PCI手术规范及相关并发症的处理ppt课件

1 PCI术前 术中 术后规范PCI并发症及处理 2 目录 1 PCI术前准备 2 PCI手术支持 3 PCI术后用药 监测和随访 4 PCI效果评估 5 非ST段抬高型ACS的危险分层 6 PCI并发症及处理 7 接诊病人注意事项及出院指导 3 Part1 接诊病人注意事项及出院指导 4 新病人的接诊 1 眼看 首诊对患者病情初步判断 病情危重与否 2 问诊 据初步判断进一步询问患者相关症状 3 分配 思考患者病情危重性 合理分配床位 危重病人勿活动以免意外发生 4 请示 如不能把握病情 及时请示医生或护士长 5 处理 危重病人及时处理 吸氧 心电监测 静脉通道 5 出院病人指导 1 生活指导 低盐低脂饮食和 或 糖尿病饮食 戒烟限酒 避免受凉 劳累 预防感染 保证充足的睡眠 保持大便通畅 2 运动指导 适度有氧运动 运动不宜过量 一般以不致胸痛或气促为度 3 用药指导 冠心病二级预防药物 ABCDE 冠脉内支架植入术后患者的用药 药物种类 剂量 用药的注意事项及监测目标 4 复查指导 出院后前3个月每月来院复诊一次 以后每3 6 12个月来院复诊 冠脉内支架术后1年来院复查冠状动脉造影 6 Part2 PCI术前准备 7 PCI术前准备 1 知情同意 作为一种有创性检查 治疗手段 术前讨论手术的指征和风险 并与患者及其家属阐明受益与风险 以征得患者及其家属的理解和同意 并签署知情同意书 2 对于术前氯吡格雷应用不足三天的患者需要至少提前6小时 通常是在术前一天晚 服用300mg氯吡格雷 如患者已连续服用氯吡格雷 75mg d 3天以上 可以不再加用负荷剂量 对于未用阿司匹林的患者 需要在术前一晚服用阿司匹林300mg顿服 3 除药物外 午夜后禁食 水 糖尿病患者如安排在上午手术 术晨停服降糖药物及胰岛素 如安排在下午 可以让患者早晨进食少量食物 4 正在使用肝素或低分子肝素患者 手术当日上午停用一次 5 肾功能不全或对比剂肾病高危的患者术前需充分水化并停用可能导致对比剂肾病的药物 建议患者使用对肾功能影响相对较小的对比剂 6 过敏体质或既往曾对对比剂过敏者建议术前三天开始服用泼尼松30mg d或术前予地塞米松5mg 7 双侧腹股沟区备皮 拟行桡动脉穿刺者同时行双上肢备皮 8 触诊桡动脉 Allen试验 必要时血管超声 评估手术入路动脉血管情况 8 Part3 PCI手术支持 9 PCI手术支持 在冠脉介入诊疗过程中需要对患者进行严密的监测 根据患者病情和病变特点术中应用药物或辅助器械维持其生命体征稳定 冠脉灌注 确保操作过程的安全 一 药物支持 1 硝酸甘油 术中应用硝酸甘油的目的在于解除冠脉痉挛 了解实际的管腔直径 判断病变导致的狭窄程度 缓解送入导丝 球囊扩张或支架置入过程对血管刺激导致的痉挛 治疗由于微血管痉挛导致的慢血流或无复流现象 采取冠脉内给药 据血压情况可注入50 200ug 2 肝素 手术开始时于穿刺成功并置入动脉鞘后经鞘管旁的自带三通管连接处注射肝素2500IU 决定进行介入治疗者在插入导引导管前静脉内追加注射5000 7500IU肝素 或总剂量70 100IU Kg 以后每小时酌情追加2000 5000IU 3 血小板GPIIb IIIa受体拮抗剂 欣维宁 对于高危的急性冠脉综合征应在术前尽早应用 如术前未用 术中造影显示高危病变 如静脉桥血管病变 血栓负荷重的病变 或术中发生紧急情况时 如血栓形成 慢血流 血管闭塞 或非常复杂的病变 可在术中冠脉内或静脉应用 用法 首先以3分钟时间静脉注射10ug kg负荷剂量 继之以0 15ug kg min 持续静脉维持18 36小时 10 PCI手术支持 二 器械支持1 临时起搏 