医疗社会工作

医疗社会工作 医改成为中美社会的热点思考 医改需要满足怎样的社会功能 医改可能产生的社会风险 怎样看待 医改成功是全国人民的悲哀 不同社会角色对医改的期待 医改与医疗社会工作的关系 学习要求 阅读文献提出问题分析问题实务介入能力的提高 第一章绪论 健康背景中的社会工作 是解决健康与疾病两方面的问题 其方法既有个人 团体层面的 也有社区层面的 甚至还有政策层面的 课程学习要求 实验要求4人一组 每组最好有一名男生 每组选择医疗情境中的案情收集角色扮演社工 患者 家属 医务人员 或管理人员 可以选择的案情举例 医患纠纷乳腺癌肠癌外科截肢手术忧郁症 自杀老年痴呆心脏病尿毒症艾滋病 研究性论文要求可以选择预防 治疗 康复三个环节中的任何一个来研究选题不宜过大要有社会学的理论分析也要有社会工作的反思思考一周后定题 6周后完成 第一节中国人的健康 疾病观 生老病死 是是生命自然现象 但是 许多人还没有足够的准备去应付生命中的痛苦 也没有应付体弱 残疾和老死的准备 小毛病会影响个人的状态 继而出现连锁反应以及与他人之间的互动关系 大病使人压抑并丧失某些功能 身体健康与情绪和精神稳定密切相关 健康问题与心理和个人微观层面上的良好行为状态以及宏观上的卫生政策和福利系统的水平密切相关 由于地域和文化的影响 在不同的区域和不同的文化背景中 有关健康和疾病的概念是不尽相同的 而社会工作者是精确有效的心理介入的范例 因此 在实践中 社会工作者必须准确把握符合当地文化实际的有关疾病和健康的概念 下面着重介绍中国人的健康 疾病观 中国人的疾病观以及对残疾和健康的认识是混合的 实际上也是复杂的 一 传统信仰和东方思想 儒家哲学宣扬 忍耐 和不屈不挠认为聪明和善良的人应忍受疼痛 吃苦 受难 天欲降大任于斯人 必将劳其筋骨 苦其心智 大难不死 必有后福 佛教徒相信因果报应认为受苦与不幸是由于个人前世犯下的罪过 人应该行善以洗刷前世所犯的罪过 在佛教徒的哲学里 疼痛和忍受被解释为 欲 如果人们能割裂与食品 安逸 商品 人际 色和权等之间的关系 那就不再会受苦 道教哲学强调人与自然的整合强调人与自然的整合 寻求生命的意义和欣赏生命的过程 从退却中学会忍受现时 此时此地 存在主义哲学 鼓励服从 接受 忍受 反省与乐善好施 民间宗教认为鬼神与疾病 不幸 自然灾害以及死亡有关疾病是魔鬼附身 祷告 贡品 献礼 祭祀 常能安抚鬼神 算命者 占卜者 常要求信徒 咨询者 顾客 组织宗教典礼 仪式 并要求供奉鬼神 破财消灾 减灾 这些信念培养人们接受生命中的不幸是不可预知和不可避免的观点 然而 民间宗教增加人们的 恐惧 和 报复 而不是 爱 和 宽恕 二 平衡的观点 中国人的传统观念认为 健康是基于体内的平衡 均衡 世代之间的因果 体内的金 木 水 火 土五行平衡 阴阳调和 协调 气行经络 冷热 干湿 风火平衡 这种动态平衡或调和受道教关于人和环境间协调发展 天人合一 的自然主义思想的指导 信奉风水是算命先生的主要方法 使人们相信生命与环境的平衡是基于 天 地 人合为一体 的假设 宿命的环境决定论 在中国已经转变为超自然的环境解释 诸如算命 占卜学 观象术 泥土占卜 这些都是健康受制于环境的一种具体化的形式 三 身体与思想 灵魂 的整合 中国人的传统健康观 精神和躯体是合二为一的 例如 中国人称 幸福快乐 是 开心 open heart 用 胆小鬼 smallgall bladder 替代 羞怯 胆怯 称 恼怒 为 动肝火 liverfire 称妒嫉为红眼 redeye 内部体系与生理功能和情感状态相联系 并一一对应 身体不适常被称为系统间或五行的不平衡 即使是西医也常用 热气 湿气 冷 热 症状等非特殊的词来向病人解释 中国人常倾向于用躯体不适来表示情绪方面的紧张 因为在他们的语言里没有普通的非躯体的精神健康方面的术语 心理问题 身体化 的倾向 中国人 心 情不好时 多半会引起 头痛 妇女在撒娇时也会说 