粘连性肩关节囊炎的MRI表现及鉴别诊断.ppt

粘连性肩关节囊炎 病例分析 男性 46岁 有糖尿病病史 几个月来逐渐发生左肩疼痛 运动后加剧 没有外伤史 体格检查显示活动外旋减少 运动范围保持不变 病史 组成肩关节的骨 锁骨肱骨肩胛骨组成肩关节的关节 肩关节是由六个关节组成 分为肩肱关节 盂肱关节 肩锁关节 胸锁关节 喙锁关节 肩胛胸壁间关节 肩关节是人体运动范围最大而又最灵活的关节 肩袖 是包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合体 肱骨头的前方为肩胛下肌腱 上方为冈上肌腱 后方为冈下肌腱和小圆肌腱 这些肌腱的运动导致肩关节旋内 旋外和上举活动 但更重要的是 这些肌腱将肱骨头稳定于肩胛盂上 对维持肩关节的稳定和肩关节活动起着极其重要的作用 肩袖间隙 肩袖的前上部有喙突穿出 致使冈上肌腱前缘和肩胛下肌腱上缘分开 形成的解剖间隙被称为肩袖间隙 图1 图2 识别图像上的异常 问题 如之前图像所示 肩袖间隙的消失 可以提示以下哪些诊断 A肩袖间隙松弛B粘连性关节囊炎C冈下肌肌腱炎D二头肌滑车损伤E肩关节bankart损伤 A 肩袖间隙消失可见于慢性肩袖间隙松弛 另一个常见病因是肩袖间隙关节囊的完全破坏 B 粘连性关节囊炎最常见于关节囊炎症和增厚 常并存喙肱韧带的增厚 C 冈下肌位于后方盂肱关节 插入到肱骨大结节 而肩袖间隙位于前上方的盂肱关节 鉴于它们的位置和距离 冈下肌肌腱炎不太可能导致肩袖间隙的炎症 D 继发于二头肌滑车损伤的二头肌肌腱内侧半脱位可导致肩袖间隙的炎症 E Bankart损伤是前下关节盂骨折 可能与下关节盂唇撕裂有关 它们不表现为肩袖间隙的消失 解释 问题 鉴于MR图像 哪些诊断最有可能 A化脓性盂肱关节炎B肱二头肌肌腱脱位C粘连性关节囊炎D全层的肩胛下肌撕裂E肩袖间隙松弛 图像 肩袖间隙水平处的左肩矢状位T1加权MR图像显示肩袖间隙 圆 与邻近脂肪垫的消失 图像 左肩的矢状位脂肪抑制T2加权MR图像显示肩胛下肌上隐窝积液 箭头 图像 左肩的冠状位脂肪抑制T2加权图像显示增厚和水肿的腋囊 箭头 粘连性关节囊炎 是一类引起肩盂肱关节僵硬的粘连性关节囊炎 以肩关节周围疼痛 各方向活动受限 影像学显示关节腔变狭窄和轻度骨质疏松为其特点 盂肱关节是肱骨头与肩胛骨盂臼之间的滑膜性接联 包括半球形肱骨关节面和骨与软组织的臼 该关节的表面运动主要是旋转 盂肱韧带包括 盂肱上韧带 盂肱中韧带 盂肱下韧带 粘连性关节囊炎的特异表现有肩胛下肌上隐窝积液和腋隐窝增厚其他解释A 化脓性盂肱关节炎症状的长期性和积液的缺乏使得化脓性盂肱关节炎的诊断不太可能 B 肱二头肌肌腱脱位虽然不能完全显示这些图像 这会导致肩袖间隙消失 然而肩胛下肌积液和腋囊增厚通常与肌腱脱位不相关 D 全层肩胛下肌撕裂肩胛下肌可见的部分显示正常 E 肩袖间隙松弛虽然可能存在肩袖间隙增厚 腋隐窝增厚和肩胛下肌上隐窝积液通常看不到 解释 以下哪种情况可能使患者易于患粘连性肩关节炎 问题 A 糖尿病B 掌腱膜挛缩症C 20 40岁D 外伤史E 马凡综合征 解释 A 糖尿病患者患肩周炎的风险约为剩余人口的两倍 B 