STEMI累及下壁时 多为右冠闭塞性病变 如患者在病程中有缓慢性心律失常 窦性心动过缓 窦性停搏 窦房阻滞 二度或三度房室传导阻滞 发生 在血运重建治疗前预防性置入临时起搏器 2 主动脉内球囊反搏 IABP 已并发心源性休克 大面积心肌梗死 顽固性室性心律失常和心脏破裂等机械并发症 术中发生慢血流 对无保护的左主干病变进行高危介入治疗的患者 应置入IABP进行治疗 3 血栓抽吸和远端保护4 左心室辅助装置 11 Part4 PCI术后用药 监测和随访 12 PCI术后用药 监测和随访 一 术后用药1 抗血小板治疗 所有患者应接受长期阿司匹林抗血小板治疗 100 300mg d 置入药物支架的患者在此基础上加用氯吡格雷75mg d至少12个月 2 抗凝治疗 术后不需常规应用 但对于高危患者 可酌情使用低分子肝素1 3天 3 术后水化 静脉滴注0 9 氯化钠溶液1mg kg h 从注射对比剂前12h至术后12h 4 其他二级预防药物 遵循冠心病二级预防用药的指南建议 13 PCI术后用药 监测和随访 二 术后监测 应围绕术后并发症及患者病情进展的可能性进行密切的术后监测 监测要点如下 1 症状 密切监测患者胸痛 心悸 气促 胸闷症状 警惕心包填塞 再发心梗 支架内血栓形成 腹膜后血肿等可能性 2 生命体征 所有接受介入治疗的患者术后都有密切注意心率 呼吸频率 血压 血样饱和度等指标 3 心肌损伤标志物 术后需要连续监测心肌酶及肌钙蛋白变化 cTnI升高至正常上限的3倍以上者诊断为PCI术后心肌梗死 4 血肌酐 术后血肌酐升高较使用对比剂前升高25 以上或肌酐绝对值增加44 2umol L以上者为对比剂肾病的诊断标准 5 心电图 动态监测心电图变化有助于及时诊断介入并发症 14 PCI术后用药 监测和随访 三 术后随访1 目的 确保冠心病二级预防措施的有效性 再发心脏事件风险的评估 再发心脏事件的即时发现和处理 2 时间 术后半年内尽可能每月随访一次 之后应每两到三个月随访一次 一年后应每半年到一年进行针对性的评估 3 内容 询问患者症状 了解血压 血糖 血脂控制情况 复查冠状动脉造影 15 Part5 PCI效果评估 16 PCI效果评估 一 造影成功标准支架使用前 单纯球囊扩张后管腔狭窄小于50 TIMI血流3级 使用支架后 管腔狭窄小于20 被认为成功 二 手术成功标准达到造影成功标准的同时 住院期间不出现并发症 如死亡 心梗 三 临床成功标准短期的临床成功标准是指在达到解剖血及手术成功标准的同时 病人在术后没有缺血的表现和症状 长期的临床成功是指病人术后6个月以上持续没有心肌缺血的表现和症状 17 Part6 非ST段抬高型ACS的危险分层 TIMI评分和GRACE评分 18 TIMI评分 TIMI危险分层包括以下7项指标 年龄 65岁至少有3个冠心病危险因素冠状动脉狭窄 50 心电图显示ST段变化24小时内至少有2次心绞痛发作7天内使用过阿司匹林心肌标志物升高每项指标计1分 相加后得到TIMI危险积分 低危 0 2分 中危 3 4分 高危 5 7分 19 GRACE评分 具体评分方法 根据各项危险因素进行评分 最后将各积分相加 99分以下为低危 100 200分为高危 201以上为极高危 20 Part7 PCI并发症及处理 21 PCI并发症 急性冠脉闭塞冠脉无复流冠脉穿孔再狭窄其他并发症 22 急性冠脉闭塞定义 术中 靶血管出现持续新发严重血流减少 TIMI0或I级 需行治疗策略外的补救 包括CABG 或导致MI或死亡 与治疗部位或移植血管的机械夹层 冠脉血栓或严重痉挛存在明显关系 亚急性闭塞 24h 30d发生的急性闭塞先兆急性闭塞 B级夹层伴 50 狭窄 任何C级或以上夹层 23 冠脉造影所致急性闭塞 