机械通气技术120讲.ppt

机械通气技术 烟台毓璜顶医院重症医学科夏永宏 机械通气是运用人工装置 Ventilator 呼吸机 将空气 氧气或空气氧气混合气体压入肺内 产生或辅助患者的呼吸动作 达到增强和改善呼吸功能 恢复有效通气 减轻和纠正缺O2与CO2潴留的一种治疗措施或方法 挽救患者的生命 为原发病的治疗赢得时间 近10年来 机械通气技术有了很大的进展 主要表现在呼吸机微机化 通气模式增多 多种辅助通气方法的临床应用 监护技术日益完善及通气策略的改进等方面 这些理论与技术的产生和应用 为临床救治病人 提高抢救成功率产生了重要的影响 呼吸机系统 机械通气原理 呼吸机由气压和电力为动力 气压提供膨张肺所需能量 气流可通过电子设备 微处理器控制 吸气活瓣在吸气相时控制流量和压力 呼气活瓣在吸气相时关闭 呼气活瓣控制PEEP 在呼气相时吸气活瓣关闭 呼吸机环路为呼吸机与病人之间运送气流 呼吸机的工作台面 监测模板 病人实际情况 报警模板 机器 理想 控制模板 为病人设置 机械通气仅能较好解决机体的通气功能 不能完全代替肺的呼吸功能 具有一定的局限性 因此要求应用机械通气的医务人员 要有呼吸生理 病理生理的丰富知识 熟悉呼吸机的性能 才能使机械通气成为临床的一种有效治疗手段 内容 一机械通气适应证二呼吸机与病人的联接方式三机械通气模式四通气参数设置和调节五机械通气过程监测六机械通气中的报警七机械通气并发症及对策八机械通气的撤离九机械通气的护理十常见疾病机械通气特点十一车载呼吸机操作 机械通气的临床标准呼吸衰竭一般治疗方法无效者 PaO235 40次 分或 6 8次 分 呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失 呼吸衰竭伴有严重意识障碍 严重肺水肿 机械通气的适应证 机械通气的适应证 一 预防性通气治疗能减少呼吸功和氧耗量 从而减轻心肺功能负荷 1 发生呼吸衰竭高度危险性的患者 严重的颅脑外伤 严重的COPD患者腹部手术后 术后严重的败血症 重大创伤后发生严重衰竭的患者 2 减轻心血管系统负荷 心脏术后 心脏功能降低或冠状动脉供血不足者行大手术后 二 治疗性通气治疗1 呼吸道疾病所致的呼吸衰竭 COPD急性恶化所致呼吸衰竭 有缺氧和CO 潴留症状 紫绀 烦燥不安 神志恍惚和嗜睡等 继发于严重创伤 休克 感染 中毒等出现的ARDS 严重胸部外伤后合并呼吸衰竭 重症哮喘或气道狭窄导致的呼吸衰竭 急性肺充血或肺水肿经保守治疗无效者 可试用机械通气治疗 机械通气的适应证 二 治疗性通气治疗2 肺外原因所致的呼吸衰竭 中枢神经系统疾病引起的呼吸中枢功能不全 如脑炎 脑外伤 脑血管意外 药物中毒 镇静剂或麻醉剂过量等 神经肌肉疾患所致的呼吸衰竭 如重症肌无力 格林 巴利综合征等 心脏骤停复苏后 为预防发生呼吸功能障碍 可短期应用呼吸机 机械通气的适应证 禁忌症 呼吸机治疗没有绝对禁忌症 对危重病 急救病人的抢救要强调权衡利弊 选择对病人最有利的方案 大量咯血引起窒息及呼吸衰竭未恢复 气道通畅前 急性心肌梗塞 相对 在严重低氧血症时 应及时使用 严重肺大泡和肺气囊肿 应慎用 避免因机械通气产生气胸 支气管胸膜瘘 对症处理后使用闭合性血气胸 纵膈气肿则对症处理后使用 低血容量性休克患者在血容量未补足前 缺乏应用机械通气的基本知识或对机械通气机性能不了解 其他需要考虑的因素 动态观察病情变化 若使用常规治疗方法仍不能防止病情进行性发展 