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1 腹外疝hernia 2 本章所需掌握内容 腹外疝的概论 腹股沟的解剖 包括腹股沟区 腹股沟管 直疝三角和股三角等部位 腹股沟疝的临床表现 斜疝与直疝的鉴别要点 腹股沟疝手术修补的基本原则 嵌顿疝和绞窄性疝的诊断 嵌顿疝和绞窄性疝的处理原则 3 流行病学 腹外疝是普外科领域里最常见的疾病之一美国腹外疝的发病率每年超过70万人我国的腹外疝发病率会超过每年一百万人男女比率约为15 1年龄在60岁及以上的患者约占60 80 4 好发部位 腹股沟疝90 以上股疝5 切口疝脐疝白线疝腰疝 5 病例 患儿 男6岁 病情由病儿母亲叙述 主诉 发现右侧阴囊可复性肿块4年 病史 病儿2岁时 患 百日咳 后发现右侧阴囊有一 核桃 样的肿块 在哭啼 咳嗽 久立时肿块出现 平卧时消失 无任何不适感 检查 T37 P86次 分 BP12 8KPa 发育营养正常 头 面 颈 一 胸廓对称 两肺呼吸音清晰 心率齐 未闻及病理性杂音 腹平软 肝脏未扪及 腹水征 一 肠鸣音正常 立位时右侧阴囊内可触及一个6 7 7cm3小肿块 光滑柔软 无触痛 透光试验 一 平卧时肿块消失 外环口增大 压迫内环口肿块不再突出 外环口增大在咳嗽时有冲击感 本病诊断及依据 6 腹外疝的概念 任何脏器或组织离开了原来的部分 通过人体正常的或不正常的薄弱点或缺损 孔隙进入另一部位 称为 疝 腹外疝 腹内脏器或组织经腹膜壁或盆腔的薄弱点或缺损向体表突出 腹内疝 腹内脏器或组织不正常地进入原有的或因病变而形成的腹内孔隙而发生 第一节概述 7 疝的定义 腹内脏器通过腹壁先天性或后天性缺损或薄弱区向体表突出 在局部形成一肿块者称为腹外疝 8 病因 腹壁强度降低和腹内压增高二大因素 1 腹壁强度降低 解剖的薄弱处 见于某些组织穿过腹壁的部位 如精索或子宫园韧带穿过腹股沟管 股动 静脉穿过股管 脐血管穿过脐环 白线 手术切口愈合不良等 2 腹内压增高 咳嗽 慢性便秘 排尿困难 9 病理解剖 有疝环 疝囊 疝内容物 疝被盖物疝环 位于疝囊颈 疝囊的狭窄部分疝囊 壁层腹膜的突出部疝外被盖 疝囊以外的各层组织 疝内容物 主要是小肠 大网膜次之其它如盲肠 兰尾等少见 10 疝的组成 疝环疝囊疝内容物疝被盖 11 疝的类型 易复性疝 reduciblehernia 腹股沟区肿块 可以还纳入腹腔 站立时 腹腔压力增高时肿块又出现 难复性疝 irreducriblehernia 疝内物反复 突出致囊颈处摩擦 产生粘连 疝内容物不能完全回纳 滑动性疝 盲肠 乙状结肠或膀胱等内脏随之下移而成为疝囊壁的一部分 12 嵌顿性疝 incareratedhernia 最容易嵌额的是股疝 疝环小而腹内压突然增高时 疝内容物可以强行扩张疝囊颈进入疝囊 随后因囊颈的弹性收缩 有将内容物卡住 使其不能回缩 肠系膜血管静脉回流受阻 导致肠管郁血 水肿 动脉搏动尚存在 嵌顿解除以后 上述病变可以恢复正常 疝的类型 13 疝的类型 绞窄性疝 strangulatedhernia 嵌顿性疝发展至肠壁动脉血流障碍阶段 肠壁逐渐失去其光泽 弹性和蠕动能力 终于黑变坏死 嵌顿性疝和绞窄性疝实际上是一个病理过程的二个阶段 在临床上很难区分 14 疝的类型 6 肠管壁疝 Richterhernia 嵌顿的疝内容物为肠管壁的一部分 7 Littrehernia 嵌顿的疝内容物是小肠憩室 常见的是Meckel憩室 8 W疝 逆行嵌顿性疝 疝囊内各嵌顿的肠袢之间的肠管可隐藏在腹腔内 