乳腺癌术后淋巴水肿非手术治疗进展.doc

乳腺癌术后淋巴水肿非手术治疗进展当代护J:2011年4.H下旬刊(专科版)?3?综述乳腺癌术后淋巴水肿非手术治疗进展严梅摘要对乳腺癌术后淋巴水肿的非手术治疗方法以及治疗效果评价进行综述.非手术治疗方法对预防淋巴水肿的形成和治疗轻度淋巴水肿疗效确切.在临床治疗过程中,及时有效地为乳腺癌术后患者提供针对淋巴水肿的预防和治疗手段,可提高乳腺癌患者的生命质量,促进患者旱日康复.关键词:乳腺癌;淋巴水肿;治疗中图分类号:R473.7文献标识码:A文章编号:1006-6411(2011)O4-0o03-o4随着生活模式和生存环境的改变,目前我国妇女乳腺癌的患病率占全身恶性肿瘤的7%一8%m,发病率占育龄妇女的20%25%,且每年以3%4%的速度递增,发病日趋年轻化21.手术是治疗乳腺癌的首选方法131,而淋巴水肿是术后最常见的慢性并发症之一.乳腺癌术后淋巴水肿是由于手术切除了大量淋巴组织引起远端淋巴管阻塞,淋巴回流障碍,淋巴液在皮下脂肪层积聚而成的组织肿胀,发生于患侧上肢,受淋巴液刺激,皮下纤维结缔组织增生,脂肪硬化,肢体增粗,后期皮肤增厚,硬化,上皮层过度角质化,粗糙,形貌如大象皮肤,亦称”象皮肿”.术后发生淋巴水肿的时间差异较大,一般术后肢体开始活动即有近端肢体轻度肿胀,但也可发生于术后数周甚至数月.淋巴水肿易反复急性发作,每次发作后,淋巴水肿进一步加重,使患者的生活质量严重下降.据报道,目前常规乳腺癌改良根治术后上肢淋巴水肿的发生率为10%一30%41,并且发病率随时间的推移而逐渐增加,术后36个月的发病工作单位:650118昆明市云南省肿瘤医院乳腺科收稿日期:201I-0321,;-率可从5%上升到11%,77%的乳腺癌患者术后3年内发生了上肢淋巴水肿,之后上肢淋巴水肿的发病率以每年1%的幅度增加.国内外对于淋巴水肿的治疗方法很多,但尚缺乏能彻底根治淋巴水肿的方法.现将乳腺癌非手术治疗方法综述如下.1淋巴水肿的非手术治疗方法1.1认知及行为干预主要通过医护人员指导患者采取针对淋巴水肿的积极有效的应对方式来实现.有研究表明乳腺癌患者经过认知和行为干预后,在应对疾病的策略上有明显变化.根据2003年美国淋巴网站(NLN)提出的18条预防上肢淋巴水肿指南,预防淋巴水肿的方法及日常自我护理措施主要包括保持患肢清洁,卧床休息,抬高患肢,避免患肢受压,避免患肢过度劳累,避免感染,避免患肢损伤等;术后当天指导患者家属用科室提供的自制软垫枕将患者患肢肘部抬高3040cm,使上臂高于前胸壁水平,利用重力作用减少组织间隙中淋巴液的滞留,肢体按功能位摆放,避免患肢长时间受压,影响肢体血运,直立时使用三角巾托住患侧前臂,使肘关节形成90.,防止患肢下垂而引起水肿;术后讲解早期功能锻炼的重要性,做好术后康复指导.梁志翔等报道,术后当日即可做手指运动锻炼,术后13d行手,腕,肘关节运动,术床护理中应充分认识并鼓励老年骨折患者家属积极参与到照护患者的日常护理工作中来,使患者情绪更加稳定,更好地配合治疗以期早日康复.4小结老年骨折患者因其大多年老体弱,骨折后创面不易愈合,致其心理压力较大,自我效能感较低.故临床护理人员需针对老年骨折患者的不同情况,及时,主动与之沟通,建立良好的护患关系,鼓励患者树立战胜疾病的信心,同时鼓励家属积极主动照护患者以期提高其自我效能感.参考文献1NahmES,BarkerB,ResnickB,eta1.EffectsofasocialcognitivetheorybasedhipfracturepreventionwebsiteforolderadultsJ.ComputInformNurs,2010,28(6):371-380.2王才康.一般自我效能感量表.张作记.行为医学量表手册M.北京:中华医学电子音像出版社,2005:187188.3肖水源.社会支持评定量表.汪向东.心理卫生评定量表手册【M】.