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清清水水县县闲闲散散青青少少年年基基本本情情况况登登记记表表 填报单位 年 月 日 姓名性别出生年月 民族 户籍所 在地 身体状况 健康 残疾 涉毒 智 障 重大疾病 其他 是否属于 留守儿童 是否享 受低保 补助 是否为流动人口 家庭住址联系电话 家庭成员 关系工作单位联系方式 学习状况 就业状况 帮教人员 帮扶措施 访谈记录 清清水水县县服服刑刑在在教教人人员员未未成成年年子子女女基基本本情情况况登登记记表表 填报单位 年 月 日 姓名性别年龄家庭住址所在学校家庭基本情况备 注 帮 教 人 员 帮 扶 措 施 访 谈 记 录 清清水水县县不不良良行行为为青青少少年年基基本本情情况况登登记记表表 填报单位 姓名性别年龄家庭住址所在学校是否单亲 帮 教 人 员 帮 扶 措 施 访 谈 记 录 年 月 日 何种不良行为 清清水水县县不不良良行行为为青青少少年年基基本本情情况况登登记记表表 清清水水县县流流浪浪乞乞讨讨儿儿童童基基本本情情况况登登记记表表 填报单位 姓名性别年龄家庭住址所在学校是否单亲 帮 教 人 员 帮 扶 措 施 访 谈 记 录 年 月 日 备 注 清清水水县县
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