疝囊内肠管和腹腔内肠管可以同时发生坏死 疝囊内肠管尚存活 但腹腔内的肠管已坏死 17 第二节腹股沟疝 分成腹股沟斜疝和腹股沟直疝 斜疝 位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出 向下 向内 向前经过腹股沟管 再穿出腹股沟外环 进入阴囊 直疝 从腹壁下动脉内侧的直疝三角区突出 不经过内环 也不经过进入 斜疝是最多的腹外疝 发病率占全部腹外疝的90 男性多于女性 右侧多于左侧 18 腹股沟的解剖 腹股沟区解剖层次 由浅至深 由以下各层 1 皮肤 皮下组织和浅筋膜 2 腹外斜肌腱膜 形成腹股沟韧带 陷窝韧带 耻骨梳韧带 外环 皮下环 在腹外斜肌键膜 耻骨结节上方的 裂隙 在腱膜与腹内斜肌之间有腹下神经 髂腹股沟神经 19 腹股沟的解剖 3 腹内斜肌和腹横肌 联合键 由腹内斜肌和腹横肌融合形成 4 腹横筋膜 有一卵园形裂隙即内环 腹环 形成耻骨束 5 腹膜外脂肪和壁层腹膜 20 21 2 腹股沟管 长4 5cm 前壁 腹外斜肌腱膜及外例l 3部有腹内斜肌覆盖 后壁 腹膜和腹横筋膜及内侧l 3的联合键 上壁 腹内斜肌 腹横朋的弓状下缘 下壁 腹股沟韧带和陷窝韧带 内口 腹横筋膜的卵圆形裂隙 外口 腹外斜肌腱膜的三角形裂隙 22 23 24 25 3 直疝三角 外侧 腹壁下动脉 内侧 腹直肌外缘 底边 腹股沟韧带 4 股管 内侧 长收肌外缘 外侧 缝匠肌内缘 上底 腹股沟韧带 26 27 腹股沟疝的发病机制 先天性解剖异常鞘突下段在婴儿出生后不闭锁或闭锁不完全右侧睾丸下降比左侧晚和鞘突闭锁迟 导致右侧腹股沟疝较左侧多见后天性腹壁薄弱或缺损腹横肌和腹内斜肌发育不全腹肌松弛 弓状下缘与腹股沟韧带分离腹内斜肌弓状下缘发育不全或位置偏高 30 一 临床表现及诊断 一 易复性疝 1 腹股沟区肿块 在咳嗽及站立时出现 平卧或用手法可以还纳 难复性疝时不能完全还纳 2 局部胀痛 3 消化不良或便秘等症状 难复性疝 症状不能完全还纳 2 3症状 31 腹股沟斜疝 32 二 嵌顿性疝 1 疝块突然增大伴疼痛 肿块不能还 紧张而发硬 有触痛 2 机械性肠梗阻表现 腹痛 恶性 呕吐 腹胀 肛门停止排便及排气 33 三 绞窄性疝 1 疝块 可以疼痛 也可因出现嵌顿肠襻坏死穿孔而疼痛缓解 2 疝外被盖组织的急性炎症 3 全身中毒及感染症状 4 绞窄性肠梗阻表现 34 四 直疝 1 老年体弱者 2 腹股沟内侧 耻骨结节上外方出现半球形肿块 平卧位自行消失 35 五 斜疝与直疝的鉴别 1 术前鉴别 回纳后压住内环 不突出的是斜疝 疝仍可突出的是直疝 2 术中鉴别 精索在腹壁下动脉外侧的是斜疝 精索在腹壁下动脉内侧的是直疝 36 斜疝与直疝鉴别要点 斜疝直疝发病年龄儿童及青壮年老年突出途径腹股沟管 进阴囊直疝三角 不进阴囊疝块的外形椭圆或梨形 上部呈蒂柄状半球形 基地较宽回纳疝块后压住内环疝块不再突出疝块仍可突出精索与疝囊的关系精索在疝囊后方在疝囊的前方疝囊颈与腹壁下动脉的关系疝囊颈在腹壁下动脉外侧在内侧嵌顿的机会较多及少 37 透光试验 阳性 鞘膜积液 阴性 疝块 38 39 二 鉴别诊断 1 睾丸鞘膜积液 1 肿块完全在阴囊内 其上是可以清楚地摸到 而斜疝在体外摸不到肿块的上界 肿块有柄蒂通入腹腔深处 2 透光试验阳性 3 睾丸鞘膜积液在积液中扪及睾丸 斜疝在肿块后方扪及睾丸 40 2 交通性鞘膜积液 挤压肿块 因积液可以被挤入腹腔 体积可以逐渐缩小 3 精索鞘膜积液 肿块小位于腹股沟管内 牵拉同侧睾丸可见肿块移动 