北京:中国心理卫生杂志社,1999:127131.4SihvonenS,KulmalaJ,KallinenM,eta1.Posturalbalaliceandself-reportedbalanceconfidenceinolderadultswithahipfracturehistory【J】.Gerontology,2009,55(6):630-636.5KatoC,IdaK,HoshiyamaM,eta1.Doesfall-relatedselfefficacyinhip-protectorusersaffectqualityoflifeandphysicalactivityinnursinghomesinJapan【J.JAmGeriatrSoc,2010,58(9):18101812.6石荣光,李冬梅,王琳,等.创伤骨折患者自我效能的相关因素调查分析及对策【J.护士进修杂志,2006,21(7):594596.7朱云燕.老年股骨粗隆间骨折患者的围手术期护理【J.现代中西医结合杂志,2010,19(15):19201922.8任雪萍.老年人股骨颈骨折患者的护理探讨【J】.中国现代药物应用,2010,4(6):189190.(责任编辑:秦颖)?d?TODAYNURSE,April,2011,No.4后1周内不作肩关节外展,前屈后伸幅度不宜过大,不用患肢支撑起床.指导患者进行患侧上肢功能锻炼应遵循循序渐进的原则,活动方式及活动量依据患者的个体化情况决定.1.2心理干预1.2.1支持性心理治疗向患者解释淋巴水肿产生的原因及其可能产生的不适,如肿胀上肢的感觉减退,张力性疼痛,肢体的沉重感,无力感,运动能力的下降,皮肤变脆易损伤ilO.鼓励患者说出内心感受,同时指导淋巴水肿患者生活自理化,并告知患者通过积极配合治疗及自己的努力,淋巴水肿是可以预防和治疗的.1.2.2自我放松训练让患者取安静舒适的半卧位或仰卧位在病床上,应用渐进性放松训练法,进行肌肉的”收缩一放松”交替训练,每次肌肉收缩510s,然后放松30s,放松训练每次2030min.1.2_3家庭支持取得患者家属的积极配合,鼓励家属关心和照顾患者,增强患者家庭和社会角色,进行家庭随访,鼓励患者积极参加社会活动,进行适当的体育锻炼,使患者意识到自己的价值.有研究显示,减少心理应激,增加社会支持,采取积极有效的应对方式以拮抗生活事件的影响,可减少和降低生活事件的致癌作用和危害程度呻.-.1.3间歇气压疗法(intermittentaircompressiontheraphy)应用外加压装置问歇加压的袖套和袜套置于水肿肢体,间断地充气,挤压肿胀的肢体,使水肿液向心流动,促进水肿消退,随后选择合适的弹力袜袖或弹力绷带包扎肢体,保持挤压后水肿消退的疗效,此方法目前在国内外均较为常用161,可减小肢体体积30%47%,在淋巴水肿早期,明显的皮下纤维化发生前应用效果最显着.目前国外采用一种更为先进有效的加压充气装置淋巴加压器(1ymhapress)来治疗淋巴水肿,充气装置分912块,每块可以单独充气加压,加压从肢体远端逐渐向近端进行,一个循环周期为25s.这种装置缩短了充气加压间歇时间,同时可产生较高压力达15.6-20.8kPa(120lmmHg),比外科手术和单纯弹力袜在消肿方面更为有效,但它的使用较为复杂,只适用于急性期及术前准备等短期治疗17,1目.1.4微波烘绑治疗(microwaveandbandagemethod)微波治疗在国内外已经应用多年,其疗效已得到世界医务界的肯定it91.大量科学实验表明阎,不论离子,带电胶体或偶极子在微波场中所作振动或旋转运动产生的热效应,或带电颗粒在微波场下产生的非热效应(电磁振荡效应),都可以改变人体组织的理化反应特性产生治疗效果.微波理疗仪主要由发射管,灯丝电源,高压电源,功率控制器,时间控制器,功率指示器组成.操作时微波探头距离腋窝和患肢2030cm,患者坐,卧位均可治疗,每次治疗完毕,应外加弹力绷带包扎.此治疗无痛苦,无创伤,无副作用和不良反应1.利用微波的热效应和电磁振荡效应进行物理治疗,将微波能集中照射到病变组织部位,被人体软组织吸收后可产生增加局部微循环,促进患肢淋巴回流,增强新陈代谢,消除肿胀,解除肌肉痉挛,缓解疼痛等一系列生物学作用,而且可以增强组织内巨噬细胞的功能以及提高局部组织蛋白水解酶活性,从而使肢体淋巴水肿,组织内纤维化程度减轻吲.微波烘绑疗法能够控制急性淋巴管炎发作.