艾滋病的职业暴露及其预防

艾滋病职业暴露的预防与控制 一 什么是HIV职业暴露 HIV职业暴露是工作人员 如实验室技术人员 医生 护士 护理员 警察 监狱管理人员等 在从事艾滋病防治工作中 意外地被HIV感染者或艾滋病人的血液 体液污染了破损的皮肤或非胃肠道粘膜 或被含有HIV的血液 体液污染了的针头及其他税器刺破皮肤 而导致有被HIV感染可能性的情况 感染者或病人的血液 含血体液 感染者或病人的精液 阴道分泌物 含HIV的实验室标本 生物制品 器官等 不会感染 除非含有血液 粪便鼻涕唾液痰眼泪汗液尿液呕吐物 二 常见的暴露源有哪些 三 HIV职业暴露的高危人群 外科 口腔科 妇产科医生 护理HIV感染者和病人的工作人员 血库 化验室和血液透析室的工作人员 尸检人员 对职业暴露的危险性认识不足 不少人存在着侥幸心理 认为艾滋病是传染科和疾控部门的事 自己不可能接触到艾滋病人或HIV感染者 缺乏对艾滋病相关知识的了解 对于艾滋病诊断和治疗的临床经验不足 因怕麻烦而长期养成一些不规范的操作习惯 或担心成本增加而不注意必须的防护 四 发生职业暴露的原因 五 感染概率及影响因素 感染概率 一般而言 针刺的平均血量为1 4 l 一次针头刺伤感染HIV的概率为0 33 粘膜表面暴露后感染的概率为0 09 2712例无破损皮肤暴露者无感染发生 美国曾调查HIV职业暴露的危险概率约为6 4 万 显著低于暴露于乙型肝炎病毒刺伤19 的感染概率 六 HIV职业暴露的免疫及血清阳转状况 在暴露平均25天时 81 的人有急性感染症状95 的感染者在6个月内出现血清阳转 平均时间为65天有个别在6个月以后 12个月内出现血清阳转 HIV暴露后的预防处理 一 职业暴露后应遵循的处理原则 及时处理原则 及时报告原则 保密原则 知情同意原则 二 暴露发生后处理程序 HIV职业暴露 局部紧急处理 危险性评估 不选用药 选用药 HIV监测及随访心理咨询 药物副作用监测 报告 1 局部紧急处理 如血液 体液等溅洒于皮肤表面 应立即先用肥皂和流动水清洗污染的皮肤 如血液 体液等溅入口腔 眼睛等粘膜 应当反复用清水 自来水或生理盐水长时间冲洗 如发生皮肤针刺伤 切割伤 咬伤等出血性损伤 应当在伤口旁端轻轻挤压 尽可能挤出损伤处的血液 再用肥皂液和流动水进行冲洗 禁止进行伤口的局部挤压 在冲洗伤口后 立即用消毒液 75 酒精 0 5 碘伏 0 2 0 5 过氧乙酸等 消毒 并包扎伤口 2 及时向单位领导和有关部门报告 在进行局部紧急局部处理后 事故单位或事故当事人要立即向当地CDC 省职业暴露药品储备点或省性艾中心 详细报告事故原因和处理过程 及时报告的目的 发现处理中的疏漏之处 使处理尽量完善妥当 以便专家进行风险评估和确定是否采取预防性服药 报告的内容 事故发生的时间 地点及经过 暴露方式和暴露的具体部位及损伤程度 暴露源种类 培养液 血液或其他体液 和含有HIV的情况 处理方法及处理经过 3 进行危险性评估 确定暴露级别 1级暴露 2级暴露 3级暴露 确定暴露源级别 轻度类型 重度类型 暴露源不明型 暴露物是否体液 含血体液 其他污染物或其沾染器械 是 否 其他污染物 血液或含血体液 暴露的类型 不需PEP 粘膜或可能有损伤的皮肤 只沾染完整的皮肤 