神经外科颅内动脉瘤

颅内动脉瘤 intracranialaneurysm 概述 颅内动脉瘤 脑动脉壁的异常膨出部分 是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因 病因尚不甚清楚 与动脉硬化 感染 创伤等因素有关 以先天性动脉瘤占大部分 好发于脑底动脉环 Willis环 上 80 发生于前半部 临床上以自发脑出血 脑血管痉挛 动眼神经麻痹等局灶症状为特点 动脉瘤的 破裂 常是产生严重症状甚至死亡的主要原因 任何年龄可发病 40 66岁常见 病理生理 组织学检查发现动脉瘤壁仅存一层内膜 缺乏中层平滑肌组织 弹性纤维断裂或消失 瘤壁内有炎性细胞浸润 动脉瘤为囊性 呈球形或浆果状 外观紫红色 瘤壁极薄 术中可见瘤内的血流旋涡 瘤顶部更为薄弱 98 的动脉瘤出血位于瘤顶 破裂的动脉瘤周围被血肿包裹 瘤顶破口处与周围组织粘连 分类及分型 依据大小不同分类 1 小型动脉瘤 25mm 依动脉瘤位置将其分为 1 颈内动脉系统动脉瘤 2 椎基底动脉系统动脉瘤 临床表现 1 颅内出血 表现为突发头 呕吐 意识障碍 癫痫样发作及脑膜刺激征 2 局灶体征 巨大动脉瘤常产生压迫症状 可出现偏瘫 动眼神经麻痹及梗阻性脑积水 3 脑缺血及脑血管痉挛 脑血管痉挛是颅内动脉瘤后破裂造成脑缺血的重要原因 患者可出现不同程度的神经功能障碍 偏袒 失语 深浅感觉减退 失明 精神症状等 辅助检查 1 CT 可明确有无蛛网膜下腔出血 确诊SAH首选 2 腰穿 腰椎穿刺可能诱发动脉瘤破裂出血 故不再作为确诊SAH的首选 3 MRI 可初步了解动脉瘤的大小及位置 MRI显示左侧颞叶动脉瘤 辅助检查 4 脑血管造影是确诊颅内动脉瘤的 金标准 能够明确判断动脉瘤的部位 形态 大小 数目 是否存在血管痉挛以及最终手术方案的确定 治疗原则 非手术治疗手术治疗 1 开颅夹闭术 全麻下行开颅夹闭动脉瘤蒂是首选方法 2 血管内栓塞术 非手术治疗 绝对卧床休息 抬高床头30 止血降低颅内压 脱水剂的使用避免引起颅内压升高的因素 避免咳嗽 保持大便通畅 环境安静 情绪稳定等 控制血压 预防和减少动脉瘤再次出血 控制及预防癫痫的发作 镇静镇痛脑血管痉挛的防治 使用尼莫地平 手术治疗 开颅夹闭术 手术治疗 血管内栓塞术 利用股动脉穿刺 将纤细的微导管放置于动脉瘤囊内或瘤颈部位 再经过微导管将柔软的钛合金弹簧圈送入动脉瘤囊内并将其充满 使得动脉瘤囊内血流消失 从而消除再次破裂出血的风险 常见护理问题 舒适度的改变与疼痛有关焦虑与患者对疾病的恐惧 担心预后有关 知识缺乏缺乏疾病相关知识 潜在并发症颅内出血 颅内压增高 脑疝 脑缺血 护理措施 术前护理心理营养胃肠道准备皮肤准备等颅内动脉瘤位于willis前部的病人 应在术前进行颈动脉压迫实验及练习 以建立侧支循环 备用装置 麻醉床 心电监护仪 电极片 氧气装备 吸痰用物 术后护理常规1 全麻术后护理常规2 病情观察 生命体征 意识 瞳孔 肢体活动情况等的观察记录 3 伤口观察及护理4 管道的护理 妥善固定 保持通畅 无菌操作 防止逆流 记录引流液的颜色性质量 5 疼痛的护理 评估患者疼痛情况 伤口 颅内压增高 遵医嘱给予镇痛药物或降压药物 提供安静舒适的环境6 基础及安全护理 用药护理尼莫地平注射液治疗护理 1 使用时需用静脉注射泵维持缓慢滴注 避免血压过低与过高 1 经中心静脉用输液泵并经过三通阀可与下列任何一种液体同时输注 5 GS 0 9 NS 低右 乳酸林格液 甘露醇 人血白蛋白 血液同时输注 严禁将尼莫地平注射液加入其它输液瓶中 严禁与其他药物混合 2 在散射性日光或人工光源下 使用本品10h以上需要采取避光措施 3 未经稀释的尼莫地平注射液采用外周血管输注时易引起静脉炎 应注意观察 穿刺点的护理穿刺点为股动脉时 术后穿刺部位加压包扎后予以沙袋压迫8h 严密观察穿刺肢足动脉搏动情况及下肢温度 颜色和末梢血运情况 观察穿刺局部有无渗血及血肿 瘀斑形成 癫痫的护理减少刺激 防止癫痫发作 安装好床档 备好抢救用药 防止意外发生 尽量将癫痫发作时的损伤减少到最小 介入栓塞治疗并发症的预防及护理术后予尼莫通2周 以防止TIA的发生 并注意观察血压的变化 注意观察肢体活动 感觉情况及神经功能缺失症状 以便发现弹簧栓子位置不当 如有异常立即报告医生 以便及时处理 预防再出血 1 绝对卧床休息4 6周 床头抬高15 20度 避免搬动和过早离床活动 协助患者完成一切日常活动 禁止起坐 洗头 沐浴 如厕及其他下床活动 病室环境安静 限制探视 避免各种刺激 2 避免一切可使颅内压增高的诱因保持大便通畅 避免用力排便 咳嗽 喷嚏 情绪激动和劳累等使颅内压增高 3 病情检测初次发病后第二周最易发生再出血 如患者在病情好转后再次出现突然剧烈头痛 呕吐 昏迷 脑膜刺激征等 提示再出血 应及时报告医师并协助抢救 心理护理 多与病人交流 安慰病人 使之心情舒畅 心态平和 预防病后焦虑抑郁的发作 向患者解释头痛产生的原因和诱因 指导患者做缓慢深呼吸及引导式想象以减轻疼痛 健康教育 1 保持病房安静教会家属基本看检测仪及报警时简单处理的方法2 对自理能力下降或昏迷的患者 指