强直性脊柱炎

强直性脊柱炎AnkylosingSpondylitis 128例强直性脊柱炎治疗概况性别 男98例 女30例 年龄 14 42岁初发年龄 10岁前6例11 20岁42例21 30岁51例31岁以后29例家族史 58例 最早确诊时间初次就诊 18例6月 1年 21例1年 2年 31例2年 3年 22例3年 5年 20例5年 10年 10例10年以后 6例 仅30 初次就诊时的诊断诊断例数AS数腰肌劳损 例 例类风湿 例 例腰椎间盘突出症 例 例腰椎骨性关节炎 例 例韧带损伤 例 例附件炎 例 例其他 例 例误诊者占70 31 合并髋关节炎股骨头坏死 128例中合并髋关节炎股骨头坏死者16例 高达12 5 定义 原因未明以脊柱逐渐僵硬强直为特征的慢性进行性炎症性全身性疾病 具有一定的自限性特点 全部累及骶髂关节病理特征 肌腱韧带附着点炎症 历史的沿革 60年代以前 归于类风湿性关节炎 外周型 外周小关节病变为主中枢型 脊柱病变为主60年代后研究发现 所谓的中枢型类风湿在病因 病理 转归 预后和治疗上都与类风湿性关节炎有极大的差异 因而明确提出所谓中枢型类风湿不属于类风湿性关节炎 而是一种单独的自身免疫性疾病 1691 Connor最先描述过本病1893 Beenter首次报道了本病1897 Strumpell报道本病1898 Marie报道本病1963 美国风湿病学会弃用 类风湿性脊柱炎 改用 强直性脊柱炎 国际抗风湿联盟会议确定命名为 强直性脊柱炎 1968年Eric发现HLA B27 1973年发现与AS有强烈的关联性 1982 希氏内科学 正式提出强直性脊柱炎不同于类风湿性关节炎 是独立疾病 1982 我国第一次风湿病专题学术交流大会接受 强直性脊柱炎 这一国际统一名称 1987 中华内科杂志 发表 强直性脊柱炎与类风湿性关节炎不是一个病 的评述1985 全国部分省市中西医结合风湿病学术座谈会制定我国的强直性脊柱炎诊断标准1988 全国中西医结合风湿类疾病学术会议 昆明 修订通过我国的强直性脊柱炎诊断标准2001 全国强直性脊柱炎研讨会制订的标准 曾用名 中枢型类风湿性关节炎类风湿性脊柱炎中心型类风湿性脊柱炎变型性脊柱炎骨化性骨盆部脊柱炎青春期脊柱炎Marie str mpell病VonBechterew病畸形性脊柱炎特发性骶髂关节炎 流行病学特点 1 多发于10 40岁 高峰为20 30岁 40岁后发病者少见2 男女患病比为3 10 13 有明显家族聚集性 一级亲属患病风险性较一般人群高20 40倍4 患病率约为3 我国发病人数在500万左右 5 种族患病率不同 但与各人群中HLA B27阳性率平行 95 的患者HLA B27阳性 病因 1 遗传 和HLA B27有直接关系 HLA B27 人患AS的可能性为1 2 90 左右的AS患者HLA B27 正常人群HLA B27 率为6 8 HLA B27有7种亚型 其中5种 B 2701 2702 2704 2705 2707 与AS有关 父代病情重于子代男性重于女性患者晚生子女患病率高于早生子女末胎子女患病率高于头胎子女不良基因更易传递下移 2 感染因素 某些细菌 克雷伯杆菌及志贺氏菌 感染有关 可能触发本病 使HLA B27阳性的人发病或恶化 携带B 27基因者患强脊者是无B 27基因病人的100 150倍 