颅内压增高

颅内压增高护理常规 护理问题 1头疼2恶心 呕吐3脑疝4腰椎穿刺 二 初始评估 1 基础生命体征 疼痛2基础神经体征 意识 瞳孔 运动 反射3头颅CT或MRI结果4引起颅内压增高的病因 脑水肿 脑积水 脑瘤5既往史 高血压 冠心病6呼吸道评估特别应注意有无舌后坠 气道梗阻 7进食情况 评估有无恶心呕吐 关注营养状况8排泄系统 大便是否规律 有无便秘 小便有无失禁或潴留9皮肤粘膜情况 特别是外伤患者 三 持续评估 1生命体征改变 血压升高 脉搏缓慢 呼吸减慢或不规则2神经系统2 1意识改变 由于脑干功能受损 网状结构上行激活系统受累 患者的意识由清醒转为混乱或嗜睡时 应高度警惕 一般早期可出现烦躁不安 注意力涣散 继而出现反应迟钝或消失等意识障碍2 2瞳孔改变 如两侧瞳孔大小多变 不等圆 对光反应差或出现分离现象 常提示脑干损伤 如一侧或双侧瞳孔散大 对光反应消失 甚至眼球固定 提示病情危重2 3肢体活动 表现为一侧肢体进行性活动障碍 胃肠道功能 了解进食情况 大便是否通畅4患者对疾病的认识程度5家庭支持情况 家属对患者的关心情况 经济情况6心理状态 有无焦虑 恐惧7主要症状体征7 1头痛 性质是持续性胀痛 跳痛可阵发性加剧 时间为清晨或下半夜疼痛明显 排便或较久屈颈 弯腰时均可使头痛加重7 2呕吐 常发生于清晨或头痛剧烈时 多于饮食无关 呈喷射性7 3视神经乳头水肿 早期表现为视网膜静脉搏动消失 增粗 视物模糊 晚期为视乳头隆起 静脉迂曲 视乳头周围出血 7 4单侧或双侧展视神经麻痹 可出现复视7 5注意其他伴随症状 可出现头皮静脉怒张8特殊检查 腰椎穿刺结果9实验室检查 CBC 肝肾功 电解质 PT APTT脑脊液生化常规等10用药情况 药物的作用及副作用 四 干预措施本病的处理原则是采取各种方法降低颅内压 维持有效的脑组织灌注量 改善和纠正缺血缺氧症状 防止脑疝发生 1保持呼吸道通畅 充分给氧 改善脑缺氧 2体位 活动2 1保持室内安静2 2卧床休息为主2 3卧床休息时投井不要过伸过屈 以免影响颈静脉回流 2 4病情允许时抬高床头15 30度 有利于颅内静脉回流 3避免做使胸内压和腹压上升的动作 如屏气 咳嗽 打喷嚏 用力排便等 4饮食以高热量 高蛋白和复合维生素 纤维素 丰富而易消化的食物为主 避免大量饮水对于有吞咽困难者 需防止进食时误入气管 必要时管饲 5保持大便通畅便秘者可用泻剂或开塞露辅助通便 切忌高压大量灌肠 6控制液体摄入量不宜过量 快速补液7保证脱水药物正确使用7 1高渗脱水剂 20 甘露醇 10 甘油果糖 利尿性脱水剂 速尿 7 220 甘露醇 作用快 用药后10到15分钟起效 维持4到6小时 250ml需要20 30分钟内静脉快速滴入或加压静脉推注 大剂量应用对肝肾功能可有损害 定时监测肾功能 7 310 甘油果糖降低颅内压作用起效慢 持续时间长 250ml需要1 5 2小时静脉输注 一般无不良反应 如输注速度过快可出现溶血现象 5 7 4颅内压增高明显者 可会将20 甘露醇与10 甘油果糖或速尿联合使用 注意使用时应相互交替使用 7 5用药期间注意进出量是否平衡 7 6定时监测电解质 注意有无水 电解质紊乱8对癫痫 高热 烦躁 剧烈头痛 喷射性呕吐等症状明显的患者要及时给予对症处理 禁止使用吗啡 哌替啶9心理护理保持良好心态正确对待疾病 10并发症的观察与处理10 1脑水肿 患者表现为头痛 恶心 呕吐视神经乳头水肿 10 2肺水肿 可出现气急 呼吸困难 缺氧等 给吸氧 防止肺部感染 必要时气管切开 10 3消化道出血 患者出现呕吐咖啡色胃内容物 伴呃逆 腹胀 黑便等情况 应立即报告医生 及时处理 禁食 胃肠减压 使用药物抑制胃酸分泌 保护胃粘膜等 脑疝 4脑疝脑疝的处理10 4 1正确评估患者生命体征和神经体征 立即通知主管医生 4 2紧急处理 快速打开静脉通道给予20 甘露醇250ml静脉快速滴注 同时需要保持呼吸道通畅 并给予心电监护 4 3确认有效医嘱并执行 紧急护送CT检查 完善术前检查 理全发 备血 做好药物过敏试验 准备好术中术前药物 4 4监测 神经系统 生命体征 spo2尿量等 4 5保持舒畅 避免颅内压增高的各种诱因 五教育1宣传如何观察各种颅内压增高的症状 头痛 恶心 呕吐等 教会患者及家属分辨脑疝的先兆症状和避免诱发因素 2鼓励患者适当锻炼 每日进行可耐受的活动以不出现心悸 乏力 气短等症状为宜 3加强营养 多摄入高蛋白 富含纤维素 维生素 易消化的食物 4树立恢复疾病的信心