内科诊疗常规：内科血液系统疾病.doc

第九章 血液系统疾病 237第九章 血液系统疾病第一节 红细胞疾病缺铁性贫血 【 病史采集 】 1原发病因：慢性失血、胃肠疾病、营养不良；女性的月经情况、小儿喂养情况、农民耕作情况等。 2慢性贫血症状：头晕乏力、眼花耳呜、劳累后心悸气促。 3特殊症状：精神迟滞、吞咽困难、异食癖。 【 体格检查 】 1全身检查：注意缺铁的体征：皮肤干燥、毛发无光泽、易脱落，指(趾)甲平、薄、脆，甚至反甲，口腔炎，舌炎、舌乳头，萎缩。 2注意导致缺铁原因的线索。 【 实验室检查 】 1三大常规及网织红细胞计数。 2铁代谢检查：可视条件检测血清铁(SI)、总铁结合力(TIBC)、转铁蛋白饱和度(TS)、血清铁蛋白(SF)、红细胞游离原卟啉(FEP)；血清可溶性转铁蛋白受体（STFR）。 3骨髓穿刺：骨髓铁染色 4有关病因的检查：粪潜血为必查指标；消化道的X线和（或）内窥镜检查在男性病人尤为重要；其余检查视病情而定。 【 诊断标准 】 符合下列第1条和第28条中任何两条以上者可诊断为缺铁性贫血： 1小细胞低色素性贫血：男性血红蛋白(Hb)120g/L，女性Hb110g/L， 孕妇Hb100g/L，MCV80fl，MCH26pg，MCHC0.31；红细胞形态有明显低色素表现。 2有明确的缺铁病因和临床表现。 3SI10.7mol/L，TIBC64.44mol/L。 4TS0.15。 5骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞15%。 6FEP0.9mol/L(50g/dl)(全血）。 7SF14g/L。 8铁剂治疗有效。 【 鉴别诊断 】 1铁粒幼细胞性贫血； 2转铁蛋白缺乏症； 3珠蛋白生成障碍性贫血； 4异常血红蛋白病； 5慢性病性贫血。 【 治疗原则 】 1病因治疗； 2口服铁剂治疗： 一般以口服铁剂为主，不论使用何种铁剂，一般每日剂量为元素铁150200mg。最常用硫酸亚铁片(每片03含铁元素60mg)，葡萄糖酸亚铁片(每片0.325含铁元素37mg)，右旋糖酐铁胶囊(每胶囊含铁元素50mg)，力蜚能(每胶囊含铁元素150mg)等等。每日总剂量分为34次于餐前1小时服用最易吸收，如有胃肠反应也可饭后服用。服用铁剂期间忌茶。用药时间为血红蛋白恢复正常后继续用药个月，以补足贮存铁。 开始铁剂治疗后应观察治疗效果。一般网织红细胞于铁剂治疗后约710天达到高峰，此后逐渐下降。一般血红蛋白在两个月左右恢复。但恢复的速度和程度受多种因素的影响。 3注射铁剂治疗： 适应证： （1）口服铁剂不能耐受； （2）存在影响铁吸收的胃肠疾病； （3）严重贫血急需改善者。 肌肉注射铁剂常用右旋糖酐铁及山梨醇铁，均为50mg铁元素m1。剂量计算如下：铁元素总计量(mg)=150-病人实测血红蛋白值(g/L)30+500 4输血治疗：对贫血症状严重，Hb60gL的患者；或有合并症者，可输注浓缩红细胞或添加液红细胞。 【 疗效及出院标准 】 1有效：铁剂治疗后Hb至少上升15g/L以上，上升20g/L以上更为可靠。 2治愈：需符合下列4条： （1）血红蛋白正常，即男性120g/L,女性110g/L，孕妇100g/L； （2）血清铁蛋白或红细胞游离原卟啉恢复正常，即SF14g/L，FEP0.9mol/L(全血)； （3）缺铁的病因消除。 （4）临床症状完全消失。 凡达到治愈或好转标准，病情稳定，或血红蛋白70g/L者可出院。巨幼细胞性贫血 【 病史采集 】 1贫血出现的时间和缓急； 2病人的膳食结构、生活习惯、有无酗酒； 3注意有无胃肠手术、慢性胰腺炎、慢性腹泻、慢性溶血、甲状腺机能亢进等病史和服药史（苯妥英钠、口服避孕药、对氨基水杨酸钠、叶酸拮抗物和抗代谢药）。 4注意有无神经系统症状、精神症状和情感改变。 5治疗经过，叶酸、维生素B12和其它抗贫血药物的使用情况。 