急性闭塞是冠脉造影最严重并发症 死亡 相关因素冠脉开口处 近端 病变导管与血管不同轴经桡动脉插管 右冠 误注空气 血栓 24 PCI时急性冠脉闭塞 临床和冠脉病变因素导引导管 深插 后座力 导引钢丝 导引导管不同轴时 盲插硬或超硬导引钢丝介入技术 锚钉 Anchor 球囊 夹层撕裂 识别 急性血栓形成 25 支撑点 作用点E0 强支撑力 JL 4 0 JL 3 5 BL 3 0 作用力 反作用力 F1 F2 F3 F0 支撑力 作用力 反作用力 支撑点 F1 F0 JR 4 0or3 5 作用点E0 LCA RCA 经桡动脉冠脉造影 26 PCI后急性冠脉闭塞 病变 夹层 未充分覆盖慢血流或下游血管床小抗栓药物不充分 早期PCI 遗忘 27 PCI时急性冠脉闭塞处理 明确闭塞的原因冠脉内支架术抗栓治疗 冠脉内IIb IIIa受体拮抗剂 无复流处理 NTG 异搏定 微导管 其他 稳定血液动力学状态 IABP 28 PCI时急性冠脉闭塞预防 正确选用器材 导引导管 导引钢丝规范操作导引导管深插注射造影剂用力适当导引钢丝由软至硬 超硬 球囊从小直径开始支架覆盖病变 夹层 充分抗血小板 抗凝 29 PCI后急性冠脉闭塞预防 保证PCI时质量支架覆盖病变 夹层 支架扩张充分 高压后扩张 长支架 贴壁良好 IVUS 血流良好 TIMI2 3 术后充分抗栓 高危人群 抗血小板 剂量 低分子肝素 必要时 30 冠脉无复流 PCI成为冠心病的常规治疗 30万 直接PCI成为AMI再灌注的优先疗法 5 10 无复流 PCI后冠脉机械性阻塞解除 残余狭窄 30 时 仍然存在冠脉前向血流障碍 TIMI 2级 31 无再流的发生机制 冠脉远端栓塞 血栓或粥样斑块缺血性损伤 内皮向管腔突出阻塞毛细血管心肌细胞肿胀 间质水肿再灌注损伤 中性粒细胞和血小板浸润 冠脉微循环血管收缩炎症介质释放 氧化应激 细胞内Ca超负荷 细胞水肿冠状微循环对损伤易感性的个体变异 NiccoliGetal JACC2009 54 281 EHJ2010 31 2449 32 无再流的紧急处理 物理防治远端保护装置导管抽吸 JACC2005 46 371 球囊导管判定撕裂肾上腺素IABP 33 无再流的紧急处理 冠脉内用药 微导管 硝酸酯 硝酸甘油 硝普钠 血小板IIb IIIa受体阻滞剂 GPI abciximab eptifibatide tirofiban钙阻滞剂 异搏定 溶栓剂 尿激酶 34 无再流预防重于治疗 富含血栓性病变 抽吸 延迟PCI 血小板GPIIb IIIa受体抑制剂 上游给药 腺苷 35 无再流预防重于治疗 36 小结 无复流是PCI时的一种并发症 使冠脉前向血流和心肌供血减少 影响临床预后无复流发生机制与血小板聚集性栓塞 血栓及动脉粥样硬化物进入远端微循环等有关快速有效的药物和远端保护装置处理 对改善预后有益早期识别无复流高危患者 AMI直接PCI 不稳定型心绞痛 心源性休克 大隐静脉桥病变介入治疗时等 有益于预防无复流发生 37 冠脉穿孔 不常见 1 3由导引钢丝引起冠脉撕裂 tear 破裂 rupture 灾难性危险因素 球囊 支架over sizing复杂病变 钙化 旋磨 Rotationalatherectomy LAD近中段病变 心肌桥 38 冠脉穿孔处理策略 危险分层和早期检出长时间球囊贴压紧急心包穿刺 pericardiocentesis 鱼精蛋白中和肝素带膜支架 Coveredstent 明胶海绵 弹簧圈堵塞 远端穿孔 外科后备 很少需要 超声随访 39 再狭窄的概念 造影再狭窄 指的是介入治疗后冠状动脉造影显示血管内径再次狭窄 50 支架再狭窄 ISR 是指冠状动脉造影发现支架血管狭窄 50 