刺 割伤皮肤 暴露量 危险度 不需PEP 量小 暴露时间短 量大 暴露时间长 1级暴露 2级暴露 低危 表皮擦伤 针刺等 2级暴露 高危 伤口较深 仪器上可见血液等 3级暴露 确定暴露级别 暴露源的HIV感染情况 HIV阳性 HIV阴性 HIV感染情况不明 暴露源HIV滴度低 患者无症状 CD4计数高 暴露源HIV滴度低 患者有症状 CD4计数低 HIV暴露源级别1 轻度 HIV暴露源级别2 重度 HIV暴露源级别不明 不需PEP 确定暴露源级别 4 提供咨询服务 此次职业暴露的可能性极危险程度 预防服药的利憋 副作用与注意事项 保证营养 保持正常情绪 生活的重要性 进行HIV抗体检测的意义 阳性和阴性结果的意义 定期检测的重要性 在一年观察期内 采取相应的个人防护措施 以防止可能造成HIV的进一步传播 今后如何预防HIV职业暴露等 根据不同职业暴露情况进行预防性用药的推荐方案 5 进行预防性服药 推荐用药方案 暴露后预防性用药的推荐方案是至少两种药物 如果伤害程度严重 应使用AZT 3TC 再加一个蛋白酶抑制剂 PI 这样的组合具有更强的抗病毒活性 并且可以防止因污染源中的病毒对AZT或 和3TC耐药而发生的治疗失败 基本用药方案 1 适用 轻度低危暴露2 选用药物 两种逆转录酶抑制剂双汰芝 AZT与3TC联合制剂 300mg 次 每日2次 连服28天 3TC D4T 常规使用剂量 连续使用28天 AZT DDI 常规使用剂量 连续使用28天 DDI D4T 常规使用剂量 连续使用28天 强化用药方案 1 适用 严重暴露2 选用药物 基本用药方案 一种蛋白酶抑制剂如佳息患 剂量为800mg 次 每日3次 连服28天 用药时间及注意事项 1 知情同意原则 在进行风险评估后 由事故当事人在知情同意的情况下对专家提出的建议作出选择 第一次用药时间尽可能要早 如第一次服药时间超过24小时 则药物的有效性不能保证 因此 最好在4小时内实施 最迟不得超过24小时 即使超过24小时 也应当实施预防性用药 用药时间及注意事项 2 育龄妇女使用AZT作为预防用药期间应避免或终止妊娠 动物实验表明AZT可使怀孕的小鼠增加癌症的危险 严格掌握用药的指征 鉴于医务人员暴露后的感染率很低而用药的毒 副作用很大 所以应严格掌握用药的指征 HIV暴露后药物预防的效果 虽然暴露后有些药物可以预防HIV感染 但并不是100 有效 有些资料报道 服药后可以减少81 的危险 目前国外已经至少有21例预防失败的报道 最重要的是尽量减少暴露 影响暴露后用药失败的原因 HIV有多种亚型 如果暴露于一个耐药的HIV病毒株 预防用药可能失败 在暴露严重的情况下预防可能失败 用药开始时间延迟 病毒已经在靶细胞内大量繁殖或病毒已经在外周血中出现 药物的预防作用会减低 服药的依从性差 6 做好保密和登记工作 做好保密工作 避免社会歧视现象的发生 做好登记工作 防止今后可能出现的法律诉讼事件 备查 登记内容 报告内容 风险评估 专家建议 在场的相关人员 事故当事人签字 7 进行监测和随访 HIV职业暴露发生后 应立即抽取被暴露者的血样做HIV抗体本底检测 以排除是否有既往HIV感染 如本底检测结果阴性 不论经过危险性评估后是否选择暴露后预防服药 均应在事故发生后第6周 