癫痫病研究进展如何VIP

定义 Definition 是一组由大脑神经元异常放电所致短暂中枢神经系统功能失调为特征的慢性脑部疾病 具有突然发生 持续短暂 反复发作的特点 病因 Etiology 根据致痫原因 习惯将癫痫分为四类 病因 Etiology 病因 Etiology 病因 Etiology 各种病因 离子通道结构和功能异常 基因表达异常 神经元异常放电 神经递质或调质异常 离子异常跨膜运动 神经元间的扩布 癫痫发作 发病机制 pathogenesy 发病机制 pathogenesy 癫痫发作是神经元异常集合体过度超同步化电活动的结果 癫痫临床表现与分类 痫性发作vs 癫痫 癫痫性发作是一种症状 癫痫是一种疾病痫性发作引起的慢性脑功能紊乱 癫痫一个患者可以有一种或多种痫性发作 但不一定诊断为癫痫脑膜炎 药物中毒 代谢性疾病 癫痫分类 癫痫发作类型两个依据 1临床表现2脑电图特征两个标准 1发作起源于一侧或双侧脑部2发作时有无意识丧失癫痫综合征根据病因 发病机制 临床表现 疾病演变过程 治疗效果等综合分类 部分性发作 全身性发作 不能分类的发作 痫性发作 癫痫发作 seizures 分类 单纯部分性发作 复杂部分性发作 部分性继发全身性发作 部分性发作分类 运动性发作感觉性发作自主神经性发作精神症状性发作 单纯部分性后出现意识障碍开始即有意识障碍 单纯部分性继发全身性复杂部分性继发全身性单纯部分性继发复杂部分性再继发全身性 全身性发作分类 全面性癫痫发作和部分性癫痫发作模式图 PartialOnsetSeizure LeftTemporal GeneralizedOnsetSeizure 癫痫发作的国际分类 一 部分性发作 1 A 单纯部分性发作 不伴意识障碍 运动性发作感觉性发作自主神经性发作精神症状性发作 Simplepartialseizures Simplepartialseizures 癫痫发作的国际分类 二 部分性发作 2 B 复杂部分性发作 伴意识障碍 单纯部分性发作后出现意识障碍开始即有意识障碍 a 仅有意识障碍 b 伴自动症 自动症 automatisms 饮食自动症 吮吸 咀嚼 舔唇 伸舌游动性自动症 无意识行走 甚至坐车或驾驶车辆姿势自动症 病人瞪视不动 然后机械重复原动作 可表现为 搓手 抚面 解扣 摸索动作语言自动症 重复语言成人 失神 几乎无一例外是复杂部分性发作 癫痫发作的国际分类 三 部分性发作 3 C 部分性发作继发全身强直 阵挛发作单纯部分性继发全身性复杂部分性继发全身性单纯部分性继发复杂部分性再继发全身性 癫痫发作的国际分类 四 全身性癫痫发作 双侧起源 失神发作absenceseizures肌阵挛发作Myoclonicseizures阵挛发作clonicseizures强直发作Tonicseizures强直 阵挛发作tonic clonicseizures失张力发作atonicseizures 一 失神发作 Absenceseizures典型失神发作 Typicalabsenceseizures 癫痫发作的国际分类 四 临床表现 二 肌阵挛发作 Myoclonicseizures 癫痫发作的国际分类 四 临床表现 Generalizedpolyspike wavecomplexesinapatientwithjuvenilemyoclonicepilepsy 三 强直一阵挛发作 GTCS 俗称大发作以意识突然丧失和对称性全身性抽搐为特征 强直期 阵挛期 惊厥后期 癫痫发作的国际分类 四 临床表现 四 阵挛性发作 Clonicseizures 少见 好发于婴幼儿 表现为全身阵挛性抽搐 五 强直性发作 Tonicseizures 多见于儿童及少年期 大脑弥漫性损害 表现为全身肌肉强烈的强直性收缩 使头 肢体固定在特殊的位置 