4 隐睾 阴囊内睾丸缺如 5 急性肠梗阻 诊断肠梗阻时应考虑有疝的存在 应检查腹部和腹股沟 41 三 治疗 一 非手术治疗1 非外科手术治疗指征 1 一岁以内婴儿 可以绷带压迫内环 2 老年体弱或伴有其它严重疾病而禁忌手术者 疝气带 42 2 嵌顿性疝原则上应急症手术 有以下情况 手技复位指征 1 肿块大 病史长 估计腹壁缺损较大而疝环较松者 2 嵌顿时间在3 4小时以内 局部压痛不明显 也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征 3 老年体弱或伴有其它较严重疾病而估计肠襻尚未绞窄坏死者 43 二 手术治疗 禁忌 慢性咳嗽 排尿困难 便秘 脱水 妊娠等腹腔压力增高时 手术方法为 传统的疝修补术无张力疝修补术经腹腔镜疝修补术 44 1 传统疝修补术 手术的基本原则 疝囊高位结扎 疝修补 加强或修补腹股沟管的前壁或后壁疝成形术 应用自体组织或修补材料 45 1 疝囊高位结扎术 适应征 婴幼儿绞窄性肠梗阻因肠坏死而 局部有严重感染手术方式 显露疝囊颈 高位结扎或贯穿缝合 然后切除疝囊 防止内脏进入疝囊 46 包括 内环修补 腹股沟壁修补 前壁 后壁修补 Ferguson氏法 加强腹股沟管前壁在精索前方 将腹内肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上适用 腹横筋膜无明显的缺损 腹股沟管后壁尚健全的斜疝和直疝 2 疝修补术 47 2 疝修补术 加强腹股沟管后壁Bassini氏法 在精索后方 把腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上 置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间 适用 斜疝 直疝 48 49 50 Halsted氏法 加强后壁精索移位于腹外斜肌腱膜前 把精索移动至腹壁皮下层与腹外斜肌腱膜之间 适用 老年人后壁薄弱者 2 疝修补术 51 2 疝修补术 Mcvay氏法 加强后壁在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨韧带上适用 斜疝 直疝 股疝及复发性疝 52 2 疝修补术 Shouldice法 加强后壁将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开达内环 然后两叶重叠缝合 即先将外下叶缝于内上叶的深面 再将内上叶的边缘缝于髂耻束上 再造内环 余同Bassini手术以上四种后壁修补法适用于腹横筋膜已经哆开 松驰 腹股沟管后壁较为薄弱的病人 Mcvay多用于大的斜疝 复发疝 直疝 53 3 疝成形术 用自体同侧腹直肌前鞘瓣 阔筋膜以及人造材料等加强薄弱部分或填补缺损 适用 巨大的腹股沟斜疝 直疝 腹股沟管后壁严重缺损 周围组织纤弱 难以修补者 54 2 无张力疝修补术 tension freehernioplasty 手术 分离出疝囊后 将疝囊内翻入腹腔 将充填物 Marlex网 充填疝环的缺损 后壁加用补片优点 修补无张力 无牵涉痛 节省手术时间 55 3 经腹腔镜疝修补术 经腹膜前法完全腹膜外法经腹腔内法 单纯疝环缝合法 用钉或缝线缩小内环 从内部用补片加强腹壁 56 三 嵌顿性 绞窄性疝处理原则 1 需急症手术以解除梗阻 防止疝内容物坏死并解除肠梗阻 2 必要的术前准备 纠正水电酸碱平衡 输血 3 手术的关键在于正确判断肠管 疝内容物 的生命力 