心痛 很少患心理毛病 心理问题 被说成身体不好 头昏 腰酸 背疼 四肢无力等等 表现出将心理问题身体化的倾向 同时也反映了中国人超稳定 的人格 中国人的 身 是由人伦与社群关系的 心 去组织而不是由自我组织的 所以就恒常地处于人情磁场的温暖包围中 自然比那些须由 个人 去面对世界的人容易保持心理平衡 心理问题 身体化 的倾向 使不少中国人的忧郁症变成 虑病症 过分担心自己有病 怕亏弱 怕冷 怕天气变化引起感冒等等 虑病症与忧郁症一样 都是心理的态度 不过前者是以 身体化 的方式表现出来 所以中国人常需要进补 在日常生活中 对 补身 的注重远远超过他们对个体精神表现的需要 即使不生病 也常吃补药 如人参 鹿茸 茯苓 当归 杞子一类的药材 比较大众化的是广东的凉茶 这些药材并不是医疗性的 而是预防性和调养性的 故常与食物的功能混淆 更为常见的是以食物进补 中国人的饮食除满足口欲之外 还讲究食物的 进补 功能 而且能说出哪一种食物是补身体的哪一部分的 中国将药物食物化和食物药物化的倾向 与中国人过分注重口欲的满足密切联系 心理问题人情化 在中国常把心理问题与个人问题当作道德问题处理 这与西方把道德问题当作心理问题或社会问题的情形相反 因为 西方人的道德是指个体对自己的 完整性 的维持 中国人的道德则基本上是指 社会道德 是靠群体压力或人言可畏来维持的 即使可以将心理问题 人情化 中国人也不倾向于与别人谈论内心的问题 甚至在熟人面前也多半含蓄 这是由于个体不习惯于表现整体 自我 形态的总趋势 四 传统保健方法 如春捂秋冻 新生儿在其刚出生的12天里不能被抱出屋子 小孩必须穿许多衣服或盖很多被子以保护其肚子免受寒气 人们吃肉包括各种稀有动物以保暖 特别强调天然食物包括名贵的草药和补品 人们坚信补品有养精 补气 提神和延年益寿的功效 其实 这对贫者有益 对富有害 清晨散步 练太极 气功是中国人常见保健活动形式 太极和气功促进人们从斗争和人际矛盾中得以释放 保持心平气和 五 中国人对疾病症状的反应 应对某些症状常常以消极宿命和东方行为为特征 情感释放并非主要应对模式 自我取向的心理忍耐应对策略和积极的应对是十分普遍的 对某些疾病症状的第一反应是忽视 否认 有时个人会出现与本人过去经历过的或他人曾经历过的相似症状 可能会被忽视或被否认 从发病 确诊到采取行动的过程可以归纳为 潜伏期 忽略症状 等待 不为 自我治疗和自我照顾 喝草药 药茶 根据一般知识吃一些补品和药品 普遍治疗 一般治疗 从家人和朋友处寻求一些知识信息和保养治疗方法 喝补药和汤 民间医药 去看草药医生 针灸师 巫师 拜访寺庙 算命先生和气功师 西医 在专科医生治疗前通常应先看通科医生 实际上混合治疗 万一疾病严重时 结合民间治疗和西医药 尽管许多中国人相信西医药的疗效比传统方法见效快 但仍然有相当多的人坚信传统的中医治疗方法 所有年龄组中几乎每个人都懂自我保健和进补 而活跃的补品市场又进一步强化了折中文化信息体系和依赖 万一不幸患上严重 慢性或致命性疾病 许多家庭将去咨询法师 算命先生获得精神指导 以摆脱不幸 尽管西医常建议不要中西医混合治疗 而这些人仍然是我行我素 第二节从世界角度看健康观 一 八个医学阶段的不同健康 疾病观 经过漫长世纪的演化 从医学科学 时代的社会倾向和宗教倾向 人类征服环境的斗争和人体的生物学适应这几个基本因素的相互作用中 现代医学逐渐发展起来 逐步发展的过程可分为8个不同阶段 各个阶段对疾病与健康的理解是不尽相同的 1 许癸厄亚的哲学 许癸厄亚是古希腊神话传说中掌管健康的女神 出现在公元前15世纪左右 她用碗喂蛇 并成为医学的标志 其名字还派生出 卫生 一词 人们认为她可能代表了最早的对健康的哲学认识 认为世间万物之中 健康是人们有权享有的一种东西 但人们只有聪明地把握住自己的生活 才能得到健康并享受它的益处 医学的基本功能首先是发现和向人传授自身规律 其次是使人有健康的头脑和体魄 