慢性炎性肠病患AS的几率增加20倍 分子模拟学说 Molecularmimicrytheory 认为和AS相关的HLA抗原与病原体之间存在交叉反应性 宿主免疫系统对病原体产生免疫耐受性 不能清除病原体而感染发病 已发现B27结构上有一 凹槽 有些细菌的片段结构与B27结构上的 凹槽 的抗原结构相似 易被免疫细胞误认自身正常细胞的HLA B27 正常细胞都有B27 为入侵的细菌 而引发自我攻击而形成自体免疫性损害 致关节炎抗原学说 受体学说 某些细菌侵入 产生抗原 可能是细菌片段或代谢产物 B27 形成B27 抗原复合体免疫细胞攻击 引发一连串的免疫反应 动物实验模型 利用转基因技术 将人的HLA B27植入老鼠体内的基因 形成转基因鼠 Transgenicmice 转基因鼠暴露于某些环境 如细菌感染 产生类似强直性脊柱炎的症状 病理AS的主要病变部位 滑膜关节囊肌腱韧带的骨附着点虹膜主动脉根部 关节部位的病理变化 1 关节囊 肌腱 韧带的骨附着点为中心的慢性炎症 肌腱端炎 是AS的主要病理特点 初期淋巴细胞 浆细胞浸润为主 附着点的侵蚀 炎症 水肿 肉芽组织形成 受累部位钙化 新骨形成 骨板或骨桥形成 强直 骶髂关节的病理改变 早期有软骨下肉芽组织形成 继之出现骨骼侵蚀和软骨破坏 然后渐被退变的纤维软骨替代 最终发生骨性强直 脊柱损害 纤维环和椎骨边缘连接处肉芽组织形成 弥漫性骨质疏松邻近椎间盘边缘的椎体破坏 椎体方形变脊柱小关节炎症骨性强直滑膜炎 滑膜细胞肥大和滑膜增生淋巴细胞 浆细胞浸润 血管翳形成 关节外部位的病理改变 虹膜睫状体炎主动脉根炎心传导系统异常上肺纤维化马尾综合征前列腺炎 临床表现1 全身症状2 关节症状3 关节外症状 1 全身症状起病形式多数较隐袭 缓慢 早期可有厌食 低热 乏力 食欲不振 易出汗 气闷 心慌 消瘦 贫血等症状 外伤 劳累 感染等可以诱发本病或使症状加重 胸椎段受累时 可有胸闷 胸痛 呼吸不畅感及带状疼痛 咳嗽和打喷嚏加重 2 关节症状 腰或骶髂部疼痛最常见 90 初期常为隐痛或不适 可为单侧或间歇性 渐进为双侧 持续性并伴僵硬 活动改善 休息加重 夜间痛 严重时可痛醒 发病年龄愈轻 髋关节受累发生率愈高 预后愈差 晨僵是最常见的早期症状之一 晨起感腰部僵硬 活动或热敷 热浴后缓解 晨僵是AS病情活动的指标之一 肌腱 韧带骨附着点炎症 跖底筋膜炎 跟腱炎 肋软骨炎等 引起相应的临床症状 如足跟痛 足底痛及坐骨结节 大转子 胫骨粗隆等部位的疼痛和胸痛 胸廓扩展受限等 病情活动的信号 外周关节症状 最易受累的关节为髋 膝 踝等大关节 亦可累及肩 腕等上肢关节 指 趾 等小关节较少受累 AS外周关节受累以非对称性分布 少数关节或单关节及下肢大关节受累居多为特征 约20 左右的AS患者以外周关节症状为首发症状 且少表现为持续性和破坏性 3 关节外症状 虹膜和葡萄膜炎 4 33 主动脉炎 主动脉瓣闭锁不全 二尖瓣脱垂等 肺浸润和纤维化及大泡样变 IgA肾病和肾淀粉样变 骨质疏松 慢性进行性马尾综合征 慢性前列腺炎 临床检查体征 骶髂关节 椎旁或其它韧带 肌腱与骨附着点压痛 腰椎前凸消失 脊柱各向运动受限 胸廓扩展范围缩小 脊柱强直 驼背畸形 胸廓活动度检查 患者直立 用刻度软尺测量其第四肋间隙水平 妇女乳房下缘 深吸气末和深呼气末之间的胸围差 5cm则提示胸廓活动受限 腰椎活动度 