应及早上机 在出现致命性通气和氧合障碍时 机械通气无绝对禁忌症 撤机的可能性 社会和经济因素 内容 一机械通气适应证二呼吸机与病人的联接方式三机械通气模式四通气参数设置和调节五机械通气过程监测六机械通气中的报警七机械通气并发症及对策八机械通气的撤离九机械通气的护理十常见疾病机械通气特点十一车载呼吸机操作 口 鼻面罩 神清合作者使用方便无创通气COPD ARDS 哮喘 肺水肿等 呼吸机与病人的联接方式 喉罩 合作者短时间使用呼吸机从口腔放入 罩住喉头 将封闭套囊充气对喉有刺激作用 呼吸机与病人的联接方式 人工气道的建立 气管插管经口经鼻气管切开 气管插管术 气管插管术是全身麻醉及抢救病人的重要措施通过气管插管 有利于保持呼吸道通畅 减少解剖死腔 并可清除气管 支气管分泌物为气管内给药 给氧及使用呼吸机等提供条件 镇静药与肌松药 仅在必要时使用必须能够维持气道注意suxamethonium的副作用 可以使用rocuronium 但作用时间较长 直接喉镜下可见的解剖结构 会厌 声带 杓状软骨 确认气管插管位置 气管插管失败 气管插管失败率约1 5 缺氧的后果可能致命 Haveaplan 气管切开术 tracheotomy 通过颈前正中入路 切开气管上段的前壁插入套管 以开放呼吸道的急救手术 气管切开术主要用于解除较严重的喉阻塞 以抢救病人生命 人工气道 内容 一机械通气适应证二呼吸机与病人的联接方式三机械通气模式四通气参数设置和调节五机械通气过程监测六机械通气中的报警七机械通气并发症及对策八机械通气的撤离九机械通气的护理十常见疾病机械通气特点十一车载呼吸机操作 机械通气的模式 机械通气模式概论 所谓机械通气模式 就是指令 控制 辅助 支持和自主呼吸的理想结合和不同组合 机械通气模式选择1完全通气支持如辅助通气 AV 和辅助 控制通气 A CV 属不可调性部分通气支持 即现在一般呼吸机上的A C模式 2部分通气支持 如同步间歇指令通气 SIMV 压力支持通气 PSV 容量保证压力支持通气 VAPS 压力调节容积控制通气 PRVC 双气道正压通气 BiPAP 气道压力释放通气 APRV 成比例通气 PAV 等 属可调性部分通气支持 可调性部分通气支持可根据患者自主呼吸能力的改变提供不同水平的通气功辅助 更具优越性 上述通气模式都可分为 压力预设通气 压力控制 容量预设通气 容量控制 2000年美国呼吸和危重病学杂志调查报告 1638病人同时接受机械通气 使用的方式为 A C47 SIMV6 PSV15 SIMV PSV25 其它模式7 AmJRespirCritCareMed Esteban 2000 机械通气新模式的发展趋势 保留和扶持自主通气 如ARPV BiPAP PAV等 对压力和容量进行双重控制 如VAPS PRVC等 CLV 闭合环路 也称为全自动控制或智能化通气 如ASV 适应性支持通气 尽管有众多新的通气模式不断出现 目前国内外临床上最普遍应用的还是A C SIMV PSV等几种模式 一些新的通气模式还需更多的临床验证 以下介绍几种最常用的机械通气模式 机械通气模式 CMV PCV A CMV IMV SIMVBiLEVEL PS BiPAP CPAP SPONTMMV APRV IRV压力调节容量控制通气 PRVCV 容量支持通气 VSV 成比例通气 PAV 适应性支持通气 ASV 自动转换模式 Auto Mode 各种通气模式的定义及其特点 根据患者对呼吸机的依赖程度可将通气模式分为四类 