即以预防疾病和维持健康为主的一种哲学 确信健康应包括躯体和精神两部分 她的哲学讨论了医学的性质和作用 直到公元前12世纪 许癸厄亚哲学仍然占主导地位 2 阿斯克勒庇俄斯崇拜 据希腊神话传说的记载 阿斯克勒庇俄斯是第一位古希腊医生 他出现在公元前1200年左右 他的出名和对他崇拜的形成 在于他善于用手术刀和草药来帮助病人恢复健康 阿斯克勒庇俄斯认为医生的首要职责是治疗疾病 使病人康复 即修正和干预性的哲学观点 由于他非凡的成就和训练他人用刀和草药治病 他对健康的认识观点流传了很长一段时间 3 希波克拉底时代 希波克拉底是在公元前5世纪的古希腊医生 希波克拉底以他的誓言而闻名于世 它是现代医学伦理学中的里程碑 简要而言 医生宣誓要忠于希波克拉底誓言 帮助病人 不虐待和伤害病人 维护病人 医生的神圣关系 他的另外两项更为重要的贡献是 主张摒弃超自然的神力 用理性和系统的方法治疗病人 实质是在呼唤科学的医学 认为精神与肉体相互影响 不能彼此独立存在 把人作为一个整体来治疗 他还认识到社会环境对于了解疾病的重要意义 4 教会的束缚 继希波克拉底时代之后 是古罗马的兴盛和衰亡 以及后来的黑暗的中世纪 在那个喧嚣混乱的年代里 许多流传下来的医学知识丧失了 这是喜忧参半的事情 因为教会控制和掌管了当时的精神和社会领域 而医学被贬黜到了只配考虑肉体疾患的地步 所以医学被迫重新专注于治疗个体的躯体疾病 而不能过问精神疾患和恶劣的社会环境 希波克拉底的整体治疗原则到此突然中断了 5 笛卡儿和17世纪的理性主义 到1600年 教会对精神与肉体独立存在的僵死教条却有所减弱 雷奈 笛卡儿和其他几个17世纪理性主义哲学家强化了教会的地位 认为不但有精神 肉体二元性 而且二者是独立存在的 笛卡儿进一步从哲学角度断言 医学应专心研究人体的生理功能 而把灵魂问题留给上帝和他的代理人 教会 来处理 6 公共卫生迅速发展的年代 医学倾向的最大转变是发生在工业革命时期 笛卡儿哲学演变成人道主义 从重视个人的卫生转变为重视整个社会的卫生 欧文和圣 西门等乌托邦主义者把浓厚的人道主义思想带进了当时的公共卫生领域 他们研究了生活方式与健康之间的关系 这种关系因工业革命而变得非常明显了 呼吁人们需要未被污染的食物 空气 水和清洁的生活环境 希望能以此推动公共卫生的发展 最终公共卫生和公共卫生设施有了很大的改善 7 疾病是有特殊致病因素所致 1800年 医学对技术的进步关注又一次胜过对社会变革的关注 巴斯德 科赫等人使细菌学蓬勃发展 形成了疾病的细菌学理论 同时 临床医学也得到了迅速的发展 细菌学理论认为 对每种疾病而言 都有一个特异的致病原因 进而发展到了多种致病原因 在一个生物医学框架之内 治疗疾病的最佳方法是消除或控制病因 细菌学理论使医生形成了一种牢固的观念 即努力寻找杜波斯所说的那种 神奇的子弹 来击伤和杀死疾病 另外医生用病而不是用人来区分病人 使医生们变成了人体的机械师或修理匠 8 完整人的健康 1970年代末 医学界依据疾病谱的改变 将过去单纯的生物医学模式 发展为生物 心理 社会医学模式 在系统论原则指导下 出现了重新从完整人的角度来研究医学和健康概念的趋势 这一运动的前锋就是世界卫生组织 WHO 认为健康必须包括三个层面 即 健康的生理方面 健康的心理方面 健康的社会方面 1977年 WHO将健康概念确定为 不仅仅是没有疾病和身体虚弱 而是身体 心理和社会适应的完满状态 杜波斯认为寻求健康是一个不断进行和适应性的过程 而不是一个总能达到或总能保持的静止状况 换言之 健康意味不断适应变动不止的生物和社会环境 必须从完整人角度来定义健康 治疗也必须是完整的 这可能包括家庭成员和其他重要的人物 而不仅仅是针对病人身上的特殊生理性疾患 系统的完整人原则要求转变人们的观念和医生的训练方式 呼吁医学与行为科学 尤其是社会学 人类学 经济学 心理学和流行病学 密切合作 二 现代医学中的四组二元性 