持续30秒至1分钟 常伴有面色苍白 潮红 瞳孔散大等自主神经症状 癫痫发作的国际分类 四 临床表现 六 无张力性发作 Atonicseizures 肌肉张力不同程度的突然降低导致患者低头 肢体下垂或跌倒 可有短暂意识丧失 1 3秒后恢复 发作后立即爬起来 癫痫发作的国际分类 四 临床表现 癫痫发作的国际分类 五 不能分类的癫痫发作 常见的癫痫及癫痫综合征 一 伴中央 颞部棘波的良性儿童期癫痫 Benignchildhoodepilepsywithcentro temporalspike 3 13岁发病 9 10岁发病高峰 有遗传倾向 发作稀少夜间发病 一侧嘴角抽动 全身抽动EEG可见一侧中央一颞区高波幅棘波卡马西平和丙戊酸钠有效 16岁前自愈 二 儿童型失神癫痫 Childhoodabsenceepilepsy 频繁失神发作发病高峰期6 7岁有明显的遗传倾向EEG示双侧同步对称的3Hz棘 慢波对乙琥胺 丙戊酸 拉莫三嗪疗效好预后良好 大部分痊愈 青春期极少数病例出现GTCS 三 Lennox Gastaut综合征 Lennox Gastautsyndrome 学龄前起病 具有多种发作形式 强直性发作 肌阵挛性发作 不典型失神发作 强直 阵挛发作 常有智能障碍 发作不易控制 EEG背景活动异常 慢棘 慢波 四 West综合征 Westsyndrome 又称婴儿痉挛症 出生后一年内发病 快速点头状痉挛 双上肢外展 下肢屈曲 精神发育迟滞 脑电图高峰节律失常 2001年癫痫发作及癫痫综合征分类 一 摒弃了1981年癫痫发作国际分类的二分法新分类将癫痫分为自限性发作 持续性发作和反射性发作三类 首次将癫痫持续状态和反射性发作作为独立的发作类型 2001年癫痫发作及癫痫综合征分类 二 两大误解1癫痫发作或癫痫综合征是由于一侧半球的局部障碍或由于累及全脑的障碍所致 关注事件发作而非综合征 2将部分性发作分为单纯性和复杂性 认为意识的损害与边缘系统受累有关 研究表明 某些边缘性发作的基本机制与新皮层性发作不同 而两种发作类型均可能伴或不伴有意识的损害 2001年癫痫发作及癫痫综合征分类 三 术语以局灶 focal 代替了先前的 部分 partial 或 部位相关 locationrelated 局灶 并不意味癫痫源区的范围小和神经元的病理改变是轮廓清晰的病灶 局灶发作以及局灶综合征常是弥漫性的 播散性大脑功能障碍 用seizure代替convulsion convultive 弃用 隐源性 改用 可能症状性 提出一些新概念 新的发作类型或综合征 2001年诊断方案的建议 一 强调用标准术语和概念描述每一位患者 更灵活更动态几个概念 癫痫发作类型 代表一种独特的病理生理机制和解剖基础的发作期事件 是一个带有病因 治疗和预后含义的诊断实体 癫痫综合征 由一组症状 体征组成的特殊癫痫复合体 它涉及的不仅仅是发作类型 如 额叶癫痫本身不构成一个综合征 2001年诊断方案的建议 二 癫痫性疾病 具有单一的 明确病因的病理状况 进行性肌阵挛性癫痫是一个综合征 而Unverricht Lundborg病 亦称波罗的海肌阵挛 是一种疾病 癫痫性脑病 癫痫样异常本身导致进展性脑概念异常的状况 良性癫痫综合征 易于治疗或不需治疗 缓解后不留后遗症的综合征 反射性癫痫综合征 所有的癫痫发作均由某种感觉刺激所诱发的综合征 辅助检查 癫痫病理灶和致痫灶 癫痫病理灶 pathologicepilepticlesion 指脑内形态学异常部位 可由影像学或显微镜显示 是导致癫痫发作的基础 致痫灶 seizurefocus 指电生理异常 神经元放电 的部位 通过颅内电极在脑电图上可反应出来 往往位于癫痫病理灶的周边 或在病理灶内 也可在病理灶对应的另一侧 即病理灶不一定等于致痫灶 癫痫源综合定位技术 神经电生理 