指令 控制 辅助 支持 自主呼吸 决定通气模式的三个重要因素 通气的触发机器定时 控制通气 患者用力来启动 辅助 支持或自主通气 通气流速的限制设置流量 压力可变 设置压力 流量可变 通气周期的切换设置容量 时间 压力或流量来进行 机械通气模式 是指令 辅助 支持和自主呼吸的不同组合 各种通气模式的定义及其特点 通气方式触发限制切换指令 控制 机器机器机器辅助患者机器机器支持患者机器患者自主患者患者患者 一 控制通气 ControlledVentilationCV 呼吸频率 潮气量 吸呼比和吸气流速完全由呼吸机控制 包括容量控制 VC 和压力控制 PC 患有严重呼吸抑制或呼吸暂停 如麻醉 中枢神经系统功能障碍 或药物过量等 为减轻呼吸肌负荷 降低呼吸氧耗 有利于呼吸肌休息和恢复疲劳 在实施 非生理性 特殊通气方式 如反比通气 分侧肺通气 低频通气以及在闭合性颅脑损伤时 为减少脑血流和降低颅内压故意采用的过度通气等 对患者呼吸力学的监测 如呼吸阻力 顺应性 PEEPi 潮气末CO2浓度 呼吸功等 只有在CV控制通气时测定才准确可靠 CV主要用于 四 同步间歇指令通气 SynchronizedIntermittentMandatoryVentilationSIMV SIMV的优点 降低平均气道压 使呼吸肌功能得到维持和锻炼 避免呼吸肌萎缩 有利于适时脱机 改善V Q比例 应用SIMV 自主呼吸易与呼吸机协调 减少对镇静剂的需要 增加患者的舒适感 可根据患者需要 提供不同的通气辅助 并具有预设指令通气水平的安全性 五 指令每分钟通气 MandatoryMinuteVentilationMMV 应用MMV的主要危险 有些呼吸浅快的患者 自主呼吸虽然能够达到预定每分通气量 呼吸机也不再给予通气支持 但每分钟有效通气量不足 从而导致缺氧和二氧化碳潴留 因此 自主呼吸频快患者不宜应用MMV 六 持续气道正压 CPAP 呼气末正压 PEEP CPAP PEEP的作用 增加肺泡内压和功能残气量 有利于氧向血液内弥散 使萎陷的肺泡复张 对肺水的肺内分布产生有利影响 改善V Q的比例 增加肺顺应性 减少呼吸功 应用PEEP的副作用 增加气道峰压和平均气道压 增加VALI的危险 减少回心血量 降低心输出量和肝 肾等重要脏器的血流灌注 增加静脉压和颅内压 七 压力支持通气 PSV PSV的主要缺点 当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时 如不及时增加PS水平 就不能保证足够潮气量 因此 呼吸力学不稳定或病情在短期内可能迅速变化者应慎用PSV 此外 呼吸中枢驱动受抑制或不稳定的患者也应避免应用PSV 八 双相气道正压 BiphasicPositiveAirwayPressureBIPAP BIPAP的优点 为一种双水平CPAP的通气模式 自主呼吸在双相压力水平均可自由存在 高水平CPAP和低水平CPAP按一定频率进行切换 两者所占时间比例可调 该模式允许自主呼吸与控制通气并存 能实现从PCV到CPAP的逐渐过渡 具有较广的临床应用范围和较好的人机协调 九 压力释放通气 APRV APRV的优点 允许自主呼吸 减少肺泡过度扩张和医源性肺损伤的潜在危险 而且在低气道峰压和EEP的情况下 使通气 血流灌注 V Q 比例改善 和血流动力学的损害较小 十 成比例通气 ProportionalAssistVentilationPAV 