3个月 6个月和12个月时分别抽取血样检测HIV抗体 以明确是否发生感染 定期进行检查 以了解药物的副作用 被暴露者在生活中的注意事项 在每次性交时使用安全套 育龄妇女暂缓怀孕 孕妇要根据危险评估的结果权衡利弊 决定是否终止妊娠 哺乳期女性应中断母乳喂养改用人工喂养 避免与他人有血液或感染性体液接触或交换 职业暴露的预防 一 坚持普遍性防护原则 WHO推荐的普遍性防护原则认为 在为病人提供医疗服务时 无论是病人还是医务人员的血液和体液 也不论他们是阳性还是阴性 都应当作为具有潜在性传染性加以防护 常具有窗口期 在窗口期内检测不到HIV抗体 艾滋病的潜伏期很长 感染者从外表无法识别 却具有传染性 艾滋病无特异的临床表现 病人常到各科 皮肤科 神经科 口腔科等 就医 就诊时不易及时作出诊断 所以医务人员更多的是面对潜在的传染源 HIV感染者和病人的潜在危险性 二 普遍性防护原则的主要内容 一 安全处置锐利器具1 在进行侵入性操作时 一定要保证足够的光线 尽可能减少创口出血 2 千万不要向用过的一次性注射器针头上盖针头套 3 在创口缝合时 要特别注意减少意外刺伤 4 把用过的注射器直接放到专门的桶中 统一处理 5 勿将锐利废弃物同其他废弃物混在一起 6 勿将锐利废弃物放在儿童可以接触到的地方 普遍性防护原则的主要内容 手套处理污染的物品或表面时 凡有可能接触病人的血液 体液 分泌物 排泄物或其它被污染的物品时 进行静脉切开 内窥镜检查 侵袭性诊治 牙科治疗和尸体解剖时 手套发生撕裂 刺破时应更换 口罩和防护眼镜 一般接触病人不需戴口罩和防护眼镜 当处理血液 体液 分泌物 排泄物等有可能溅出时 特别在进行气管内插管 支气管镜及内窥镜检查或手术时应戴口罩和防护眼镜 手术 隔离衣和围裙 有可能被血液 体液 分泌物 排泄物等污染时均应穿隔离衣 手 破损处都应用防水绷带包扎 在检查和每次接触病人的排泄物 尿 粪等 分泌物 伤口 皮肤感染处 和污染的物品后都要洗手 即使当时戴着手套 亦应在流水下或肥皂流水冲洗 必要时应在洗手前用消毒剂浸泡 锐器 针头等 危险性很大 处理时应十分小心 注射器和针头应尽量使用一次性的 而且用后针头不再套入针头帽内 也不要拔掉针头 应将其直接放入坚固 不能穿透的容器内消毒后废弃 采血时要用安全的蝶形真空针具 以降低直接接触血液的危险性 有创操作 或称侵入性或介入性操作 预计操作时间 3小时 以及失血 300ml时 手术人员应戴两付手套 皮肤有渗出性损害或破损时 不应参与介入性操作 物品和环境的消毒处理 分泌物 排泄物 医用敷料 病理废物以及外科和实验室废弃物等污物 应直接焚化处理或在高压消毒后处理 被病人血液体液污染的地板等外环境 应用次氯酸钠 1 10 消毒 HIV对理化因子的抵抗力 HIV的体外生活力弱 对理化因子的耐受力不及HBV 因此 凡是用于灭活HBV的方法均可将HIV灭活 HIV对热和化学试剂敏感 对紫外线不敏感 0 2 的漂白粉溶液 0 2 的次氯酸钠 0 3 的双氧水 0 5 的来苏尔 75 的酒精处理5分钟既可灭活病毒 pH值小于6或大于10的溶液 在10分钟内可灭活病毒 认真洗手在离开实验室之前 工作人员必须用肥皂水清洗双手 严格遵守安全防护措施当进行直接接触HIV感染者血液 