neuroelectrophysiologic EEG Electroencephalogram REEG 24hEEG video EEG MEG 神经影像学 neuroimaging CT MRI f MRI放射性同位素 radiativeisotope SPECT PET 癫痫的诊断步骤 1 是不是癫痫2 是哪种发作类型或癫痫综合征3 病因 癫痫的诊断方法 病史是诊断癫痫的主要依据EEG是诊断癫痫必不可少的辅助检查发作间期REEG阳性率40 50 长期监测阳性率75 85 1 3 正常人可有癫痫样放电神经影像学检查有助于发现癫痫病理灶 不能帮助诊断 鉴别诊断 Differentialdiagnosis 头痛明显 持续时间长无意识改变可有简单幻视EEG上见局灶性慢波 偏头痛 短暂性脑缺血发作 临床表现 神经系统缺损症状持续时间 较长 但 24小时发病年龄 中老年脑血管病的危险因素 多EEG 正常或非特异异常影像学检查 MRI可有腔梗 鉴别诊断 Differentialdiagnosis 晕厥 Syncope 定义 脑血流一过性灌注降低 导致脑缺血缺氧而致意识瞬间丧失 诱因 情绪激动 久站 剧痛 剧烈咳嗽 大小便等 失兆 恶心 头晕 无力 眼前发黑表现 缓慢倒地 意识丧失 面色苍白 出汗 少有抽搐检查 脑电图 心电图 鉴别诊断 Differentialdiagnosis 癫痫的治疗Treatmentofepilepsy 一 病因治疗 treatmentofetiology 如纠正代谢紊乱 手术切除肿瘤 二 药物治疗 drugtherapy 早期治疗 根据发作类型选用抗癫痫药物 注意药物不良反应 定期复查血常规 肝功能 单药治疗 如单药治疗无效 可考虑联合用药 长期规律治疗 失神发作 6月 GTCS2 5年 CPS终生治疗加减药 停药 换药遵循缓慢原则 治疗 treatment 抗癫痫药物 AEDs 传统抗癫痫药物 TraditionalAEDs 抗癫痫药物 AEDs 新型抗癫痫药物 NewAEDs 单纯部分性和复杂部分性发作卡马西平 苯妥英钠 丙戊酸钠 苯巴比妥 扑痫酮 部分性发作继发性全身性强直一阵挛发作卡马西平 丙戊酸钠 苯妥英钠 苯巴比妥 扑痫酮 根据发作类型选药 一 400 0196 638广州协佳癫痫医院 强直一阵挛发作丙戊酸钠 卡马西平 苯妥英钠 苯巴比妥 扑癫酮失神发作或肌阵挛性发作丙戊酸钠 乙琥胺 氯硝西泮强直一阵挛发作合并失神发作丙戊酸钠 苯妥英钠 苯巴比妥失张力性发作 丙戊酸钠 奥沙西泮 氯硝西泮强直性发作 丙戊酸钠 卡马西平 苯巴比妥婴儿痉挛症 ACTH 强的松 氯硝安定 丙戊酸钠 根据发作类型选药 二 联合用药 合理的联合用药卡马西平 苯妥英 丙戊酸卡马西平 苯妥英 苯巴比妥不合理的联合用药苯妥英 卡马西平丙戊酸 苯巴比妥 单药治疗 联合用药治疗 400 0059 826昆明军海脑科医院 传统抗癫痫药物的不良反应 1 丙戊酸钠 发生率26 仅2 需停药 胃肠道紊乱 食欲不振 恶心 呕吐 消化不良 腹泻 便秘等 从小剂量开始 肠溶片 缓释片 与食物同服 分多次服神经系统 认知功能 迟钝和模糊 震颤体重增加肝毒性血液紊乱 血小板减少 青肿等致畸性 传统抗癫痫药物的不良反应 2 卡马西平 发生率30 仅5 需停药 神经精神反应 嗜睡 头昏 精神衰退 眼球运动障碍 有潜在的认知毒性从小剂量开始 缓释片 分多次服皮肤反应血液学障碍 骨髓抑制 全血细胞减少 再障等 心血管反应 房室传导阻滞致畸性可引起某谢发作加重 失神发作 肌阵挛发作等 传统抗癫痫药物的不良反应 3 苯妥英中枢神经系统 眩晕 震颤 共济失调 构音障碍 复视 眼球震颤 影响认知功能影响患者美观 牙龈增生 毛发增多 痤疮 面部粗糙 皮下组织变厚胃肠道反应血液毒性 巨红细胞症 50 一般不需治疗 致畸性有微粒体酶诱导作用 