掌腱膜挛缩可与肩周炎相关 C 典型的患者年龄在40岁到70岁之间 D 患者常报告外伤史 E 粘连性肩关节炎与马凡氏综合征无关 以下哪一项是粘连性关节囊炎的治疗方法 问题 A 关节内注射皮质类固醇B 口服皮质类固醇C 关节囊扩张D 观察与安慰E 麻醉下联合手术 解释 A 关节内皮质类固醇注射可以改善疼痛和运动范围 但研究并未显示6周以上的益处 他们往往对合并肩袖肌腱炎或肩峰下滑囊炎的患者最有效 B级证据 B 通常 每天口服40 60mg泼尼松 每4 7天减10毫克 在开始治疗后的最初6周内 口服类固醇与改善疼痛和运动范围有关 然而 很少有证据显示其疗效超过6周 B级证据 C 关节囊扩张通常由放射科医生执行 在透视或超声引导下针插入盂肱关节囊 用含或不含皮质类固醇的生理盐水进行关节囊扩张 已显示术后改善症状6 12周 B级证据 解释 D 大多数病例在1 2年内自愈 具有较高水平的证据表明不治疗可以缩短病程 因此 这是一个合理的治疗方案 E 在麻醉下的联合手术可提供关节内类固醇注射和关节囊扩张使症状得到改善 鉴于全身麻醉和其他并发症的风险 此选项通常应用于对其他疗法无效的患者 B级证据 诊断 粘连性关节炎鉴别诊断 肱二头肌肌腱脱位肩袖间隙松弛肩胛下肌肌腱撕裂 图24 肱二头肌长头腱脱位MRI轴位肩胛下肌腱层裂 箭 肱二头肌长头腱从结间沟内脱出 移位于肩胛下肌内 箭头 图25 肱二头肌长头腱脱位MRI造影轴位示肩胛下肌腱撕裂 结间沟空虚 肱二头肌长头腱向内侧移位 位于关节内 箭 图7 肩胛下肌腱全层撕裂MRI造影轴位示肩胛下肌肌腱连续性中断 断端回缩 箭 案例要点 粘连性肩关节炎是肩部疼痛和运动范围受限的最常见原因之一 传统的诊断方法是通过体格检查进行诊断 呈典型的自限性疾病 肩部的MR成像通常可以提示腋囊的增厚 肩袖间隙的消失 肩胛下肌上隐窝积液 这些表现可提示粘连性关节炎的诊断 尽管观察和安慰是一个合理的治疗方案 影像介入关节囊扩张 关节内或口服皮质类固醇使用NSAID 非甾体类抗炎药 的物理治疗和麻醉下的联合手术可以使短期症状缓解 粘连性关节炎 以前称为冰冻肩 是肩痛的相对常见原因 患病率为2 3 患者肩部通常表现为肩部疼痛 肩部运动范围主动或被动减少 ROM 通常外旋时最为显著 在病理学上 粘连性关节炎的特征在于滑膜炎 粘连 盂肱韧带和关节囊收缩 这种疾病在40至70岁的患者中最常见 并且与糖尿病 掌腱膜挛缩症和外伤史有关 但是 没有确定的原因是普遍的 幸运的是 病人通常具有自限性 经历四个阶段 第1阶段 疼痛伴主动活动范围轻度降低第2阶段 慢性疼痛伴主动 被动活动范围显著减少第3阶段 微痛伴主动 被动活动范围显著减少第4阶段 微痛伴活动范围逐渐恢复 讨论 虽然粘连性关节炎被认为是临床诊断 但有几个发现可以指示放射科医师提出诊断 其中一个是腋囊增厚 其包括下盂肱韧带和沿着盂肱关节囊下部的较长滑膜段 这与关节囊炎和滑膜炎相对应 该区域在疾病的早期阶段也可能出现水肿 一项研究发现 该病2期患者的腋囊增厚最明显 接下来 肩袖间隙关节囊的消除也可以表明粘连性关节炎 肩袖间隙关节囊由上盂肱韧带 喙肱韧带和囊状纤维组成 它沿着冈上肌和肩胛下肌前上方插入 讨