对于淋巴水肿尚未发生肢体皮肤严重增生者可选用微波烘绑疗法.1.5按摩疗法(massage)按摩是目前治疗淋巴水肿的有效手段,是一种有助于主动锻炼的被动活动,以人为手段促进淋巴液加快流动,可缓解疼痛,促进淋巴液回流,提高淋巴管的侧支循环功能,从而减轻上肢肿胀.该法结合弹性材料于患肢加压包扎能取得良好效果.操作时让患者抬高患肢,首先从肢体的近端非水肿部位开始按摩周围无淋巴水肿区域,促使淋巴流动,然后逐渐过渡到肢端促使淋巴液向已经”清洁”的区域流动,先近后远以离心方式按摩,一个肢体每次至少按摩1h,按摩者用双手扣成环形,根据淋巴回流的途径,由患肢的前臂向上臂自远侧向近侧用一定压力由下向上,由外向内推移,刺激正常的淋巴管道,促使淋巴液向上流动,按摩区域应除去衣服,避免使用清洁剂,按摩手法必须轻柔,缓慢.过度按摩增加血流可能加重淋巴水肿,而轻柔的按摩可促使淋巴流动.初期按摩应由专业按摩师进行,以后可以教会配偶和患者.在美国这种按摩已逐渐由气压设备来完成.1.6复合理疗法(compoundphysicaltherapy,CPT)复合理疗法即专业化按摩(MPD)配合弹力绷带压迫(CDT).治疗分为两个阶段,第1阶段包括皮肤护理,手法按摩,治疗性康复锻炼,多层弹力绷带加压包扎;第2阶段是用低弹力绷带包扎肢体的维持阶段.此治疗可以减轻局部组织的充血,改善局部微循环,促进淋巴回流,从而减轻淋巴水肿.治疗过程由医师,护士和理疗师联合完成.由于疗程长,费用高等因素,目前仅在个别国家使用,未能得到推广嘲.1.7药物疗法目前尚无治疗淋巴水肿的有效药物.药物治疗单独应用效果并不理想,仅可作为淋巴水肿的辅助治疗方法.有研究表明直用25%桑叶注射液结合绑扎患肢的方法治疗肢体慢性淋巴水肿疗效显着,但治疗中副反应较多,且需专人注射及长期绑扎患肢,患者不易接受.苯吡喃类药物曾广泛用于治疗高蛋白水肿,但是其具有肝脏毒性,目前已经停止使用.利尿剂由于易引起水,电解质紊乱,目前治疗淋巴水肿已经很少使用.法国生产的爱脉朗及德国生产的迈之灵在临床实践中已被证实具有一定的效果.中药半夏,天南星,当归,姜活等含有苯吡喃成分,能有效促进巨噬细胞吞噬,分解组织蛋白,从而消除水肿.香豆素类药物能促进组织中蛋白分解,激活巨噬细胞的蛋白水解功能,降低上肢组织中蛋白的浓度,降低组织渗透压,减轻水肿.抗生素类药物可用于肢体淋巴水肿并发急性炎症或真菌感染闭.2淋巴水肿的治疗效果评价目前评价淋巴水肿的治疗效果的指标主要有:主观症状的变化,丹毒发作的改善,肢体周径和体积的改变,同位素淋巴造影的改变,术后淋巴水肿的持续时间,患者体重指数的改变,疼痛指数的改变,肢体活动度的改变等.淋巴水肿治疗前后应用以上指标进行淋巴水肿治疗效果的评价,也可以利用以上指标早期发现淋巴水肿.2.1主观症状的改变包括上肢肿胀,沉重,麻木,疼痛,肩关节外展受限和肌力降低等的变化,可以早期预测淋巴水肿的发生.2.2肢体功能评定包括患肢体积和肢体活动度的改变.患肢体积的测量是用测径器测手的宽度,厚度,用公式转换为手的体积,间隔一定距离测量上肢周长,计算上肢的体积,最后把手和上肢体积相加得出患肢体积,该法误差小,可以检测不同部位的水肿.肢体活动度的测量包括肩关节水平外展角度,肩关节向上外展角当代护士2011年4月下旬刊(专科版)?5?度,患侧上肢背伸手指与第七颈椎距离.2-3放射性核素淋巴显影该技术利用rc标记的示踪物显影,不仅能观察淋巴管形态,而且可以观察周围淋巴管的功能,提供的资料更为可靠,是一种安全,非侵入性,符合生理且对淋巴管内皮无损伤的方法-”71.2.4身体质量指数和疼痛指数的改变身体质量指数(BodyMassIndex,BMI)是用体重()除以身高(m)平方得出的数字,BMI值只是一个参考值;而疼痛指数采用视觉模拟评分标准进行评定,使用一标有刻度的标尺,标尺上标有从010的刻度,on示完全无痛,lO表示极度疼痛.