Schober试验 检查患者直立 在背部正中线和髂后嵴水平线交界处及垂直向上测量10cm处标记 两侧腋中线上任意处20cm标记 令患者前屈 双膝应直立 和侧弯 分别测量正中线上及腋中线上两标记间的距离 前屈或侧弯后两标记间距离增加5 10cm为正常 若增加 4cm 提示腰椎活动度降低 枕 墙距的测定 枕骨结节与墙的水平距离 正常应为0 0为异常 可发现早期受限 指 地距的测定 指尖与地面之间的距离 骶髂关节炎的检查a 骶髂关节定位试验b 4 字试验c 骨盆侧压试验d 骶髂关节压迫试验e 床边试验 X线检查骶髂关节 AS的纽约标准 0级 正常骶髂关节 级 可疑或极轻微的骶髂关节炎 级 轻度骶髂关节炎 可见关节边缘模糊 近关节区域硬化 关节间隙无改变轻度变窄 级 中度骶髂关节炎 伴有以下1项或1项以上改变 关节边缘明显模糊 近关节区域硬化 关节间隙增宽或明显狭窄 骨质破坏明显 或关节部分强直 骨质增生与腐蚀交错 呈锯齿状 级 骶髂关节融合或完全强直 伴 不伴硬化 脊柱早期可有骨质疏松 椎间盘纤维环附着处肌腱端病变所致的椎体方形变 椎体前凹消失 骨赘形成 小关节融合 关节囊及韧带钙化 骨化 最终可导致脊椎间骨桥形成的特征性 竹节 样变 临床分型上行性 病变主要起始于骶髂关节 并沿着腰椎逐渐向胸椎 颈椎方向发展 颈椎累及最晚下行性 骶髂关节有侵犯 但病变主要以颈椎为主 逐渐向下发展 腰椎累及最晚 实验室检查1 急性期 可有ESR CRP 血清IgA 循环免疫复合物升高 2 活动期 磷酸肌酸激酶可能升高 3 血清碱性磷酸酶 ALP 升高 与病变广泛程度有关 而与活动性或病程无关 4 HLA B27阳性 90 对AS诊断有重要参考价值 但HLA B27阴性不能除外本病 6 8 正常人亦有HLA B27阳性 罗马标准 1963 a 腰痛和腰僵3个月以上 休息也不缓解 b 胸部疼痛及僵硬感 c 腰椎活动受限 d 胸廓扩张活动受限 e 虹膜炎的病史 现象或后遗症 双侧骶髂炎加上临床标准之一 即可认为强脊炎存在 A 诊断 纽约 1984年 1 临床标准a 腰痛 僵持续至少3个月 活动 非休息 后可缓解 b 腰椎垂直和水平面 即额状面和矢状面 活动受限 c 胸廓活动度较同年龄 性别的正常人减少 2 放射学标准双侧骶髂关节炎 级或单侧骶髂关节炎 级 B 分级1 确诊AS标准符合放射学标准和1项以上临床标准2 可能ASa 符合3项临床标准 b 符合放射学标准 但不具备任何临床标准 除外其他原因所致骶髂关节炎 1988年4月昆明全国中西医结合风湿类疾病学术会议修订通过 症状 以两骶髂关节 腰背部反复疼痛为主 体征 早 中期患者脊柱活动有不同程度受限 晚期患者脊柱出现强直驼背固定 胸廓活动度减少或消失 实验室检查 血沉多增快 RF多阴性 HLA B27多强阳性 X线检查 具有强直性脊柱炎和骶髂关节典型改变 a 早期 脊柱活动功能受限 X线显示骶髂关节间隙模糊 脊椎小关节正常或关节间隙改变 b 中期 脊柱活动受限甚至部分强直 X线显示骶髂关节锯齿样改变 部分韧带钙化 方椎 小关节骨质破坏 间隙模糊 c 晚期 脊柱强直或驼背畸形固定 X线片显示骶髂关节融合 脊柱呈竹节样变 临床筛选标准 Calin等 1977年 1 40岁以前发生的腰腿痛 不适 2 隐匿发病 3 隐袭性背部不适病史持续3个月以上 4 伴有晨僵 5 