呼吸机的应用和管理.ppt

呼吸机的应用 ICU张远怀 定义 机械通气是应用呼吸机进行人工呼吸的一种方法 主要目的是改善氧合和通气 纠正低氧血症和高碳酸血症 同时可减轻病人的呼吸作功和氧耗 支持呼吸和循环功能 机械通气的目的 预防 减轻 纠正各种原因引起的缺O2和CO2潴留肺内雾化吸入治疗 氧摄取 依赖于PAO2FIO2PACO2肺泡压力通气弥散面积灌注通气 血流比例 二氧化碳排出 呼吸频率潮气量死腔 机械通气的适应症 心肺复苏中毒后呼吸抑制神经 肌肉系统疾病胸 肺部疾病胸部外伤循环系统疾病配合氧疗作肺内的雾化吸入治疗 应用指征 FIO2 40 PaO260mmHg pH35bpm潮气量 正常的1 3肺活量 15ml kg 机械通气的禁忌症 肺大疱和肺囊肿急性心肌梗死低血压和休克咯血 活动性肺结核肺无功能支气管胸膜瘘 机械通气的并发症 气压伤 气胸 皮下气肿相关性肺炎 过度通气 通气不足 氧中毒 呼吸机依赖 上呼吸道堵塞 肺不张减少心排血量 心律失常脑水肿 机械通气的方式 有创通气无创通气 呼吸机的连接方法 面罩 鼻罩喉罩气管插管气管切开造口置管 呼吸机的连接方法 面罩 鼻罩 喉罩 气管插管 气管切开 一 有创通气的应用 方法 气管插管 气管切开呼吸机应用 气管插管的适应症 气道和肺实质的保护缓解上气道的阻塞改善气道和肺的廓清连接通气机进行机械通气 气管插管的准备 病人情况 气道 口腔 鼻腔 牙齿 张口度 颈部活动 咽喉设备与用药 喉镜 镇静剂 神经肌肉阻滞剂 心电图 血氧饱和度 局麻药途径 经口 经鼻 气管插管时的并发症 插管时 估计不足误入食道机械损伤高血压及心动过速颅压升高 留置时阻塞 管口 气囊 脱出导管误入单侧支气管呛咳动作吸痰操作不当气管痉挛 气管插管的并发症 拔管时心跳骤停喉痉挛异物阻塞误吸气道萎陷窒息 拔管后延迟并发症咽炎喉炎喉水肿声门下水肿杓状软骨脱位气管粘膜坏死 溃疡鼻腔感染 上颌窦炎 气管切开术的适应症 喉梗阻气管上端阻塞气道异物引流下呼吸道分泌物 预防性气切呼吸功能丧失慢性肺功能不足防治分泌物食物吸入气道 气切术的并发症 早期 皮下气肿死亡空气栓塞出血脱管 后期 肺部感染气管狭窄大出血脱管气管食管瘘拔管困难 呼吸机的工作台面 监测模板 病人实际情况 报警模板 机器 理想 控制模板 为病人设置 呼吸机常规参数的设置 Vt 潮气量 400 500mlf 频率 12 20次 minVi 吸气流速 40 100L minTi 吸气时间 0 8 1 2sFiO2 吸氧浓度 PEEP 呼吸末正压 3 5cmH2OI E 吸呼比 1 2 呼吸机的参数设置 呼吸机通气模式 CMV 控制通气 CPAP 持续气道正压 SIMV 同步间隙指令通气 BiPAP 双相气道正压 呼吸机通气模式 AV 辅助通气 CV 控制通气 A CV 辅助控制通气 PSV 压力支持通气 常用通气模式 间隙正压通气 IPPV 机械辅助通气 AMV 呼气末正压通气 PEEP 持续正压气道通气CPAP 同步间隙指令通气 SIMV 压力支持通气 PSV 压力控制通气 PCV 常用通气模式 基本原理 平台压 气道峰压 气道压力 时间 吸气期 间隙正压通气 IPPV 吸气期以正压送气入肺 呼期气压力降为零 气体由肺排出临床麻醉和术后呼吸支持最常用的方式 50cmH2O 70l min 70 700ml 机械辅助通气 AMV 由病人自主呼吸触发呼吸机送气 呼气期停止工作施行同步呼吸适用于自主呼吸微弱的病人 呼气末正压通气 PEEP 控制呼吸时 呼气期维持较低的气道正压目的在使萎陷的肺泡复张 提高氧分压 持续正压气道通气CPAP 于吸气期和呼气期均送入恒定的正压气流 使气道保持正压适用于自主呼吸的病人作用与PEEP相似 同步间隙指令通气 SIMV 在病人自主呼吸的基础上 每分钟插入几次有规律的 间隙的指令性通气锻炼病人的呼吸肌准备撤离呼吸机SIMV是IMV的改进 即每次指令通气由病人的自主呼吸触发 压力支持通气 PSV 在病人自主呼吸的基础上 每次呼吸得到一定压力的呼吸支持呼吸频率由病人自主呼吸决定锻炼病人的呼吸肌准备撤离呼吸机 