老年人的眩晕≠VBI或颈椎病.doc

老年人的眩晕VBI或颈椎病老年人的眩晕症状是神经科医生在门、急诊经常面对的主诉。由于许多病人同时患有高血压、糖尿病、心脏病，部分男性患者吸烟，这些脑血管病的高危因素使得“椎基底动脉供血不足（VBI） ”的诊断大行其道。实际上，在近年来的国际神经科学界，VBI基本上是一个废弃不用的概念，它并没有一个达成共识的病因、病理机制、治疗和预后，甚至没有确信的理论依据。将患者诊断为VBI，很容易将其与椎基底动脉TIA相混淆，更有可能延误眩晕正确的诊断和治疗，实在得不偿失。另一种常见的诊断是颈椎病，这与旧教科书的颈性眩晕（cervical vertigo）定义相关。实际情况是：这个概念在国际主流杂志也很少出现，因为老年人有颈椎的骨质增生等改变得同时也常有前庭系统的退行性变和小血管病变，而诸如转头引起的眩晕症状很难单独归因于颈椎病而和与前庭系统无关。现在至少可以比较肯定的是，由单纯颈椎病引起的TIA或脑梗死十分罕见，一般仅在外伤或先天畸形易感性引起的动脉夹层时才出现1。颈椎病的诊断也不具有实际意义，因为这种情况多数没有外科手术治疗的指征。 那么眩晕的正确诊断和治疗是什么呢？下面简要作一说明。1、 急性眩晕发作急性眩晕的病例一般指3天以内出现眩晕，可以较严重，伴有恶心、呕吐和平衡障碍。临床实践中，神经科医生最担心的诊断考虑是后循环的梗死或TIA。实际上，单纯的眩晕症状仅在少数情况下提示后循环的急性缺血（见病例讨论）；绝大多数患者都伴随有脑干或小脑的症状2。在罕见的情况下，在糖尿病患者中，可以有小脑前下动脉支配的内耳分支闭塞造成的单纯眩晕和/或听力下降、并随后发生脑干梗死3。因此，只要没有眩晕以外的后循环症状和体征，缺血性脑血管病不是首先考虑的诊断。超过3周以上的孤立的眩晕几乎从来都不是由后循环缺血造成2。值得指出的是，严格、完整的查体是准确判断的关键，一些漏诊的体征经常发生于后循环，如视野缺损、躯干的共济失调（患者在眩晕时常不能配合站立检查），应给予高度的重视。急性眩晕的诊断常见鉴别是：感染和炎症（前庭神经元炎、Ramsay-Hunt综合征、迷路炎），这组疾病往往有很重的眩晕和呕吐，可以有前期的感染，及时的激素（或联合抗病毒治疗）（通常1周到2周）是有效的4。在临床工作经常使用的抗眩晕药物如非那根和眩晕停等药物，一般提倡只使用3天，因为这些药物有可能延迟前庭系统的代偿平衡建立，长期使用还会引起药源性眩晕。在恢复期，物理康复科的平衡训练同样在治疗中占有重要地位5。2、 慢性眩晕长期的眩晕、走路不稳感、头部活动加重症状、有时在过马路时甚至不敢转头这些都是提示前庭功能下降的表现，最可能和常见的原因是前庭系统退行变性，可以有慢性缺血的因素参与，但绝非寻常意义的缺血诊断。这类眩晕的治疗：除非很严重，不要使用抗眩晕药物。取而代之的是物理治疗，使前庭系统逐步适应、改善功能，如鼓励患者沿直线走路，盯着固定的目标走路，走路时头前后摆动等等6, 7。物理康复师的介入可以使治疗效果增强。此外，一些老年人由于慢性疾病或大手术而长时间卧床，会出现“废用性平衡丧失”，这样的患者需要经过一段时间的锻炼才能恢复正常走路功能8。3、 发作性眩晕顾名思义，发作性、可以有一定间歇期的的眩晕为发作性眩晕。发作时间以秒计算的要考虑良性发作性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo ，BPPV),、直立性低血压、焦虑发作；以分钟计算的考虑TIA（常伴有其他症状体征）和偏头痛（常伴有头痛或偏头痛史）；以小时和天计算的要考虑美尼尔病7。在门诊最常见的主诉形式是“躺在床上翻身、仰头、或起床时出现天旋地转，恶心，纠正头位可以迅速好转，几秒到几十秒就可以结束”。这是BPPV的典型表现，如果把这些表现误认为是TIA，则要花费大量的检查费用，也会造成不必要的恐慌。目前BPPV的治疗相对成熟，就是用手法摆动头位来讲聚集成团的耳石重新分布，缓解症状。常见的方法是Epley方法，可以在一次治疗后使症状缓解，尽管在若干时间后还可以复发9。4、 眩晕与神经心理疾病许多眩晕患者常有神经心理疾病，这种相关性是实际存在的。但是，由焦虑、恐慌诱发眩晕，还是因为眩晕引起焦虑和恐慌，现在还不能下明确结论。从治疗的角度而言，这样的患者往往需要神经心理治疗和抗眩晕治疗同时进行才能有效；从诊断的角度而言，不能因为患者有明显的神经心理疾病，就忽视潜在的器质性眩晕可能7。最后，需要强调的是，任何眩晕的治疗都要和耳鼻喉科医生和康复科医生及时沟通和合作。眩晕虽看起来属于小病候，但其发生率极高，良好的合作可以成功地解决大量患者的苦恼。参考文献：1. Karimi, M., M. Razavi, and D. Fattal, Rubral lateropulsion due to vertebral artery dissection in a patient with Klippel-Feil syndrome. Arch Neurol, 2004. 61(4): p. 583-5.2. Savitz, S.I. and L.R. Caplan, Vertebrobasilar disease. N Engl J Med, 2005. 352(25): p. 2618-26.3. Lee, H. and Y.W. Cho, Auditory disturbance as a prodrome of anterior inferior cerebellar artery infarction. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2003. 74(12): p. 1644-8.4. Strupp, M., et al., Methylprednisolone, valacyclovir, or the combination for vestibular neuritis. N Engl J Med, 2004. 351(4): p. 354-61.5. Baloh, R.W., Clinical practice. Vestibular neuritis. N Engl J Med, 2003. 348(11): p. 1027-32.6. Cass, S.P., D. Borello-France, and J.M. Furman, Functional outcome of vestibular rehabilitation in patients with abnormal sensory-organization testing. Am J Otol, 1996. 17(4): p. 581-94.7. Tusa, R.J., Vertigo. Neurol Clin, 2001. 19(1): p. 23-55, v.8. Bortz, W.M., 2nd, Disuse and aging. JAMA, 1982. 248(10): p