上述症状活动后可改善 结合家族史及HLA B27检查 上述5条标准中4条以上符合者可诊断 鉴别内容强直性脊柱炎类风湿性关节炎发病年龄青壮年16 55岁性别 男 女10 11 2 5骶髂关节受累必见少见好发部位脊柱 骶髂 髋 膝腕及手足小关节 颈椎外周关节炎非对称性 少数下肢对称性 多关节强直性质骨性纤维性眼睛合并症复发性虹膜炎复发性巩膜炎心脏合并症主动脉瓣二尖瓣HLA B27阳性率90 以上 HLA DR4相关类风湿因子阳性率15 20 60 95 皮下结节无20 放射治疗有效无效金治疗无效有效 强直性脊柱炎与类风湿性关节炎的鉴别要点 AS与RA发生在同一患者的机率是1 10万 1 20万 鉴别内容强直性脊柱炎致密性髂骨炎发病年龄青壮年20 30岁已婚经产妇性别男性多见女性多见疼痛较重慢性 间歇性酸痛病因遗传 感染妊娠 骶髂松动家族遗传史明显无晨僵等全身症状有无HLA B27多为 骶髂关节间隙增宽 变窄边缘清晰 整齐骶髂关节模糊均匀一致的骨质致密带骨小梁纹理紊乱完全消失病变部位骶 髂骨双侧仅髂骨侧 少侵犯骶骨骨质破坏有无硬化区形状条形三角形 新月形或梨形硬化区域沿骶 髂双侧硬化区可宽达3cm 强直性脊柱炎与致密性髂骨炎的鉴别要点 致密性骨炎 致密性骨炎 治疗原则 早期明确诊断 尽快控制病情 全力保护功能 治疗策略 坚持维护姿势和功能锻炼 及时使用DMARDs 合理使用激素 强调联合用药 定期随访 1 一般治疗 消除恐惧 保持机体功能位 硬床低枕 体育治疗 保持脊柱生理曲度 防止畸形发生 维持胸廓活动度 避免影响心肺功能 防止或减轻废用性的肌肉萎缩 维持骨密度和强度 防止骨质疏松等 维持胸廓活动 如扩胸 深呼吸等 保持脊柱活动 如弯腰 抱膝及颈 腰运动等 肢体运动 如散步 俯卧撑 游泳 理疗 超短波 红外线 湿热敷 热水浴及蜡疗等 2 药物治疗 非甾体类抗炎药 NSAIDs 消炎 止痛 减轻晨僵和肌肉痉挛 对病程无阻断作用 但可有效缓解症状 有助于坚持治疗和功能锻炼 维持正常工作和生活 提高生活质量 长期使用时 胃肠及肾脏毒性 症状控制后及时停药 吲哚美辛 消炎痛 25 50mg 每日3 4次口服 首选药物 萘普生0 25g 一日2次口服 布洛芬0 1g 每日3次口服 氨糖美辛0 1g 每日3次口服 诺福丁0 1g 每日1次口服 DMARDs最常用的药物为SASP MTX 雷公藤等 此类药物对AS的外周关节炎和早期骶髂关节炎均有疗效 有可能改变疾病进程 阻止骨质破坏的进一步加重 此类药物起作用慢 故一般主张对明确诊断的患者应尽早使用 且用药时间应较长 疼痛等症状消失后 仍应持续用药2 3个月 甚至更长 联合用药优于单一用药 药物的剂量减少 疗效提高 其毒副作用并未见明显增加 柳氮磺胺吡啶 sulfasalzine SSZ 是5 氨基水杨酸 5 ASA 和磺胺吡啶 SP 的偶氮复合物 由0 25g每日3次开始 每周增加0 25g 至1 0g每日3次维持 药效随服药时间的处长而增加 服药有效率半年为71 1年为85 2年为90 氨甲喋呤 methotrexate MTX 疗效与SSZ相似 小剂量冲击疗法与每周1次 第一周0 5 5mg 以后每周增加2 5mg 至每周10 15mg维持 口服或静脉均可 定期查肝功和血象 忌饮酒 加叶酸 雷公藤多甙 T2 20mg 每日3次口服 糖皮质激素 适应症 发病急剧 