呼吸机可感知呼吸肌瞬间用力大小 以瞬间吸气流速和容积变化来表示 来判断瞬间吸气要求的大小 并根据当时的吸气气道压提供与之成比例的辅助压力 应用PAV优点 患者感觉舒适 降低维持通气所需要的气道峰压 减少过度通气的可能性 改善呼吸力学和自主呼吸能力的储备 使呼吸机提供的辅助功成为自主呼吸肌力的扩展 增加负压通气的有效性 PAV和PSV的比较 相同点 只适用于呼吸中枢驱动正常或偏高的患者 均为可调性部分通气支持 患者的自主呼吸方式 如潮气量 吸呼时比 吸气流速等均由自主控制 不同点 PSV提供的吸气正压是预设的和恒定的 与自主呼吸用力无关 而PAV时提供的气道压是变化的 与自主呼吸用力的大小成比例 十一 压力调节容积控制通气 PressureRegulatedVolumeControlVentilationPRVCV PRVCV兼具压力控制通气 PC 和容量控制通气 VC 两种模式的特点 使用PC时 随着气道阻力和胸肺顺应性的改变 VT发生改变 在使用PRVCV时 呼吸机通过连续监测呼吸力学状况的变化 根据预置VT自动对压力控制水平进行调整 使实际VT与预置VT相等 PRVCV主要优点 人 机协调好 可减少或避免应用镇静剂或肌肉松驰剂 潮气量恒定 可保障自主呼吸力学不稳定患者的通气安全 避免了应用PCV时应密切监测潮气量和频繁调整吸气压力的需要 其它机械通气技术 反比通气俯卧位通气分侧肺通气液体通气 LV 气道内充气技术 TGI NO吸入氦氧混合气体通气肺保护性策略通气可允许性高碳酸血症通气 不同情况下呼吸机的选用 应用场合MV时间呼吸机性能要求心肺复苏数分 数小时简易呼吸机 不需要调节FiO2手术后数小时 数天定容 定压 同步 需要调节FiO2NM病变数周 数年定容 定压 同步 湿化 需要调节FiO2COPD加重数日 数月能调I E PEEP 同步 需要调节FiO2ARDS等数日 数周功率较大的定容呼吸机 能调节FiO2及PEEP 内容 一机械通气适应证二呼吸机与病人的联接方式三机械通气模式四通气参数设置和调节五机械通气过程监测六机械通气中的报警七机械通气并发症及对策八机械通气的撤离九机械通气的护理十常见疾病机械通气特点十一车载呼吸机操作 呼吸机参数设置与调整 呼吸机的设置步骤 A C SIMV SPONT 先設置呼吸模式 如A C SIMV 或SPONT CPAP 然后选择呼吸机工作方式如VCV或PCV SIMV中需考虑是否加用PS 再按工作方式设置各有关参数 呼吸机常规参数的设置 潮气量 传统5 15 8 12 ml kg现代小潮气量5 7ml kg呼吸频率 12 20次 分吸气流速 成人 40 100L min婴儿 4 10L min吸呼比 1 1 5 2触发灵敏度 压力触发 0 5 2cmH2O流速触发1 3L min吸氧浓度 50 呼吸机常规参数的设置 湿化器湿度32 2报警范围呼气末正压PEEP优点 增加肺泡内压和功能残气量 使萎陷的肺泡复张 减少肺水肿 改善V Q比值 增加肺顺应性 最佳PEEP的选择 根据P V曲线 FiO2 FiO2 50 时需警惕氧中毒 原则是在保证氧合的情况下 尽可能使用较低的FiO2 VT 一般为5 15ml k现代小潮气量5 7ml kg容积目标通气模式预置VT 压力目标通气模式通过调节压力控制水平 如PCV 和压力辅助水平 如PSV 来获得一定量的VT 过大的VT使肺泡过度扩张 随呼吸周期的反复牵拉会导致严重的气压伤 直接影响患者的预后 Vt 