颅内动脉瘤的手术治疗ppt课件.ppt

颅内动脉瘤的手术治疗 1 颅内动脉瘤 Intracranialaneurysm 系颅内动脉壁瘤样异常突起 是蛛网膜下腔出血的首位病因 年龄40 60岁高峰 概念 2 3 颅内动脉瘤 Intracranialaneurysm 尸检发现率为0 2 7 9 脑血管意外中 动脉瘤破裂出血仅次于脑血栓和高血压脑出血 居第三位 本病破裂出血的病人约1 3就诊前死亡 1 3死于医院内 1 3经过治疗得以生存 概述 4 病因 pathogeny 不清1 先天因素 平滑肌发育不良 2 后天因素 获得性内弹力层破坏是囊性脑动脉瘤形成的必要条件 内弹力层退变可能因为动脉硬化 炎性反应和蛋白水解酶活性增加所致 5 1按病因分类 先天性动脉瘤感染性动脉瘤外伤性动脉瘤动脉硬化性动脉瘤 6 2按形态分类 囊性动脉瘤梭性动脉瘤夹层动脉瘤不规则型 7 3按大小分类 小型 直径 5mm中型 6 10mm大型 11 25mm巨大型 25mm 8 4按部位分型 颈内动脉系统动脉瘤 约占颅内动脉瘤的90 颈内动脉 后交通动脉瘤大脑前动脉 前交通动脉瘤大脑中动脉动脉瘤椎 基底动脉系统动脉瘤 约占颅内动脉瘤的10 椎动脉 基底动脉 大脑后动脉 小脑上动脉瘤 小脑前下动脉动脉瘤 小脑后下动脉动脉瘤 9 颅底Willis环示意图 10 先天性脑动脉瘤的常见部位 11 脑动脉瘤的常见部位 12 临床表现clinicpresentation 一 动脉瘤破裂出血 未破裂无症状 出血后蛛网膜下腔出血症状每次出血1 4病人死亡SAH细胞破坏血管活性物质血管痉挛 3 15天 二 局灶性症状 动脉瘤压迫动眼神经 眼睑下垂 瞳孔散大 光反射消失 外展位固定 巨大动脉瘤 部位 不同症状 13 血液 血细胞破坏 沉积脑底部各脑池 刺激血管 蛛网膜下腔 脑积水 血管活性物质 脑血管痉挛 蛛网膜下腔出血病理生理 14 动脉瘤出血后病情判断和预后 Hunt五级分级法一级无症状 或有轻微头痛和颈强直二级头痛较重 除动眼神经等脑神经麻痹外 无其他神经症状三级轻度意识障碍 躁动不安和脑症状四级半昏迷 偏瘫 早期去脑强直和植物神经障碍五级深昏迷 去脑强直 濒危状态 15 诊断diagnosis 1 确定有无蛛网膜下腔出血CT首选2 MRA 筛选动脉瘤MRA对直径3 15mm的动脉瘤检出率可达84 100 但显示动脉瘤颈部和穿通支动脉不如DSA 三维CT 可提供手术决策资料CTA敏感性为85 98 与MRA的敏感性相同 具有微侵袭性 对MRA检查禁忌症的患者 例如装有心脏起搏器 颅内强磁性银夹 严重的幽闭恐怖症患者可选择螺旋CT检查 3 脑血管造影 确诊必查手段位置 形态 内径 数目供血及载瘤动脉情况 费时 微创 A瘤在操作过程中有可能再次破裂 总的破裂率为1 2 DSA是确诊动脉瘤的金标准 16 前交通动脉瘤并发蛛网膜下腔出血 17 右侧大脑中动脉瘤破裂出血 18 右侧后交通动脉瘤破裂出血 19 椎动脉 小脑下后动脉 基底动脉 小脑上动脉 大脑后动脉 小脑下前动脉 20 大脑前动脉 大脑中动脉 颈内脉脉 21 眼动脉 大脑前动脉 大脑中动脉 颈内脉脉 后交通动脉 脉络丛前动脉 22 Willis环前循环动脉瘤 23 Willis环前循环动脉瘤 24 Willis环前循环动脉瘤 25 Willis环前循环动脉瘤 26 Willis环前循环动脉瘤 27 Willis环后循环动脉瘤 28 Willis环后循环动脉瘤 29 Willis环后循环动脉瘤 30 患者 魏新红 男 48岁 自发性SAH 右侧颈内动脉动脉瘤 术前CT 术后CT 31 右侧颈内动脉动脉瘤 32 患者 谢成付 男 40岁 左侧前交通动脉瘤 33 34 35 患者 女 吴明华 58岁 左侧后交通动脉瘤 36 术后DSA 3D重建 37 术后DSA 38 颅内动脉瘤直接威胁生命和神经功能 如何治疗 39 治疗therapy 保守治疗 75 病人5年内死于再出血 手术治疗手术时机 Hunt一 二级病人 早期手术Hunt三级以上 病情好转后再手术 40 颅内动脉瘤 治疗原则 对症治疗 降血压 颅压 体温抗脑血管痉挛 抗感染脑池或脑室外引流关键是病因治疗 手术或栓塞治疗的时机 尽量争取早期手术 择期手术 一般情况差 Hunt Hess分级 4级CT可见明显脑水肿 或伴有严重的血管痉挛基底动脉瘤 巨大动脉瘤等复杂病例 41 治疗方法的选择 手术夹闭血管内 介入 治疗 42 43 如何选择 根据医院的具体条件设备医生水平病人意愿治疗时间窗 1 急性期 SAH3天内 手术3 7天 介入 2 择期 SAH21天后 手术或介入 3 部位 大脑中动脉后交通前交通 手术 44 手术治疗 1 手术时机动脉瘤破裂出血后48 96小时内为早期手术 10 14天手术为晚期手术 近来趋向早期手术 理由 1 动脉瘤再破裂出血的高峰期在初次出血后1周内 早期手术可减少动脉瘤再破裂危险2 术中可清除血凝块等引起血管痉挛的有害物质 45 手术目的 2 目的 阻断动脉瘤的血