症状明显 NSAIDs和 或DMARDs治疗无效 合并严重外周关节病变和 或内脏眼部病变 对AS的病理进程无阻断作用 不提倡长期大量使用或作为常规用药 早期轻度 柳氮磺胺吡啶 氨糖美辛 或诺福丁 益肾蠲痹丸早期中度 柳氮磺胺吡啶 氨糖美辛 或诺福丁 益肾蠲痹丸脉络宁 来比林 神经妥乐平早期重度 氨甲喋呤 柳氮磺胺吡啶 诺福丁 益肾蠲痹丸氢考 脉络宁 来比林 神经妥乐平 手法治疗 有多种手法流派 包括国外的手法 均可选择使用 以脊柱和大关节的功能维持 软组织松解和镇痛手法为主 手法要坚持至少每周三次以上 手法力量要适度 防止骨折等事故的发生 结合使用机械 电动按摩器械 如三维牵引床等 辨证论治 早期 益肾通督 清热利湿或祛风散寒 通络止痛中期 补益肝肾 揉筋壮督 活血止痛晚期 滋补肝肾 养筋壮骨 祛瘀通络 辨证论治 1 风寒湿邪外袭主证 背腰拘急疼痛 或连髋股 或引膝胫 或见寒热 腰背觉冷 遇寒则重 得温痛减 脉浮紧 苔白腻 治则 疏风散寒 祛湿止痛方药 三痹汤加减 独活10g 秦艽12g 细辛6g 川芎10g 当归12g 熟地15g 芍药10g 茯苓12g 桂枝10g 杜仲12g 牛膝10g 党参12g 黄芪12g 续断12g 防风10g 制川草乌各10g 2 湿热浸淫主证 腰背及腿部疼痛 活动后痛可减轻 口干不欲饮 无明显畏寒 但恶热 舌红苔黄厚腻 脉濡数 治则 清热利湿 通络止痛方药 强脊1号炙川草乌各8克 羌独活各10克 当归12克 白芍15克 牛膝6克 川芎10g 党参15克 蜂房6克 全虫5克 蜈蚣2条 杜仲12克 生大黄6克 黄柏6克 白术20克 黄芪20克 熟地15克 元胡10克 桂枝12克 甘草10克四妙丸加味 苍术10g 黄柏10g 川牛膝15g 薏苡仁30g 鸡血藤30g 栀子10g 川断10g 乳香8g 没药8g 杜仲10g 3 瘀血阻络主证 腰背及腿部疼痛 日轻夜重 脊背活动受限 舌质紫暗 或有瘀斑 脉细涩 治则 活血祛瘀 通络止痛 方药 身痛逐瘀汤加减 当归10g 川芎12g 桃仁10g 红花10g 没药10g 五灵脂10g 牛膝15g 秦艽10g 土元10g 羌活10g 地龙15g 香附15g 4 肾气亏虚主证 腰背及腿部酸软疼痛 喜温喜按 腰膝无力 遇劳加重 肾阳虚者 畏寒 肢体怕冷 遇冷痛重 得温则舒 面色恍白 手足不温 舌质淡 脉沉细 肾阴虚者 心烦失眠 口干咽燥 手足心热 足跟疼痛 舌质红 脉弦细 治则 温补肾阳 活血祛风止痛方药 乌头桂枝汤加味 制川 草乌各9g 炙甘草9g 熟地10g 当归10g 川芎10g 独活12g 制乳香9g 制没药9g 桑寄生15g 细辛3g 蜂房9g 红花9g 肉桂9g 菟丝子12g 川断15g 杜仲15g 3 外科治疗髋关节置换术 髋关节间隙狭窄 强直和畸形 是本病致残的主要原因 为改善患者的关节功能和生活质量 人工全髋关节置换术是最佳选择 术后关节痛可得到控制 部分患者的功能恢复正常或接近正常 人工关节的寿命90 达10年以上 脊柱截骨矫形术 药物治疗研究进展柏林Free大学Braun教授等研究证实 Infliximab可使大部分强直性脊柱炎的活动性显著减少 治疗急性AS具有极好效果 Lancent2002 359 1187 mg kg 静点 周 次 通常 次 Infliximab是一种新型肿瘤坏死因子 TNF 阻滞剂