体液的操作时应戴双层手套 避免直接接触血液标本 妇产科医护人员接生时应穿防水围裙及戴防护眼镜 以避免羊水喷溅的污染 实验室工作人员要熟悉生物学安全操作和消毒技术 实验室工作完毕 用0 6 次氯酸钠溶液擦拭工作台表面 并干燥20分钟 尽可能用塑料物品 少用玻璃器皿 以减少刺伤机会 在丢弃或洗涤时 对沾有血液或体液的围裙 工作服 隔离衣要高压处理 不在实验室内喝饮料 吸烟 吃食物或化妆打扮 安全处置废弃物能焚烧的物品要在焚烧炉内焚烧 不能焚烧的要进行消毒后再处理 三 对实验室的要求 1 血液标本或沾污的血液标本 置于合适的容器内 将口盖紧 不要污染盛器外部 如果盛器被污染 要用次氯酸钠擦拭 盛器外标有病人的姓名 2 所有血液标本均需标上 小心血液和体液 字样 3 每个血液标本外面套上塑料袋 袋口要封住 4 当有血液外溢时 应立即用次氯酸钠溶液擦拭 5 如果标本由一个单位转送至另一个单位时 宜放在金属盒内 并标上标记 6 实验室工作人员要熟悉生物学安全操作和消毒技术 7 不在实验室内喝饮料 吸烟 吃食物或化妆打扮 8 为防止血液溅上 在工作服外应围上一次性塑料围裙9 在丢弃或洗涤时 对沾有血液或体液的围裙 工作服 隔离衣要高压处理 10 在操作时需直接接触可能有传染性的标本或材料时 要戴上手套 11 切记不用嘴吸液 12 避免用尖锐的器材 13 尽可能用塑料物品 少用玻璃器皿 以减少刺伤机会 14 为避免发生气溶胶 宜用乙类或丙类生物安全操作柜台 15 离心操作最好放在安全柜内进行 或者离心机附有自动灭菌头 16 工作完毕 用0 6 次氯酸钠溶液擦拭工作台表面 并干燥20分钟 17 在离开实验室之前 工作人员必须用肥皂水清洗双手 五 有关职业暴露处理案例 案例1 某护士的职业暴露马某是艾滋病病房的护士 在处理艾滋病病房的污物过程中 被一根混在污物中的穿刺针刺破手指 当时有可视性出血 住院病人均为晚期艾滋病人 立即用流动的自来水冲洗 并轻挤出血 然后给予碘酒 酒精消毒皮肤 专家认为 暴露源不明 有出血 采用基本用药方案 服用双汰芝 28天 抽血检测HIV抗体作为基线结果 并在6周 3个月和6个月时检测HIV抗体 均为阴性 案例1提示 在医疗工作中 尤其在为艾滋病人服务过程中 应严格贯彻普遍性防护原则 包括将锐器 例如针头 刀片等与其它物品分开存放和处理 以免发生被混在污物中的锐器扎伤等事故 案例2 某门诊医生的职业暴露某院艾滋病门诊 有一位艾滋病人在门诊就诊中突然发生上消化道大出血 以大量呕血为主 刘医生在抢救过程中 突有病人呕吐的血液喷射到了她的眼睛和脸上 她立即用清水洗脸 并用氯霉素眼药水点眼 后经专家指导 用生理盐水冲洗眼睛 服用双汰芝28天 抽血检测HIV抗体作为基线结果 并在6周 3个月和6个月时检测HIV抗体 均为阴性 案例2提示 在临床工作中 尤其在为艾滋病人的医疗操作中 一要注意戴口罩 二要戴防护眼镜 这属于粘膜的暴露 不要用眼药水滴眼 否则容易损伤粘膜 增加感染的机会 案例3 某产科医生的职业暴露暴露经过 某市妇产科医生刘某 在为一位急产孕妇接生时施行人工破水 使孕妇顺利产下一男婴 随后 刘某在术后常规洗手脱下手套时发现自己的右手中指有一刺破的伤口 立即进行了冲洗 但无法确认伤口何时产生 