现代医学的发展要受既往医学发展的影响 因此 现代医学中存在四组二元性 一 医学既依赖于巫术 又依赖于科学 新石器时代 东地中海和北非的医生盛行一种外科手术 钻颅术 他们相信疾病是由魔鬼的灵魂钻入人体所致 所以 他们在病人的头颅上钻孔 放走邪恶的灵魂 按照人类学的观点来看 如果有一个以上钻孔的头颅 表明这项手术并不总是致命的 说明当时的外科技术具有一定的水平 医生信仰超自然法力 另一项疗法是用外科方法或水蛭法 吸走病人身上 坏的 血液 这一疗法在19世纪初期盛行 科学和超自然的混合物使不少人丧了命 其中还有美国总统安德鲁 杰克逊的妻子 这个二元性持续到今天 80年代初 扁桃甙制剂引发了争论不休的大辩论 人们争论的焦点是扁桃甙制剂是一种有效的抗癌药物 还是一种安慰剂 或实质上是一种有毒物质 争论包含科学与巫术的论战 二 倾向于个体医学和倾向于群体医学 卡尔森指出 医学院校长期以来占统治地位的是倾向于个体的医学 它的基本原则是治疗和康复 而在公共卫生学院中占统治地位的是倾向于群体的医学 它的原则是预防 虽然倾向于群体的医学对健康水平有更大的影响 但绝大部分的卫生经费还是用在倾向于个体的医学上了 三 肉体与心灵彼此独立与合为整体 不断增长的科学知识 人们更支持肉体与心灵是一个整体的观点 这些知识直接杷情绪压力和生物学组织的变化连接起来 一方面 现代医学继续把心灵和肉体当做彼此独立的部分来对待 而另一方面 现代医学又不断地积累和收集大量把社会 心理压力与躯体状态发生变化联系起来的知识 四 碎片式的精致医学手段与整体论的人类学手段 这与上述三个二元性是紧密相关的 现代医学的技术飞速发展 导致了医学用技术手段而不是用人类学的 或整体论的 手段 来治疗完整的人 这是科学的碎片式方法的精致产物 疾病而不是完整的人成为治疗的对象 一个完完整整的人走进了医生的诊所 但他只是被唯技术论的医生当作一个疾病来治疗的 希波克拉底誓言中医生 患者关系所具有的人类学特性 与现代医生所受的技术性训练相冲突 总之 四组二元性反映了现代医学的深刻的内在困境 第三节关于亚健康的概念 一 亚健康概述 健康与疾病是生命存在的两极状态 人们在一生中有许多时候是处于两者之间 即亚健康状态 亚健康状态是指无器质性病变的一些功能性改变 又称第三状态或 灰色状态 因其主诉症状多种多样 又不固定 也被称为 不定陈述综合征 它是人体处于健康和疾病之间的过渡阶段 在身体上 心理上没有疾病 但主观上却有许多不适的症状表现和心理体验 现代医学研究的结果表明 造成亚健康的原因是多方面的 例如过度疲劳造成的精力 体力透支 人体自然衰老 心脑血管及其他慢性病的前期 恢复期和手术后康复期出现的种种不适 人体生物周期中的低潮时期等等 亚健康 状态通过自我的身心调节是完全可以恢复的 二 亚健康的转化特征 亚健康永远不会停留在原有状态中 或者自觉向健康转化 即需要付出代价与努力 或者自发的向疾病转化 免疫功能低下 随着生活条件的改善 人们在饮食中常常摄入过多的动物蛋白质 维生素 矿物元素摄入很少 使人体呈酸性体质 据生理学家观察 人体PH值在7 35 7 45偏碱性时 人体的精神状态和活力呈现最佳 酸性体质的人 自觉疲乏 久而久之血黏度增高 免疫功能下降 维生素A长期摄入不足 不仅影响视力 更会影响上皮细胞生成 而上皮细胞是人体抵御外界细菌 病毒入侵的一道天然免疫屏障 维生素A摄入不足 还会影响糖蛋白 免疫球蛋白合成 糖蛋白 免疫球蛋白是人体非特异性免疫物质 它能杀灭细菌 病毒等入侵之敌 维生素B1缺乏 丙酮酸代谢受阻 如果这种酸性物质积存在脑组织中 指脑力劳动者 就会出现情绪不稳定 容易恼怒 激动 继之免疫功能低下 维生素B2缺乏时 细胞中谷胱甘肽还原酶活性下降 免疫功能也会随之降低 疾病频频发生 三 亚健康的心理征兆 焦虑 焦虑已成为现代人普遍的 心病 焦虑的表现是 总是担心 恐慌 这是一种固有的不安 主要的精神反应便是焦虑和忧愁 