述原则 对该病例分析如下 1 该患者主要的临床表现是什么 发热 胸闷气短2 是哪一类发热 感染性 非感染性 3 什么感染 定位 定性 定量4 胸闷气短主要由哪些疾病引起 心源性 肺源性 其他 5 该患者可能是哪些疾病 证据反证据重症肺炎 结核 普通细菌 真菌 6 还需要做哪些进一步检查 7 最后可能的诊断 8 根据合理的治疗效果 验证诊断 附1 重症肺炎的诊断标准 出现下列征象中1项或以上者 需要考虑密切观察 积极救治 有条件时建议住ICU 1 意识障碍2 R 30次 分3 PaO2 60mmHg PaO2 FiO2 300 需要行机械通气治疗4 收缩压 90mmHg5 并发脓毒性休克6 X线片示双侧或多叶受累 或入院48h内病变扩大50 7 少尿 尿量 20ml h或80ml 4h 或并发急性肾衰竭 需要透析治疗 附2 真菌性肺炎的诊断标准 1 高危因素2 临床特征3 微生物检查 高危因素 1 WBC 0 5 109 L 中性粒细胞下降或缺乏 10天 2 T 38 或 36 并伴有下列情况中的任何一项 此前2个月内出现持续中性粒细胞下降 10天 30天内接受免疫抑制治疗 有侵袭性真菌感染史 AIDS患者 有移植抗宿主病 持续应用激素 3周 有慢性基础病 创伤 大手术 长期住ICU 长期MV 体内留置导管 全胃肠外营养 长期使用广谱抗生素 临床特征 1 主要特征 侵袭性肺曲病感染的X线征象 早期 晕轮征 晚期空洞征 肺孢子菌肺炎 胸部CT毛玻璃样间质浸润伴低氧血症 2 次要特征 持续高热 96h 抗生素治疗无效 肺部感染症状体征 影像学检查可排除主要临床特征以外的新的非特异性肺部浸润 微生物检查 1 气管内分泌物或合格痰镜检有菌丝 且培养连续2次分离出同种真菌 2 B