根据病情确定处理方法 57 1 根据肠管的色泽 弹性 刺激后有无蠕动 相应的肠系膜内有无动脉搏动 判断肠管的生机 肠管有生机未坏死 按易复性疝处理 判断生机不明 系膜根部封闭 热盐水覆盖 肠管暂回腹腔 肠管变红 蠕动恢复 系膜动脉搏动恢复 则回纳腹腔 否则按肠坏死处理 肠坏死 一期切除吻合 加疝囊高位结扎术 不作疝修补术 2 绞窄物为大网膜应予以切除 58 4 嵌顿性疝手术处理注意 如嵌顿的肠袢较多 应特别警惕逆行性嵌顿的可能 不仅要检查疝囊内肠袢的活力 还应检查位于腹腔内的中间肠袢是否坏死 切勿把活力可疑的肠管送回腹腔 以图侥幸 少数嵌顿性或绞窄性疝 临手术时因麻醉的作用疝内容物自行回纳腹内 以致在术中切开疝囊时无肠袢可见 遇此情况 必须仔细探查肠管 以免遗漏坏死肠袢于腹腔内 必要时另作腹部切口探查之 凡施行肠切除吻合术的病人 因手术区污染 在高位结扎疝囊后 一般不宜作疝修补术 以免因感染而致修补失败 59 5 复发性腹股沟疝的处理原则 类型 腹股沟疝修补术后发生的疝 1 真性复发疝 由于技术上的问题或病人本身的原因 在疝手术的部位再次发生疝 再发生的疝在解剖部位及疝类型上 与初次手术的疝相同 2 遗留疝 初次疝手术时 除了手术处理的疝外 还有另外的疝 也称伴发疝 如右侧腹股沟斜疝伴发右侧腹股沟直疝等 由于伴发疝较小 临床上未发现 术中又未进行彻底的探查 成为遗留的疝 3 新发疝 初次疝手术时 经彻底探查并排除了伴发疝 疝修补手术也是成功的 手术若干时间后再发生疝 疝的类型与初次手术的相同或不相同 但解剖部位不同 为新发疝 60 5 复发性腹股沟疝的处理原则 处理原则 行再次疝修补术有经验的手术医师修补方式个体化 一般行补片的无张力疝修补术 61 男 1岁 右腹腹股沟疼痛性包块6小时人院 人院前曾在其他医院诊断为腹股沟斜疝嵌顿 并行手法复位 由于手法复位失败遂到本院求治 家属对其既往有无腹股沟包块不清 人院查体 急性痛苦病容 右腹股沟可见5cm 3cm 3cm包块 触痛 透光试验阳性 双侧睾丸可扪及 血常规 WBC10 3 109 L NO 62 L0 38 HB123g L B超 右侧阴囊内查见2 5cm无回声区 壁厚 呈索状向上延续至腹腔 考虑为右侧腹股沟疝 人院诊断为腹股沟疝嵌顿 予手法复位 失败后 急诊持硬麻下拟行右侧腹股沟疝嵌顿切开复位及高位疝囊节扎术 术中证实为精索鞘膜积液 遂行鞘膜积液引流术 切口 甲愈合出院 62 第三节股疝femoralhernia 63 定义 疝囊经股环 股管向卵园窝突出的疝 股疝多见于中年以上的妇女 因其女性骨盆较宽广 联合肌腱和陷窝韧带较薄弱 以致股管上口宽大松驰的缘故 64 股管的解剖 狭长的漏斗形间隙 长约1 1 5cm 上下二口 上口 即股环 1 1 25cm 有股环隔膜覆盖 前沿为腹股沟韧带 后缘为耻骨梳韧带 内缘为陷窝韧带 外缘为股静脉 下口 卵园窝 65 66 病理解剖 1 腹压增高 腹腔脏器 股环 股管 2 股疝最易嵌顿 内容物多为小肠 大网膜 因为 股管是垂直的 疝块在卵园窝处向前转折形成一锐角 股环本身较小 周围多坚韧的韧带 67 临床表现 1 易复性股疝 卵园窝处可复性肿块 患处肿胀 痛感 平卧回纳内容物后 疝块有时并不完全消失 因囊颈狭小 咳嗽冲击感不明显 2 嵌顿性股疝 卵园窝处肿块伴疼痛 急性机械性肠梗阻症状 68 鉴别诊断 1 斜疝 斜疝位于腹股沟韧带的上内方 可扪及外环 股疝位于腹股沟韧带的下内方 不可扪及外环 2 脂肪瘤 脂肪瘤基底不固定 活动度大 股疝基底固定而不能被推动 