但尚不是心理疾病 若持续为固着状态 明知没必要如此不安 但已无法自我解脱和控制 就进入心理障碍阶段了 人对将来必要的担心和考虑是应该的 但焦虑症者的焦虑不是来自环境的真正存在的实际危险 而是杞人忧天似的虚无空想 即心理学所说的 心理炒股 且愈炒愈大 风声鹤唳 草木皆兵 这种焦虑的特征是 常常觉得生活周围危机四伏 且认为自己没有能力解决这些难题 或者自认为不受人欢迎 或猜想有人会加害 当他陷于焦虑沉思时 便会出现心悸 不安 胃绞痛 慌乱而手足无措 无所适从 焦虑症还可派生出罪恶感和无用感 罪由心生 为自己杜撰和假想许多 罪行 又觉得自己无用 对人对事常抱疑虑态度 判定别人不信任自己 常因失望而愤怒 并迁怒于人 即心理学所称的 敌意 无用感是罪恶感的变种 罪恶感将厌恶外化 无用感则将厌恶内化 指向自己的内心 认为自己一无是处 自卑 羞怯 内疚 自责 认为自己的躯体 外观 长相无可取之处 不可能让人喜欢 即使工作有成绩也认为是碰上好运 无用感主要是源于社会变化和竞争过分剧烈所带来的内心恐惧 长此以往便会造成心灵疾患 并诱发心脏病 癌症 四 如何改变亚健康状态 1 均衡营养 全面均衡适量的营养是预防 消除亚健康是基础 保证人体对蛋白质 碳水化合物 脂肪 维生素 矿物质元素的生理需要 但是 没有任何一种食物能全面包含人体所需的营养 所以 西方营养学家提倡每人每天要吃50种以上的食品 饮食合理 还要注意饮食方法 勿暴饮暴食 大饥大饱 要定时定量 有针对性 均衡消化 保证营养 2 充足睡眠 睡眠应占据人类生活1 3左右的时间 它和每个人的身体健康密切相关 世界卫生组织确定 睡得香 为健康的重要客观标志之一 3 动养兼顾 保持适度运动和良好卫生习惯 健康的精神状态源于自身的思想意志和人体的各种力量的养护 神形兼备 使人的思维 内脏各器官功能都保持兴旺状态 4培养兴趣 广泛的兴趣爱好 可增加人的活力和情趣使生活更加充实 生机勃勃 发展多种兴趣 既修身养性 陶冶情操 又能够辅助治疗一些心理疾病 5 善待压力 调整心理 使之处于良好的状态 疲劳 情绪使人的身体紧张 因此要学会放松 善待压力 要树立正确的处世观 把压力看作是生活不可分割的一部分 确立切实可行的目标定向 切忌期望过高 也可借助压力的刺激 不断强化自己的意志 学会适度卸减压力 以保证健康 良好的心境 第四节我国的医疗照顾系统 医疗照顾是社会保障系统的有机组成部分 我国的现代社会保障制度经过数十年的建设 已经成为广大人民群众重要支持系统 但是 我国仍有约70 的人口分布在农村地区 他们中有80 以上的人口没有任何形式的医疗社会保险计划 城市困难群体无法享受医疗社会保险 他们对医疗费用的支付能力较低 一 我国医疗照顾系统的主要组成因素 1 自我保健2 私人医疗机构3 隶属于企业 事业单位的医疗机构4 各级政府兴办的医疗机构 二 医患权力差距 遵从权威的传统文化 中国人习惯于将健康的责任交给医生 大多数病人不敢询问医生的诊断 治疗计划以及预后 既不希望病人给医生提出任何要求 病人也不敢对治疗表示不满 医患之间就形成了巨大的权利差距 可能导致医疗资源的配制不合理 解决对策 1 医疗事业的发展要适应人民需求和社会文化因素的变化 全民受教育水平的提高和消费者权益保障法的出台 使患者权益意识觉醒 开始树立健康是基本权利的新观念 为维权行动提供了场域 在医患关系中患者的弱势地位越来越受到社会各界的关注 医疗事故处理条例 等新的法律法规相继出台 提出了医院及医务工作者的举证责任倒置的原则 使患者更容易维护自身权益 医学研究与执业要能整合于全国医疗政策与全民保健目标上 2 社会的健康权利与医疗责任 1948年 联合国世界人权宣言要求的目标是 世界上的每一个人均有接受医疗照顾免除疾病的权利 WHO组织宪章中明文规定 人类不分种族 宗教 政治信念 经济社会地位 均享有应得的最高健康水平的权利 WHO关于2000年人人享受医疗保健的背后理念是 健康是人民