压力控制通气 PCV 为控制通气 压力为控制的参数气体分布均匀 氧和和通气良好适用于ARDS和COPD引起的呼吸衰竭需监测潮气量 机械通气时的报警 高压报警低压报警窒息报警氧浓度报警低通气报警 压力报警 气道压上限2cmH2O报警类型气道压力过高气道压力过低 气道压过高原因 气道阻塞 分泌物最常见人工气道脱出支气管痉挛气胸肺顺应性降低人机对抗气管导管滑入一侧支气管呼吸机参数设定不当 气道压过低原因 人工气道脱落管道漏气呼吸机供气系统压力不足呼吸机故障或传感器异常 通气量报警 通气量下限 VE 4L min通气量上限 VE 10 12L min 通气量不足原因 呼吸机参数调节和设置不合理呼吸机故障管道系统漏气管道系统扭曲 堵塞呼吸机工作压力过低气源故障 氧气和压缩空气 呼吸机各种传感器失灵病人气道压过高辅助呼吸模式时 病人呼吸力量不足 通气量不足的处理 紧急处理 确保病人有效通气呼吸机故障原因的判断及处理程序病人病情的变化及呼吸机参数的调整 呼吸机故障原因的判断及处理程序 1 严重通气不足原因 人工气道障碍 呼吸机管道系统故障 呼吸机故障 气源和电源故障紧急处理 首先撤离呼吸机 改用气囊加压 若有阻力提示气道有障碍 若正常提示呼吸机故障呼吸机故障的处理 更换 呼吸机故障原因的判断及处理程序 2 部分通气不足采用模拟肺检查呼吸管道有无漏气 连接不紧 扭曲或阻塞气源和电源有无故障必要时请专业人员检查各种传感器有无异常 通气过量 原因病人缺氧未纠正或人机对抗呼吸机参数调整不合理通气量报警上限预置过低呼吸机传感器或校正等故障处理尽快纠正缺氧或人机对抗合理调节呼吸模式和参数注意有无呼吸机故障 呼吸频率和呼吸时间报警 呼吸频率上限 20 25次 min下限根据模式不同选择呼吸时间I E超过设定范围 常见于人机对抗 其他报警 断电气源供应故障窒息 常见于两次呼吸时间过长吸氧浓度改变吸入气温度 应用呼吸机后的监测 气道压力潮气量 呼吸频率每分通气量吸入氧浓度动脉血气 参数的调节 根据动脉血气分析指标气道压力心功能和血流动力学状况 呼吸机的撤离指征 导致呼吸衰竭的原发病因是否解除通气和氧合能力咳嗽和主动排痰能力 呼吸机的撤离标准 呼吸平稳 频率小于25次 安静 循环功能稳定吸入氧浓度 FIO2 40 PaO2 60mmHg PaCO2 45mmHg 撤离方法 决定因素病人原有的肺功能状态原发病对肺功能损害的程度及是否有肺部并发症的影响 直接撤离 降低呼吸机条件 PEEP和PSV降至正常撤除呼吸机病人PaO2 60mmHg或SaO2 90 95 拔除人工气道撤离呼吸机后数小时内 病人的生命体征稳定 通气和氧合水平符合标准鼓励咳嗽和排痰对脱机后病人尤为重要 分次或间断撤离 准备工作 尤其是对COPD病人改变通气模式SIMV 逐步减少呼吸频率PVS 逐步降低压力支持水平SIMV PVS 先PSV再SIMVMMV 适合于呼吸频率不快的病人CPAP 较为常用 可与SIMV PVS合用间断脱机 有利于解决脱机困难问题 撤机后患者的管理 进一步控制肺部感染维持酸碱和水电解质平衡解除支气管痉挛其他治疗 氧疗 化痰等 二 无创通气 无创通气的类型 体外负压通气 铁肺 胸甲肺腹部正压通气高频通气双水平气道正压通气 Bi positiveairwaypressureBIPAP Bipap Bipap的生理作用和机制 改变呼吸方式改变动脉血气降低呼吸做功血液动力学的影响 Bipap的优点 接受性灵活性减少工作负担较好的控制性 连续监测实施的治疗不需要转换模式用药减少 干预减少 Bipap的适应症 COPD的呼衰 重症哮喘 睡眠呼吸暂停综合症 急性肺水肿 ARDS 麻醉 术后的通气支持 拔管后的呼吸支持 神经肌肉疾患引起的呼衰 脊柱畸形等限制性通气障碍 Bipap的禁忌症 心跳 呼吸停止 心血管功能不稳定 休克 面部手术 胃出血 上腹部手术 气道大量分泌物 神志不清不配合 无创通气的禁忌症 实施方法 面罩 鼻罩 特殊形状 大小不一 教育与培训 稳定的开始是成功的关键解释配合指导 疗