目前对VT的调节是以避免气道压过高为原则 即使平台压不超过30 35cmH2O 而对于肺有效通气容积减少的疾病 如ARDS 应采用小潮气量 6 8ml kg 通气 PSV的水平一般不超过25 30cmH2O 若在此水平仍不能满足通气要求 应考虑改用其它通气方式 RR 1 应与VT相配合 以保证一定的MV 2 应根据原发病而定 慢频率通气有利于呼气 般为12 20次 分 而在ARDS等限制性通气障碍的疾病以较快的频率辅以较小的潮气量通气 有利于减少克服弹性阻力所做的功和对心血管系统的不良影响 3 应根据自主呼吸能力而定 如采用SIMV时 可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调SIMV的辅助频率 I E 一般为1 2 COPD 较小I E 可延长呼气时间 有利于呼气 一般可小于1 2 ARDS 适当增大I E 甚至采用反比通气 I E 1 使吸气时间延长 平均气道压升高 甚至使PEEPi也增加 有利于改善气体分布和氧合 吸气流速 与Vt 患者的吸气用力 通气驱动有关成人 40 100L min 平均60L min儿童 4 10L min受吸气流速影响的方面 1 气体分布 2 CO2排除量 3 Vd Vt Qs Qt PaO2 4 吸气峰压与吸气时间 同步触发灵敏度 trigger 可分为压力和流速触发两种 吸气开始到呼吸机开始送气时间越短越好 压力触发很难低于110 120ms 而流速触发可低于100ms设置原则 在避免假触发的情况下尽可能小 一般置于 1 3cmH2O或1 2L min 流速波形 一般有方波 正弦波 加速波和减速波四种 减速波与其他三种波形相比 使气道峰压更低 气体分布更佳 氧合改善更明显 因而临床应用越来越广泛 叹气 sigh 机械通气中间断给予高于潮气量50 或100 的大气量以防止肺泡萎陷的方法 常用于长期卧床 咳嗽反射减弱 分泌物引流不畅的患者 PEEP COPD 75 PEEPi急性肺水肿 5 10cmH2O如何选择最佳PEEP PEEP 最佳PEEP 1 达到适当氧合的最低PEEP2 最大的氧输送 以心率 血压 尿量 PAWP等为观察指标 3 最好的顺应性4 最低的肺分流率 QS Qt QS为分流量 Qt为心输出量 5 最低的VD VT6 最小的动态过度充气7 P Vloop8 对抗静水压的PEEP水平达到上述要求的最小PEEP 最佳PEEP的选择常用的方法 1 先给3 5cmH2O的PEEP 以后逐渐增加 直至达FiO2 0 6时PaO2 60mmHg时的最低PEEP 若达15cmH2O仍达不到目标值时 最好行漂浮导管监测 2 逐步增加PEEP 顺应性达最好时的PEEP 3 对ARDS患者可应用P V曲线 略高于低拐点的PEEP LIP UIP 呼吸机的调节 低氧血症时通气机的调节增加FiO2加用PEEP延长吸气时间 甚至反比通气增加潮气量降低氧耗 止惊 退热 镇静 增加氧输送 纠正严重贫血 休克 心力衰竭 心律失常 增加心排量 呼吸机的调节 对PaCO2和PH的调节调节潮气量调节呼吸频率 参数调节的注意事项 通气模式与通气参数要相互匹配通气参数设置调节要个体化根据患者病情变化随时调节通气参数 人机对抗的处理 患者合作逐渐过渡排除患者以外的因素针对原因处理镇静剂和肌松剂的使用 内容 一机械通气适应证二呼吸机与病人的联接方式三机械通气模式四通气参数设置和调节五机械通气过程监测六机械通气中的报警七机械通气并发症及对策八机械通气的撤离九机械通气的护理十常见疾病机械通气特点十一车载呼吸机操作 