呼吸 药历2.doc

教 学 药 历 首 页建立日期： 2013年11月17日 建立人： 姓名 刘和强性别男出生日期1952 年03月11日住院号0964790入院时间：2013年11月12日出院时间：2013年11月21日籍贯：漠河县民族：汉族工作单位：无联系方高(cm)170体重(kg)75体重指数26.0kg/m2血型O型血压(mmHg)128/80不良嗜好（烟、酒、药物依赖）吸烟30余年，20支/天，饮酒史30余年，每日少量，否认药物依赖史既往病史：既往体健既往用药史：否认既往用药史家族史：否认家族传染性及遗传性疾病史过敏史：否认药物、食物等过敏史药物不良反应及处置史：否认药物不良反应史入院诊断：COPD 合并感染出院诊断：COPD 合并感染临床诊断要点：1.男患，61岁，既往吸烟史30余年，20支/日2.以“咳嗽咳痰伴气短2余年，加重半月”入院3.查体：体温：36.5，脉搏：85次/分，血压：128/80mmHg,一般状态欠佳，神清语明，步入病室，查体合作，口唇发绀，胸廓对称，叩诊清音，双肺听诊呼吸音弱，可闻及干、湿啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。4.辅助检查：肺CT示肺气肿，肺大泡 治疗原则：1.完善相关辅助检查2.抗炎、解痉治疗3.对症支持治疗主要治疗药物： 5%葡萄糖注射液250ml+多索茶碱（安塞玛针）0.3g qd ivgtt （2013.11.12-2014.11.20）0.9%氯化钠注射液100ml+氨溴索（沐舒坦针）45mg qd ivgtt （2013.11.12-2014.11.20）0.9%NaCl 100ml+穿心莲内酯磺化物（喜炎平）12ml qd ivgtt （2013.11.12-2014.11.20）0.9%NaCl 100ml+先锋利胺2.0 bid ivgtt （2013.11.12-2014.11.20） 5%葡萄糖注射液250ml+舒血宁 20mg qd ivgtt （2013.11.12-2014.11.20）复方甲氧那明胶囊（阿斯美） 2粒/次tid po （2013.11.12-2014.11.20） 乙酰半胱氨酸（富露施） 600mg qd po （2013.11.12-2014.11.20）金水宝胶囊 3粒/ 次tid po （2013.11.12-2014.11.20）药 物 治 疗 日 志2013.11.12 首次病程记录主 诉： 咳嗽咳痰伴气度2年余，加重半个月现病史：该患者于2余年前出现咳嗽咳痰症状，痰呈白色泡沫状，量少，偶有活动后气短，近半个月，无明显诱因出现气短症状加重，稍有活动即可出现，可平卧，无夜间憋醒，伴咳嗽，程度较轻，有痰不易咳出，无胸痛，无发热，无咯血及痰中带血，无恶心呕吐等症状，为求系统诊治来我院，门诊以“慢性阻塞性肺疾病”收入我科。病程中患者饮食睡眠欠佳，二便正常。查 体：体温：36.5，脉搏：85次/分，血压：128/80mmHg,一般状态欠佳，神清语明，步入病室，查体合作，口唇发绀，胸廓对称，叩诊清音，双肺听诊呼吸音弱，可闻及干、湿啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。辅助检查：1.血常规、尿常规：单核细胞百分比9.0% 2.凝血象：正常 3.血糖、肝功、肾功：正常。 4.痰涂片：查获革兰阳性双球菌 5.痰培养 真菌全项：阴性 6.支原体抗体：阴性7.肺CT示肺气肿，肺大泡临床初步诊断：慢性阻塞性肺疾病合并感染 用药方案：1. 5%葡萄糖注射液250ml+多索茶碱（安塞玛针）0.3g qd ivgtt 2. 0.9%氯化钠注射液100ml+氨溴索（沐舒坦针）45mg qd ivgtt 3. 0.9%NaCl 100ml+穿心莲内酯磺化物（喜炎平）12ml qd ivgtt 4. 0.9%NaCl 100ml+先锋利胺2.0 bid ivgtt 5. 5%葡萄糖注射液250ml+舒血宁 20mg qd ivgtt 6. 复方甲氧那明胶囊（阿斯美） 2粒/次tid po 7. 乙酰半胱氨酸（富露施） 600mg qd po 8. 金水宝胶囊 3粒/ 次tid po 用药方案分析： 老年男患，病史长，病情逐渐发展，且此次气短症状加重，考虑合并感染，近期病情反复发作，临床应用抗炎药联合解痉药对症治疗，同时考虑为老年患者，故给予改善循环药及补益肺肾药物。药物治疗监护计划：1. 对患者及家属进行用药教育，告知各药物的用药目的、用法用量、用药注意事项，提高患者用药依从性。 2.加强中药注射液在临床的安全应用疏血宁为中药注射剂，用药前应严格用药适应症，询问用药过敏史，严禁与其它药物 混合使用，在用药过程中应缓慢给药，密切观察用药反应，特别是开始用药的30分钟，若发现异常，立即停药，采用相应措施。 3. 多索茶碱注射液的合理使用茶碱类药物个体差异较大，多索茶碱剂量亦要视个体病情变化选择最佳剂量和用药方法。并监测血药浓度。本品不得与其他黄嘌呤类药物同时服用，建议不要同时饮用含咖啡因的饮料或食品。静脉滴注速度不宜过快，一般应在45分钟以上。4. 