在支架边缘外5mm之内的新的增生性病变一般也考虑为支架相关的再狭窄病变 注 晚期管腔丢失 在再狭窄的研究中主要的结果参数 晚期管腔丢失 术后的MLD 随访时的MLD 40 Within5mmfromStentMargin 支架再狭窄 41 IVUS 内膜增生 支架再狭窄 42 支架再狭窄的分型 I型 局限性 长度 10mm 在支架内或在支架边缘的局部II型 弥漫性支架内狭窄 长度 10mm 不超出支架的边缘III型 弥漫增生性支架内再狭窄 长度 10mm 并且延伸到邻近的参考节段IV型 完全闭塞 43 再狭窄的发生率 PTCA术后3 6个月的再狭窄率高达30 50 金属裸支架的ISR为10 30 药物洗脱支架的ISR为 10 44 BMS 支架再狭窄的病变特征 BMS支架内再狭窄发生率较高BMS后再狭窄多为弥漫性 难治性 临床可能为 恶性 45 DES 支架再狭窄的特点 DES使支架内再狭窄发生率降低DES后再狭窄多为局灶性 良性 46 再狭窄的危险因素 临床情况糖尿病 最肯定的支架内再狭窄的临床预测因素 炎症等病变特点大隐静脉桥血管病变 弥漫性病变 小血管 慢性闭塞病变 开口病变 分叉病变 再狭窄病变等操作因素明显的残余狭窄 支架膨胀不全 重叠支架等支架因素支架种类 支架断裂等 47 临床上造影再狭窄和临床再狭窄相关性并不十分显著 支架再狭窄的后果 无症状无缺血证据症状复发或加重急性冠脉综合症 1 3的再狭窄 猝死 尤其左主干PCI术后再狭窄 48 PCI后再狭窄需要血运重建 左主干病变PCI后再狭窄大血管病变PCI后再狭窄病变供血范围大PCI后再狭窄多支 多处血管PIC后再狭窄多次PCI后再狭窄 49 PCI后再狭窄的血运重建的方法 PCI再次支架置入 药物洗脱支架 球囊扩张 包括切割球囊 药物洗脱球囊 斑块旋磨术斑块旋切术准分子激光冠状动脉成形术冠脉内放疗CABG 50 DES发生再狭窄的原因 生物因素 涂层药物抵抗 高敏感性 支架平台 聚合物及药物 机械性因素 支架膨胀不全 支架丝分布不均匀支架断裂 药物洗脱沉积不均匀 聚合物脱皮技术因素 支架段外气压损伤 支架连接不全 斑块覆盖不全 51 GlennN Circulation2011 124 e574 e651 DES再狭窄的治疗 2011年ACCF AHA SCAI关于PCI指南 DES再狭窄患者 如果解剖结构允许以及能够依从和耐受双联抗血小板治疗 可以考虑再次PCI治疗 PTCA BMS以及置入同种或非同种涂层DES IIbC 52 低血压和心源性休克 病例一 范X 男 59岁 因 突发胸痛1小时 入院 入院查心电图示下壁导联 II III aVF ST段弓背向上抬高 入院诊断考虑 急性下壁 右室ST段抬高型心肌梗死 入院后急诊行心脏临时起搏器植入术 冠状动脉造影 冠脉造影示 1 冠状动脉分布 1 冠状动脉分布 右冠优势型 2 左冠状动脉 1 左主干 未见明显狭窄 2 左前降支 中段狭窄50 远段狭窄25 D1开口及监督狭窄90 S1开口狭窄80 其余各段及分支未见明显狭窄 3 左回旋支 近段现在25 中段狭窄50 其余各段及分支未见明显狭窄 3 右冠状动脉 近段以远完全闭塞 遂急诊行右冠PCI治疗 术后予以抗凝 抗血小板聚集 扩冠 护心 调脂稳定斑块 补液 量约1700ml 及相关治疗 患者于术后4小时突发血压下降 血压70 50mmHg 伴心悸 气促 大汗淋漓 感头昏 乏力 立即予以大剂量多巴胺 补充血容量及相关治疗后血压波动在90 110 50 60mmHg 术后多次查血常规 大便常规 OB 心包腔彩超均未见明显异常 53 低血压和心源性休克 病例二雷XX 男 51岁 因 突发胸痛伴心悸5小时 入院查心电图示下壁导联 II III aVF