让患者指出疼痛的程度在标尺上的位置,该刻度即为患者的疼痛评分,O分为无痛,13分为轻度疼痛,46分为中度疼痛,71O分为重度疼痛.2.5生物电阻抗分析系统tuJ(bioelectricalimpedenceanalysis,BIA)该法能精确地测定机体成分,反映机体液体轻微的变化,此法无创伤,精确,重复性好,近年来已经在临床医学和运动医学中得到广泛应用.3讨论3.1乳腺癌患者存在个体差异,为不同治疗时期,不同年龄阶段,不同生活背景,不同文化程度以及不同经济情况乳腺癌术后患者提供个体化的淋巴水肿治疗方案,要求医护人员不断总结临床经验,进行前瞻性的专科研究和探讨,不断补充相关学科和边缘学科方面的知识,从而为患者提供更优质的服务,使患者获得最佳的生命质量.3.2乳腺癌术后患肢淋巴水肿的发生是由多种因素共同作用并产生联合效应导致的结果,国内外学者闭对淋巴水肿的机制和治疗进行了大量的实验和临床研究,但有关预防性干预的有效措施尚缺乏证据,有待进一步研究和探讨,从根本上降低淋巴水肿发生率的高效干预策略则需要包括生物学,流行病学,心理社会学,行为学和经济学在内的多学科协同合作.3_3对于乳腺癌术后淋巴水肿的一些特殊治疗方法,如低水平激光治疗t3O(1ow_levellasertherapy),用VEGFC,VEGFD转基因或VEGFC,VEGFD因子进行的基因疗法pl1,动脉内注射自体淋巴细胞加强免疫功能,应用玻璃酸酶降解细胞外问质增生的纤维成分I捌以及调节饮食限制卡路里及钠盐摄人等,其治疗机制和临床治疗效果还需进一步研究.4小结在乳腺癌临床治疗过程中,医护人员应对乳腺癌术后常见的慢性并发症淋巴水肿采取积极有效的预防及早期治疗干预措施.淋巴水肿的个体化治疗,预防性干预措施以及一些特殊治疗方法的机制和治疗效果有待进一步的研究.参考文献1HerdSmithA,RussoA,MuracaMG,eta1.PrognosticfactorsforlymphedemaafterprimarytreatmentofbreastcarcinomafJ.Cancer,2001,92(7):17831787.2PaskeuED,StarkN.Lymphedema:knowledge,treatment,andimpactamongbreastcancersurvivors33.BreastJ,2000,6(7):373-378.3谭基明,粱尚锋,吴国强.乳腺癌治疗的外科术式选择(R1”75例疗效分析)J.中国现代医学杂志,1998,8(6):4041.4张天泽,徐光炜.肿瘤学【M】.天津:天津科学技术出版社,2005:14121413.5EricksonVS,PearSOnML,GanzPA,eta1.ArmedemainbreastcaYlcerpatientsJ】.NatlCancerInst,2001,93:96-111.6王建平,林文娟,梁耀坚,等.应对策略在癌症患者心理干预中的中介作用fJ.中国临床心理学杂志,2003,l1(1):124.7张疆莉.祁富生,白清林L腺癌患者社会心理特征的研究33.中国神经精神疾病杂志,2002,28(5):330331.8黄静,汪和美膏L腺癌术后上肢淋巴水肿康复治疗现状J】.护士进修杂志,2009,24(16):1459-1461.9粱志翔,陈彩虹,李健英,等.乳腺癌根治术后患肢旱期功能锻炼的效果研究fJ】.现代临床护理,2003,2(3):1.10SnyderLA,WallerstedtDB,LahlLL,eta1.DevelopmentoftheBreastCancerEducationandRiskAssessmentprogram叨.OncolNursForum,2003,30(5):803-808.11CostelloEJ,PineDS,HammenCD,eta1.Developmentandnat-uralhistoryofmooddisordersJ.BiolPsychiatry,2002,52(6):529542.12曾莹,胡超英.癌症患者心理障碍分析与护理干预33.护理学杂志,2o00,15(10):619.13ShapiroSL,LopezAM,SchwartzGE,eta1.Qualityoflifeandbreastcancer:relationshiptopsychosocialvariables33.JClinPsycho,2001,57(4):501.14徐斌,王效道,刘士林.心身医学【M.北京:中国科学技术出版社.2000:225.15左文述.现代乳腺肿瘤学M.