加强过敏反应监测注射用先锋利胺属于-内酰胺类药物，使用前应做试敏，使用过程中密切观察防止过敏反应 2013.11.13主诉：咳嗽咳痰，症状有所缓解查体：脉搏：68次/分，呼吸：18次/分，血压：125/86mmHg，神情语明，自主体位，查体合作，眼脸无浮肿，口唇无发绀。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率齐，未闻及早搏，各瓣膜未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未及，双下肢无浮肿。辅助检查：离子检查：钾离子 3.34mmol/l 偏低 （3.5-5.5mmol/l）用药方案：1. 门冬氨酸钾镁（潘南金 ） 40mg tid po2. 其余用药方案同前用药方案分析： 门冬氨酸钾镁（潘南金 ）是钾和镁盐的复合物，为电解质补充剂，在多种酶反应，在肌肉收缩过程中伴有重要角色。患者血钾偏低，口服可以补钾。药物治疗监护计划： 对患者及家属进行用药教育，告知患者及家属潘南金每次一粒，一天三次，饭后服 用，同时忌辛辣饮食。2013.11.14主 诉：患者一般状态稍好转，咳嗽稍减轻，仍有气短。查 体：脉搏：68次/分，呼吸：18次/分，血压：130/86mmHg，神情语明，眼脸无浮肿，口唇无发绀。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率齐，未闻及早搏，各瓣膜未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未及，双下肢无浮肿。辅助检查：肺CT:右肺上叶支气管狭窄，管壁增宽 用药方案：继续当前药物治疗，密切观察药物不良反应。嘱其家属放松心情，配合治疗。2013.11.16主 诉：患者一般状态尚可，气短及咳嗽咳痰症状明显减轻，无主诉其他不适查 体：体温36.5，脉搏65次/分，呼吸19次/分。正常面容，神清语明，自主体位。全身皮肤巩膜无黄染，口唇无发绀。左肺呼吸音略粗，心脏听诊各瓣膜区未闻及病理性杂音。用药方案：继续目前用药方案2013.11.18主诉： 患者一般状态尚可，稍有活动后气短，有痰不易咳出查体：一般状态良好，神清语明，口唇发绀，双肺听诊呼吸音弱，可闻及干、湿啰音较之前有所减弱，心腹无著征用药方案：继续当前药物治疗，加强用药教育，嘱其按时服用口服药，增进患者用药依从性2013.11.20主诉：患者一般状态良好，咳嗽减轻，痰减少，平静状态下呼吸状态良好，活动后气短查体：一般状态良好，神清语明，口唇发绀，双肺听诊呼吸音弱，可闻及少许湿啰音，心腹无著征用药方案：同上2014.9.29 患者今日出院，进行出院教育。患者出院教育男患，61岁，出院诊断为慢性阻塞性肺疾病合并感染，出院时应对患者及其家属进行积极的二级预防宣教，包括药物治疗和生活方式的改变，以预防疾病复发。1. 出院用药：止咳平喘药：阿斯美 tid po，每次二粒，饭后服用祛痰药：富露施 泡腾片放入40少量温开水中，溶解后饮用 qd po支气管扩张剂：噻托溴铵粉雾剂（思力华）18ug qn 吸入 改善循环： 稳心颗粒1袋 tid po 2. 用药注意事项：(1)阿斯美不要与其它镇咳药、抗感冒药、抗组胺药、镇静药联合使用.。服药后出现皮疹、皮肤发红、呕吐、食欲不振、眩晕、排尿困难等症状时，或服药数次后症状未见改善时，应停止服药并去医院复诊(2)富露施泡腾片应用温开水冲服（40），开水冲服会影响疗效。最好不要将其它药物与富露施混在一起同时服用。对该品过敏者禁用。(3) 噻托溴铵粉雾剂（思力华）为长效支气管扩张剂，应长期用药，每日1次，每次1粒胶囊经特有吸入器吸入，勿直接吞服，于睡前使用，吸入本品后可能发生过敏反应，长期应用本品可引起龋齿，须注意避免将本品弄入眼内，否则可引起眼睛疼痛或不适、短暂视力模糊、视觉晕轮或彩色影象并伴有结膜充血引起的红眼和角膜水肿的症状；如果出现窄角型青光眼的征象，应立即停止使用。3. 如患者出现新的症状，或用药期间出现任何不良反应，应及时就诊。4. 定期复查。药 物 治 疗 总 结患者住院期间药物治疗经过概述：男患，61岁，既往吸烟史30年余，以“咳嗽咳痰伴气度2年余，加重半个月”入院，查体：双肺呼吸音弱，可闻及干、湿啰音。临床诊断为慢性阻塞性肺疾病合并感染。经过完善相关检查，抗炎，解痉，止咳，化痰等治疗方法。出院时，患者上诉症状明显减轻。临床用药合理性分析与评价：1.抗炎治疗 0.9%NaCl 100ml+先锋利胺 2.0 bid ivgtt （2013.11.12-2013.11.21） 2.化痰治疗 注射用盐酸安溴索（沐舒坦）45mg qd ivgtt （2013.11.12-2013.11.21） 3.平喘治疗5%葡萄糖注射液100ml+多索茶碱片（安塞玛）0.3g qd ivgtt （2013.11.12-2013.11.21） 4.扩张血管，改善微循环5%葡萄糖注射液250ml+银杏叶提取物注射液（舒血宁）20ml qd ivgtt （2013.11.12-2013.11.21）以上临床用药，选药合理，用药（给药剂量、给药次数、给药途径）宜合理。临床药学服务要点：1. 对患者及家属进行适宜的用药教育，告知各治疗药物的用药目的、用法用量、用药注意事项，以提高患者用药依从性。2.关注临床药物治疗方案的合理性,讨论药物治疗方案。3.关注