400 0120 772沈阳万佳癫痫医院 传统抗癫痫药物的不良反应 4 苯巴比妥神经精神毒性 情绪 行为及认知功能损害 镇静 成人 或失眠及行为障碍 老人和儿童 药瘾及停服 大剂量苯巴比妥突然停用可间戒段症状 包括焦虑 失眠 震颤 意识模糊等 逐渐停药肝毒性 罕见致畸性 抗癫痫新药 拉莫三嗪 LTG 商品名 利必通主要作为添加治疗 对全身性发作更有效 特别是不典型失神及强直发作 加重严重肌阵挛发作 药代动力学特征 LTG不诱导代谢酶 其半衰期为15 60小时 与酶诱导剂合用 半衰期缩短一半 与酶抑制剂合用 半衰期延长一半 抗癫痫新药 拉莫三嗪 LTG LTG的用量 成人及12岁以上儿童 与VPA合用 开始25mgqod第3 4周25mgqd以后每1 2周加量50mg 至每日100mg 最大剂量每日200mg与CPZ或PHT合用则剂量加倍 每日服1 2次即可 抗癫痫新药 拉莫三嗪 LTG LTG的不良反应变态反应性皮疹 3 10 与VPA合用时危险性更大缓慢加量 抗癫痫新药 托吡酯 TPX 商品名 妥泰主要作为添加治疗 对部分性发作及全身性发作均有效 单药治疗 但剂量宜大 TPX与其他抗癫痫药少有相互作用 抗癫痫新药 托吡酯 TPM 用量 逐步加量 成人初始剂量每日50mg 每周加量25 50mg 平均维持剂量每日200mg 儿童用量 1mg kg d不良反应体重减轻肾结石 抗癫痫新药 左乙拉西坦 LEV 商品名 开浦兰主要作为添加治疗 对伴或不伴继发性全身发作的部分性发作有效 半衰期6 8小时 左乙拉西坦在成人中最常见的副作用为嗜睡和乏力 感染包括上呼吸道 鼻炎及咽炎 及泌尿道感染成人的起始剂量为500mg一天两次 这同时也是其治疗剂量 抗癫痫新药 奥卡西平 OXC 商品名 曲莱部分发作或继发性全身发作的辅助治疗或单药治疗与卡马西平相比 耐受性更佳 药物间相互作用更少 25 与卡马西平有交叉反应 且低钠血症的发生率更高嗜睡 头痛 眩晕 复视 共济失调 皮疹 低钠血症 体重增加 毛发脱落 恶心 胃肠功能障碍 OutcomeofMedicalTherapyforEpilepsy 75 85 treatable 15 25 intreatable 适应征 经至少2年正规治疗 先后用过2种一线抗癫痫药物 单用及联合用药仍不能控制发作者 可考虑手术治疗 手术治疗 surgicaltreatment 癫痫持续状态Statusepilepticus 定义 Definition 发作持续或反复发作 发作间隙期意识不恢复超过30分钟 伴有明显的生理学及神经化学的变化 属神经科急诊 任何类型均可出现癫痫持续状态 但以全身性强直一阵挛发作持续状态最常见 癫痫持续状态 SE 诱因 Inducement 停药不当 不规范服用抗癫痫药 感染 精神刺激 过度疲劳 妊娠 饮酒 癫痫持续状态 SE 分类 Classification 惊厥性全身性癫痫持续状态 强直一阵挛发作 非惊厥性全身癫痫持续状态 失神发作 单纯部分性发作持续状态复杂部分性发作持续状态 癫痫持续状态 SE 惊厥性全身性癫痫持续状态 一 表现 全身性抽搐反复发生 发作间隙期神志未能恢复正常 危害 多器官功能衰竭 危及生命 属神经科急症 癫痫持续状态 一 一般处理 Generalmanagement 维持生命体征保持呼吸道通畅 吸氧 气管切开 心电监护 放置牙垫脑水肿 甘露醇控制感染 抗生素高热 物理降温代谢紊乱 纠正营养支持 癫痫持续状态 惊厥性全身性癫痫持续状态 二 二 尽快控制发作 Controltheseizures 1 安定 valium 首选 成人10 20mg 每分钟 2mg静推 15分钟后如复发可重复给药或用60 100mg溶于5 葡萄糖生理盐水中 于12小时内缓慢静脉滴注 儿童0 25 0 5mg kg副作用 抑制呼吸