机械通气过程中的监测 机械通气时的呼吸监测 为机械通气治疗成败的条件之一 一 肺功能监测1 潮气量x呼吸频率 分钟通气量 定压型机相对不稳定 定容型机易保证 2 气道压力 最大吸气压 吸气末正压 呼气末正压 平均气道压 呼气末负压 机械通气时的呼吸监测 3 气道阻力 最大吸气压 吸气末正压 流速 及顺应型 潮气量 吸气末正压 呼气末正压 有助了解气道阻塞的严重程度 4 其他项目 肺活量 用力肺活量 一秒量 最大分钟通气量等在脱机时可提供生理指标 机械通气时的呼吸监测 二 血气监测1 动脉血气监测 通气30分钟后采动脉血动脉内留置导管法国内少用 2 经皮PaO2 PaCO2测定 影响因素多 操作繁杂而少用 3 经皮血氧饱和度 SpO2 测定 简便而常用 机械通气时的呼吸监测 4 呼出气CO2监测潮气末CO2分压可反映肺泡气CO2 与PaCO2有良好相关 PaCO2 大气压x呼气末CO2浓度 3 8mmHg 5 无效腔 潮气量 Vd Vt Vd Vt PaCO2 PeCO2 PaCO2正常值 0 3 机械通气时的呼吸监测 机械通气时的血流动力学监测1 床旁监测体温 脉搏 血压 尿量 胸部体检 呼吸音 心率 节律 心音2 动脉血压监测无创血压监测有创血压监测 机械通气时的呼吸监测 机械通气时的血流动力学监测3 中心静脉压 CVP 监测CVP下降 BP升高 心脏功能增加CVP下降 BP下降 容量减少或VR增加CVP升高 BP下降 心脏功能降低CVP升高 BP升高 容量增加或VR降低4 肺动脉导管的应用 参数调节是否合理的监测 神志及精神状态呼吸状态和呼吸形式循环状态动脉血气的变化 NO 12 不同进气部位吸入气湿化与温化的要求 副作用与注意事项 1 湿化过度 气道阻力增加 诱发支气管痉挛 引起支气管黏膜水肿 加重心脏负担 冷凝水过度 管道水积聚 引起气道阻力增高 引起误触发 肺泡水肿 造成人为的ARDS 引起弥散功能障碍 2 湿化不足 抑制纤毛运动 易形成痰栓 气道水分丢失 气道黏膜的坏死 气道腺体的分泌障碍 不能达到湿化效果 内容 一机械通气适应证二呼吸机与病人的联接方式三机械通气模式四通气参数设置和调节五机械通气过程监测六机械通气中的报警七机械通气并发症及对策八机械通气的撤离九机械通气的护理十常见疾病机械通气特点十一车载呼吸机操作 机械通气中的报警 立即危及生命的报警 报警特点 重复报警 报警指示器闪亮 响亮的声音 报警声不能消除 常见原因 断电或电力不足 窒息 气源压力不足 气源压力过度 呼气阀和记时器失灵 危及生命的潜在威胁的报警 报警特点 间断性 柔和的声光报警 可消除报警声音 常见原因 备用电池电压不足 管路漏气 空氧混合器失灵 气路部分阻塞 湿化温度过高或过低 湿化器失灵 peep过大或过小等 不会危及生命的报警 报警特点 仅有光报警见于 中枢驱动能力的变化 呼吸动力的变化 内源性PEEP大于5cmH2O 报警限的设定 低于或高于10 15 需要低值或高值如高压报警 拟需要值 35cmH2O高压报警值 35 35 15 40 25cmH2O 低压报警的常见原因 与病人脱接回路漏气 易发生漏气部位 1 与湿化器 过滤器 存水瓶连接的主回路2 在连的计量吸入器 MDI 或雾化器3 邻近压力监护仪 流量监护仪回路4 呼出气监护装置5 在连的密闭吸引导管6 温度监测器7 呼气活瓣漏气 活瓣封闭不严或安装不当 