69 3 肿大淋巴结 可在同侧下肢找到原发灶 外观呈椭圆型 股疝半球形 嵌顿时有急性机械性梗阻 4 大隐静脉曲张结节样膨大 压迫股静脉近心端可使结节样膨大增大 同时下肢有静脉曲张 5 髂腰部位结核性脓肿 脓肿多为腹股沟的外侧部分 偏髂凹处且有波动感 检查腰椎有病变 70 治疗 应及时手术 1 Mcvay为常用的手术方法 2 处理疝囊以后 在腹股沟韧带下方把腹股沟韧带 陷窝韧带和耻骨肌筋膜缝合 71 斜疝 股疝 直疝 Triangleinguinal X X X 72 第四节其他腹外疝切口疝incisionalhernia 73 是发生在手术切口的疝 发生率 1 以下 切口发生感染 则发病率可达l0 伤口哆开者甚至可高至30 经腹直肌切口 旁正中切口 正中切口 74 病因 1 解剖因素 1 纵行切口切断了横行的肌纤维 筋膜 鞘膜 2 已缝合的组织受到肌肉横向牵引力的牵拉 3 肋间神经被切断 2 手术操作失误 1 切口感染所致腹壁组织的破坏 最常见 占切口疝病因的50 2 切口留置外引流物过久 3 切口过长和切断肋间神经过多 4 切口缝合张力过高 切口缝合不严密 创口愈合不良 3 术后腹压增高 腹胀 咳嗽等 75 临床表现 1 腹壁切口处膨胀 肿块 在站立位明显 在平卧缩小或消失 2 消化道症状 食欲减退 恶性 便秘 腹部隐痛 及不完全性肠梗阻表现 3 体检 切口缺损 可及疝环的边缘 见肠型 肠蠕动波 腹部肿块复位时感到肠管的咕噜声 76 治疗 以手术为主 1 切除切口疤痕 2 显露疝环 沿其边缘解剖出腹壁各层组织 3 回纳内容物 行疝修补 77 女 45岁 农民 主诉 剧烈腹涌10小时 病史 入院前10小时在劳动中突然出现下腹部疼痛 呈持续性疼痛阵发性加剧 呕吐5次 量较多 为胃内容物 伴腹胀 无肛门排气排便 尿少 无畏寒发热 既往无腹部外伤手术史及溃疡病史 体征 T38 P86次 分 R18次 分 Bp17 11kpa 发育正常 肥胖体型 75kg 急性痛苦病容 全身浅表淋巴结不肿大 胸部无异常 腹部膨隆 偶见肠型 肝脾触诊不满意 全腹轻压痛 但无肌紧张和反跳痛 也未及包块 肠鸣亢进 偶闻气过水声 右侧腹股沟下方扪及6 6 8cm3包块并有触痛 辅查 血尿常规正常 腹部X线可见数个气液平面 78 脐疝umbilialhernia 79 病因 由脐环突出的疝为脐疝 分成二种 1 婴儿脐疝 脐环先天性闭锁不全 脐部瘢痕组织不够坚强 在腹内压增高时而发生脐疝 2 成人脐疝 多为中年经产妇 或肝硬变腹水 腹压增高 成人脐疝易发生嵌顿或绞窄 80 治疗 1 非手术治疗 小儿2岁以前的脐疝 回纳疝块后 加压包扎 2 手术治疗 1 满2岁以后 脐疝环大于1 5 2cm者 2 成人脐疝 因疝环小 易发生嵌顿或绞窄 原则 切除疝囊 缝合疝环 必要时可以重叠缝合疝环两旁的组织 81 白线疝herniaoflineaalba 82 解剖生理 白线疝指腹壁正中线即白线上所发生的疝 大多发生在脐上 也称腹上疝 1 白线由两侧腹直肌鞘的纤维交叉成网 在白线处可能有交叉纤维之间的孔隙存在 在腹内压增高时 在白线的孔隙处即可发生疝 2 白线疝的内容物主要是腹膜外脂肪 腹膜外脂肪向外牵出形成疝囊 腹内组织 大网膜 疝囊 83 临床表现 1 早期小而 无症状 2 后期的消化道症状 恶性 呕吐 消化不良 上腹疼痛 3 体检 平卧回纳疝块以后 在白线处扪及孔隙 84 治疗 1 小而 无明显症状的不必治疗 2 疝修补术 病例思考 患者 男 61岁 因右腹股沟区出现可复性肿块10余年 肿块不能回