诊断书管理办法.doc

.营口市精神病医院医学诊断书管理规定根据中华人民共和国精神卫生法、医疗机构管理条例、执业医师法、营口市医学诊断证明书管理规定、精神障碍诊断与治疗工作规范的相关规定，参考其他精神专科医院经验，结合我院实际，制定本规定。1、 诊断书由科主任领取并管理。诊断书使用完后，到医务科换取新的诊断书，医务科做领取登记。科主任是本科室诊断书管理的第一责任人。2、 因精神疾病的复杂性，门诊首次就诊不能出具诊断书，经复诊观察明确诊断后方可出具诊断书。科主任应严格把关，特别是抑郁障碍、神经症、应激障碍等疾病，必须做相关的躯体（血常规、血糖、心电图、脑电图等）检查及心理测试（心理CT、相关量表）等检查，检查结果与诊断相印证。经过3次门诊仍然不能确诊的患者，应进行科内会诊。对于特殊复杂的病例，经门诊会诊仍不能确定诊断的，如有必要可向医务科提出会诊申请，医务科应在接到申请后的7日内组织院内会诊，经过讨论后慎重开具诊断书。3、 应按ICD-10规范填写诊断名称（应写全名，不得使用简称），不得沿用旧的的诊断名称，如“抑郁症”。4、 诊断书只能证明病人疾病诊断和是否需要病休，以及时间或医疗建议。不得出现疗养、免夜班等非临床医学治疗内容，不应提及与医疗不相关的其他处理意见。5、 门诊患者必须在末次就诊三天之内、住院患者应在出院一周内，向经治医生申请开具医学诊断证明书。并向医生表明开具诊断书的使用目的。6、 患者本人要求开具诊断书时，必须提交身份证并填写申请书一式三份；监护人要求开具诊断书时，并须提交身份证、与患者代理关系的法定证明材料，并填写申请书一式三份；司法机关要求开具诊断书的，需提供单位介绍信（公安部门需分局以上的介绍信）、工作证件、并填写申请书一式三份；保险机构要求出具诊断书的，需提供经办人身份证明、保险合同、患者签署的委托书。医务科审核并受理后，在三个工作日内签发诊断书。申请书一份由申请人留存，一份由医生放入病志归档，一份由医务科存档。7、 诊断书必须由三名医生共同出具，其中至少一人为科主任或医务科长、业务院长。科主任有责任和义务参与诊断书的开具。8、 医生出具诊断书时必须亲自签名并盖章，并在病志上做好记录，记录内容为简要病情、检查结果、诊断名称、处理意见、休假建议等。记录由三名开写诊断书的医生共同签字。医生应对诊断书内容的真实性负法律责任。9、 医生未经亲自诊查患者，不得出具诊断书；医生不得出具非本专科的诊断书；医生不得为自己及直系亲属出具诊断书。10、 诊断书做为休假使用时，必须注明休假的时间，休假时间为大写。门诊不超过1周，慢性病不超过2周（经医务科长同意批准）。特殊情况不超过1个月，但必须经分管院长同意批准。期满后，如果继续申请休假，必须重新就诊检查评估，根据病情需要决定是否续假。连续开假三个月或一年内累计三个月以上必须报请分管院长与医务科组织合议。诊断书病休假时间仅供病人单位参考，开具时出具单位介绍信，说明用途，留存在门诊病历中。医生必须在诊断书上准确填写患者单位名称、职业。11、 诊断书共两联。第一联医院留存，用于登记更换并接受审核，诊断书第二联交由患者或监护人送到审核签发部门。审核签发人员按照相关规定对诊断书进行审核，对符合规定的诊断书进行登记、留存证明材料、加盖诊断专用章。不符合规定的诊断书不予签发。如遇特殊情况，请示医务科。 患者需要将同一份医学诊断证明书提供给多个单位时，可由签发部门采用复印件加盖诊断书专用章的方式出具。12、 审核签发部门在签发时必须严格审核，有下列情形之一的不予签发：（1） 诊断书被涂改、字迹不清或项目填写不全、不规范、不真实的；（2） 医生出具非本专科诊断书；（3） 诊断名称不规范。（4） 医生未签字、盖章或缺少其一的诊断书。（5） 只有1名或2名医生签字、盖章及3名医生中无科主任或医务科长、业务院长的诊断书。（6） 休假时间不符合要求或无单位介绍信。（7） 诊断书日期与签发日期不符。（8） 相关身份证明和手续不符合要求。12、 医生在开具诊断书的过程中，如遇特殊情况，应请示医务科批准。13、 医务科应作好全院医学诊断证明书书写的日常管