该孕妇经检测证明是HIV感染者 案例3 某产科医生的职业暴露处理经过 刘某所在单位领导当即向当地CDC作了报告 CDC负责处理职业暴露的同志对刘某作了详细了解 发现她情绪低落 当即提供了咨询 对局部创伤程度进行了评估 认定为轻度 又观察该孕妇除了HIV阳性外 无艾滋病临床症状 确定暴露源为1级 由于刘某发现伤口及时 创伤程度轻 又作了彻底洗手 专家认为只要加强观察 不必预防性服药 但刘某坚决要求用药 在向其说明药物副作用及相关事宜后 采用基本用药方案 并给刘某抽血检测 嘱其在6周 3个月 6个月和12个月作HIV检测 有关人员当着刘某和医院领导的面 将所有信息登记在 艾滋病职业暴露人员个案登记表 中 并请刘某和她的领导确认记录情况属实 在登记表中签字 案例3提示 当事人在发生职业暴露后 应尽快进行局部紧急处理 对当事人提供咨询与心理支持很重要 无论是对HIV阳性孕妇 还是事故当事人 在处理过程中均应注意做好保密工作 做好医学随访 所有检测标本均需按统一要求采集 留样备用 并做好记录 职业暴露的处理涉及今后的法律诉讼 因此处理必须按评估程度 保密 并有当事人和有关证明人在相关表格上对记录的认可 艾滋病职业暴露的组织管理 一 建立职业暴露安全药品储备点 在省内建立1个职业暴露安全药品常备储备点 武汉大学中南医院 为增加职业暴露事故发生后提供预防性药品的可及性 再建立4个职业暴露安全药品临时储备点 大冶 襄樊 宜昌 巴东等市县疾控中心 二 各部门 单位 的职责 1 省艾滋病性病防治中心 负责全省职业暴露安全药品的管理 提供职业暴露事故的技术咨询 负责全省职业暴露预防与控制的师资培训 负责全省职业暴露事故资料的汇总和上报 二 各部门 单位 的职责 2 武汉大学中南医院 省职业暴露技术指导中心 提供职业暴露事故的技术咨询 负责职业暴露事故的直接处理 参与全省职业暴露预防与控制的师资培训 为职业暴露事故单位 或事故当事人 提供预防性药品 二 各部门 单位 的职责 3 各市 县 区级疾病预防控制中心 负责职业暴露事故的直接处理 组织当地职业暴露预防与控制的二级培训 为职业暴露事故单位或事故当事人提供技术咨询和风险评估 负责职业暴露事故处理后的定期监测和随访 负责职业暴露事故的登记和报告 二 各部门 单位 的职责 4 各医疗保健机构 加强对医务人员职业暴露预防的宣传教育 建立预防职业暴露的各项规章制度 负责职业暴露事故的登记和报告 为相关工作人员提供必要的防护用品 二 各部门 单位 的职责 5 公安 司法行政部门 加强对干警职业暴露预防的宣传教育 负责职业暴露事故的登记和报告 为相关工作人员提供必要的防护用品 三 建立职业暴露事故登记制度 1 事故发生的时间 地点及经过 暴露方式 暴露的具体部位及损伤程度 暴露源种类 培养液 血液或其他体液 和含有艾滋病病毒的情况 三 建立职业暴露事故登记制度 2 处理方法及处理经过 包括赴现场专家或领导活动 是否实施预防性用药 首次用药时间 暴露后几小时或几天 药物毒副作用 包括肝肾功能化验结果 及用药的依从性情况 定期检测及随访情况 四 建立职业暴露报告制度 1 在发生艾滋病病毒职业暴露事故后 事故当事人要立即向单位负责人报告 同时事故单位要立即向当地疾病控制中心 或省职业暴露安全药品储备点或省艾滋病性