低压报警的常见原因 气道漏气应用最小漏气技术气囊充气不足指示球囊漏气气囊破裂胸腔导管漏气 高压报警 气道问题 咳嗽 气道分泌物和黏液栓阻塞 病人咬管 病人相关情况 肺顺应性降低 心源性肺水肿 ARDS早期阶段 气道阻力增加 气道狭窄 分泌物阻塞导管或气道 支气管痉挛 外源性肺受压 气压伤 张力性气胸 管路积水 回路内管道纽结等 通气机问题 吸气或呼气活瓣故障 雾化吸入时药物沉积 低PEEP或CPAP报警 报警阈值设置 低于PEEP或CPAP水平5cmH2O报警常见于 病人自主呼吸干扰了PEEP或CPAP的设置应用热湿交换器 分泌物阻塞 机械通气的并发症 人工气道相关的并发症正压通气相关的并发症对呼吸系统 胸内压增加 气胸 呼吸机相关性肺损伤 通气不足 通气过度 氧中度 肺不张等 对循环系统 低血压 休克 肺循环阻力增加 心律失常等 对消化系统 腹胀 消化道出血 黄疸等 对肾功能的影响 肾血流减少 水钠潴留等 对中枢神经系统的影响 紧张 脑循环障碍等 镇静与肌松相关的并发症 内容 一机械通气适应证二呼吸机与病人的联接方式三机械通气模式四通气参数设置和调节五机械通气过程监测六机械通气中的报警七机械通气并发症及对策八机械通气的撤离九机械通气的护理十常见疾病机械通气特点十一车载呼吸机操作 机械通气并发症及对策 一气压或容积损伤包括肺泡上皮损伤 肺泡破裂 气胸 纵隔气肿 腹膜后气肿 皮下气肿 心包积气等 这些是机械通气比较严重而又常见的并发症之一 主要与两个因素有关 1肺部原发病导致肺组织顺应性的改变和肺泡壁结构的损害 使其对气道压或容积变化的耐受性降低 2气道压或肺泡容积过高是另一重要原因 近年来许多学者认为 肺泡容积过高是造成肺损伤的主要原因 气压伤或容积伤预防和处理的重要步骤之一是将气道压降到安全水平 峰压最好不要超过30cmH2O 峰压的高低主要与潮气量大小有关 故近年来提倡的小潮气量肺保护性通气策略的主要目的为了降低肺损伤 尤其在ARDS机械通气时更为重要 除去气道痉挛或不通畅的因素外 压力和容积是平行的 二呼吸机相关性肺炎发生率约49 主要与机体抵抗力降低 如原发病 手术 营养不良 激素的使用等 和环境因素 人工气道 雾化装置 吸痰管 医务人员无菌操作不严等 有关 感染的病原菌以革兰氏阴性杆菌为主 预防和处理的要点是 1减少病原菌的侵入 包括及时清洁消毒呼吸机管道 吸痰管 无菌操作等 2加强原发病的治疗 改善营养状态 3合理使用抗生素 内容 一机械通气适应证二呼吸机与病人的联接方式三机械通气模式四通气参数设置和调节五机械通气过程监测六机械通气中的报警七机械通气并发症及对策八机械通气的撤离九机械通气的护理十常见疾病机械通气特点十一车载呼吸机操作 机械通气的撤离 机械通气的撤离 是整个机械通气治疗技术的重要组成部分 随病情而异 机械通气治疗的时间可以数小时 数月或数年 通气时间越长 撤机越困难 指针 一般情况好转和稳定呼吸功能明显改善血气分析稳定无酸碱失衡及电解质紊乱病人能够配合 1 有效治疗引起呼吸障碍的原发病 2 纠正机体的病理生理状态 水 电解质 酸碱平衡 循环功能和氧输送能力 营养 3 解除患者心理上的不安 撤离机械通气前的准备 撤离机械通气的呼吸生理参数 PEEP5ml kg 呼吸频率RR60mmHg FiO2200 PaCO2达到正常范围或COPD患者缓解期水平 VD VT 0 6 撤离机械通气的技术方法 1 试验性的自主呼吸方式 2 同步间歇强制通气 SIMV 或间歇强制通气 