济南:山东科学技术出版社,2006:14201425.16BrorsonH.Liposuctioninarl/llymphedematreatment33.ScandJSurg,2003,92(4):287295.17刘振华肿瘤预后学【M】.北京:科学技术出版社,1995:143245.18王岭,李小军,林瑞.乳腺癌木后上肢淋巴水肿的压力泵治疗研究.现代肿瘤医学,2003,11:261262.19千季良,蔡仁祥,关文祥,等.微波热调节肢体慢性淋巴水肿免疫紊乱的实验研究【J1.中国修复重建外科杂志,1995,9(2):88.20张涤生,千季良,黄文义.烘绑疗法治疗肢体慢性淋巴水肿cJ】.医学研究杂志,2004,10:228230.2l安彩霞,马少林叠L腺癌术后上肢淋巴水肿的治疗【J】.实用医学杂志,2oo7,23(18):28162818.22张如鸿,黄文义,千季良,等.烘绑治疗后淋巴水肿皮肤纤维化程度的变化JJ.中国修复重建外科杂志,1995,9(3):165.23Wilburn0,WilburnP,RocksonSG.Apilot,prospectiveevaluationofanovelalternativeformaintenancetherapyofbreastcancerassociatedlymphedemaJ】.BMCCancer,2006,84:1-10.24柴凡,梁燕,姜军.乳腺癌术后上肢淋巴水肿的治疗进展J.中华乳腺病杂志,2009,6(3):329337.25王福文,朱燕,胡志力.桑叶片的药效学研究J.时珍国医国药,?6?TODAYNURSE,April,2011,No.4内科护理高血压脑出血患者行微创穿刺术的护理唐美冬摘要总结了43例高血压脑出血患者行微创穿刺术的护理经验,分别从微创穿刺手术的三个不同时期的护理进行讨论,认为精心的护理为降低患者死亡率和提升其日后生活质量打下了良好基础.关键词:高血压;脑出血;微创穿刺;护理中图分类号:R473.5文献标识码:B文章编号:1006-6411(2011)04-0006-02高血压脑出血是一类严重威胁人类生命的疾病,病情复杂,并发症重,死亡率,致残率高.本科自2009年4月一2010年l2月收住院高血压脑出血行微创穿刺术的患者43例,经CT确定穿刺针的长度及穿刺部位,在床头局麻下行微创血肿穿刺粉碎吸引流术,结合手术的不同时期,采取不同的护理措施.1临床资料1.1一般资料本组患者43例,男性28例,女性l5例,年龄70岁以上的14例,6O一7O岁的16例,6O岁以下的13例,38例有明确高血压病史,其余5例未监测过血压,人院时血压均高于正常值,血压在150200190130aunHg,全部病例经CT检查确诊.双侧瞳孔散大2例,无自主呼吸1例,一侧肢体偏瘫40例,发病至穿刺时间在6h以内35例,612h8例.1.2手术方法根据CT定位,以无重要血管及功能区,易于接近血肿中心处为穿刺点,床边局麻下选用适当长度的YL一2型颅内血肿粉碎穿刺针,安装于枪式电钻后进针,进入血肿中心后拔出钻芯,加密封帽,连接侧管,先用1020ml注射器轻缓定量抽吸血肿,接着配合针形血肿粉碎器以生理盐水反复冲洗,待冲洗液基本澄清时将尿激酶25万Iu喷注到血肿各部位,夹闭4h后开放引流,每24h治疗12次,拔针时问以引流液的色泽和/或cT动态检查结果决定.工作单位:421400衡东县湖南省衡东县人民医院二内科收稿日期:2011-03052护理2.I术前护理2.1.1术前心理准备高血压脑出血来势凶猛,突然发病,患者缺乏心理准备,表现为紧张恐惧,加之身体疾病和功能障碍,常表现为烦躁焦虑,后因住院,需人护理,活动不便,自尊心受损,产生抑郁,悲观心理,对微创穿刺术的陌生感产生恐惧的心理.因此医护人员必须采用和蔼的态度,亲切的语言安慰患者,使患者对疾病有充分的了解,并明白手术的必要性,同时动员其亲友给予患者关心与照顾,协助解决某些经济困难,并可以请同类病友现身说法,解除患者的顾虑,使患者的精神得到放松,树立战胜疾病的坚定信念.2.1.2术前的准备工作微创穿刺手术前充分的准备工作,对手术的成功和减少术后并发症起着至关重要的作用.(1)将患者的头发剔除,并用温水将头皮上留下的碎发清除干净.(2)在无菌操作下插入导尿管,对神志不清患者予以适当约束,以免患者无意识地拔出导尿管.(3)将抢救设备及药品准备齐全推至床