IMV 方式 3 压力支持通气 PSV 方式 4 SIMV与PSV方式并用 5 经T型管自主呼吸方式 6 CPAP MMV APPV等方式 7 PICwindow 拔除气管内导管的指征及方法 确认病人咳嗽 吞咽反射正常 无舌后坠或喉水肿的临床倾向 气管切开者逐渐堵管后观察24小时 拔管前充分吸引气管内分泌物 拔前30 60分钟可用地塞米松2 5 先将气囊放气 在病人采用深吸气动作时将导管慢慢拔除 拔管后注意 1 继续吸氧 2 翻身 拍背 雾化吸入以助患者排痰 3 2小时内禁食 以防误吸 4 密切观察呼吸 心率情况 1小时后复查血气 5 对高危患者作好再插管准备 内容 一机械通气适应证二呼吸机与病人的联接方式三机械通气模式四通气参数设置和调节五机械通气过程监测六机械通气中的报警七机械通气并发症及对策八机械通气的撤离九机械通气的护理十常见疾病机械通气特点十一车载呼吸机操作 机械通气的护理 护理的主要任务 病人情况的认真观察和详细记录多而繁重的一般护理和治疗的实施气管插管或气管切开的特殊护理通气效果的观察和紧急情况的判断处理病人的心理护理和教育 病人临床情况的全面观察 护理观察记录表 全面 简洁神经系统皮肤 体温呼吸系统循环系统肾功能 一般护理 翻身 q1 2h 拍背压疮的处理眼睛的护理口腔护理尿路感染的预防静脉炎的预防胃管的放置和胃肠营养的供给其他护理 气管插管的护理 随时检查插管深度头部稍微后仰 每1 2小时变换头部位置导管要固定牢靠适当的牙垫注意口腔护理 吸痰每3 4小时放气囊3 5分钟 气管切开的护理 固定适度 容一手指防止呼吸机管道重力压于气管导管导管气囊充气适度 每3 4小时放气囊3 5分钟切口纱布每日更换1 2次 注意有无感染 湿疹等 分泌物的清除 意义 保持呼吸道通畅 预防感染吸痰管的选择 粗细 长短 质量正确的吸痰方法 无菌操作 先吸高浓度氧1 2分钟 负压 50mmHg 15秒 吸纯氧1 2分钟后再吸痰 吸痰后再吸纯氧1 2分钟 先吸痰再放气囊 无菌操作 通气效果观察 通气良好神志稳定且逐渐好转末梢循环甲床红润血压 脉搏稳定胸廓起伏平稳起伏血气分析正常Vt MV正常人机协调协调 通气不足逐渐恶化有紫绀 或面部过度潮红波动明显不明显或呼吸困难PaCO2升高 PaO2 pH较低降低不协调或出现对抗 心理护理和教育 讲解目的 需配合的方法询问感受 交流方法增加安全感随时沟通 让患者了解治疗进程 随时为脱机作准备 内容 一机械通气适应证二呼吸机与病人的联接方式三机械通气模式四通气参数设置和调节五机械通气过程监测六机械通气中的报警七机械通气并发症及对策八机械通气的撤离九机械通气的护理十常见疾病机械通气特点十一车载呼吸机操作 常见疾病机械通气的特点 ARDS 可选用容量控制通气 PEEP PRVCV PEEP SIMV PEEP可试用压力控制反比通气 APRV 俯卧位通气 LFPPV ECCO2P维持SaO2 90 的情况下 选择最低的FiO2选择PEEP在5 15cmH2O之间 一般在8 12cmH2O保持平台压低于35cmH2O 此时Vt通常需小于5 6ml kg 调节f在20 25次 分允许PaCO2缓慢升高 最好保持动脉血pH 7 25必要时可应用镇静剂 肌松剂等以改善氧合 气道阻塞性疾病 使用容量控制通气 维持I E 1 2采用高吸气流速 保证充足的呼气时间 避免产生auto PEEP为使auto PEEP降至最低 可采取降低MV 允许高碳酸血症策略适当加用低于auto P