【 体格检查 】 全身检查，注意贫血的程度、口腔粘膜、舌质、舌乳头的改变、巩膜有无黄染，有无肝脾肿大；应特别注意检查神经系统。还应注意有无其它贫血的特殊体征（如缺铁性贫血的反甲和扁平甲等）。 【 实验室检查 】 1血常规、网织红细胞计数：MCV100fl，白细胞和血小板常减少；网织红细胞常减少；周围血细胞形态表现为大卵圆形红细胞增多和中性粒细胞核分叶过多（5叶者大于5% 或6叶者大于1%）； 2骨髓穿刺涂片：骨髓明显增生，红系呈典型的巨幼红细胞生成，巨幼红细胞大于10%，粒细胞系统和巨核细胞系统亦有巨型变，特别是晚幼粒细胞改变明显，核质疏松肿胀，巨核细胞核分叶过多，血小板生成障碍。 3胃液分析； 4如有条件，血清维生素B12浓度测定；血清及红细胞叶酸浓度测定；血清内因子阻断抗体检测。 【 诊断标准 】 结合病史和临床表现，大细胞性贫血伴中性粒细胞核分叶过多和骨髓中典型的巨幼红细胞生成是诊断的主要依据。血清叶酸和维生素B12的测定具有确定诊断的意义。叶酸或维生素B12治疗有效具有鉴别诊断的作用。 【 鉴别诊断 】 1溶血性贫血； 2骨髓异常增生综合征； 3红白血病； 4再生障碍性贫血。 【 治疗原则 】 1维生素B12缺乏可肌注维生素B12，每天100g，连续两周，以后改为每周两次，共4周或直到血红蛋白恢复正常；此后改为维持治疗，每月100g。有神经系统症状者维生素B12剂量应稍大且维持治疗宜两周一次，禁忌维生素B12缺乏者单用叶酸治疗。 2叶酸缺乏者可口服叶酸，5mg 每日3次；对肠道吸收不良者可肌注甲酰四氢叶酸钙36mg/d，直致贫血和病因被纠正。如合并缺铁应补充铁剂。 3预防：对慢性溶血性贫血或长期用抗癫痫药物者应予叶酸补充治疗；全胃切除者应每月预防性肌注维生素B12一次。纠正偏食习惯和不良的烹调习惯。 婴儿用母乳喂养，及时添加辅食；孕妇应多食新鲜蔬菜和动物蛋白质。 【 疗效及出院标准 】 1治愈：临床上贫血及消化道症状消失；血红蛋白恢复正常，白细胞4109/L，粒细胞核分叶过多及核肿胀等现象消失，血小板100109/L；骨髓象粒细胞肿胀、巨型变及红系统巨型变消失，巨核细胞形态正常。 2好转：临床症状明显；血红蛋白上升30g/L；骨髓中粒细胞和红细胞系统的巨幼变基本消失。 3无效：经充分治疗后，临床症状、血象及骨髓无改变。 4凡达到治愈或好转标准，病情稳定者可以出院。（ 吴 铭 ）溶血性贫血 【 病史采集 】 1寻找引起溶血的原因及遗传规律，包括地域、职业、原发病因、用药史、过去史、家族史、毒物接触史等。 2溶贫的症状与溶血发生的程度、速度有关,慢性溶血以血管外溶血多见，以贫血症状为主伴黄疸、肝脾肿大，可合并胆石症及肝功能损害的表现,而急性溶血常为血管内溶血，起病急骤，常有突发寒战、高热、头痛、恶心呕吐、腰酸背痛、贫血、黄疸、尿色酱红、尿少、尿闭等。 【 体格检查 】 认真检查病情，重点注意体温、呼吸、脉搏、血压、神志、面容、尿色、尿量，有无黄疸、肝脾肿大、出血倾向、骨骼发育异常等。 【 实验室检查 】 1反映红细胞破坏过多的检查：血常规、红细胞形态，尿常规、尿胆原、尿潜血、尿含铁血黄素(Rous)试验，血清总胆红素、间接胆红素、血浆游离血红蛋白、血清结合珠蛋白。乳酸脱氢酶、红细胞寿命等。 2反映红细胞代偿增生的检查：网织红细胞计数、外周血涂片（出现有核红细胞）、骨髓穿刺（红系显著增生）。 3寻找溶血原因的检查：红细胞脆性、自体溶血实验、酸化甘油溶血试验、酸溶血(Ham)试验、糖水溶血试验、蛇毒因子溶血试验、高铁血红蛋白还原试验、 G 6PD/PK荧光点试验或定量测定、血红蛋白电泳、抗碱血红蛋白测定、异丙醇试验、热变性试验、变性珠蛋白小体检测、抗人球蛋白(Coombs)试验、冷凝集试验、冷溶血试验等。 4肝脾B超，骨骼X线检查。 【 诊断和鉴别诊断 】 溶血性疾病的诊断按下列步骤进行：肯定溶血的存在、确定溶血的部位、然后寻找溶血的原因。根据贫血、黄疸、肝脾肿大或急性溶血发作的表现，不难作出诊断。但急性溶血应与急性黄疸性肝炎、血红蛋白尿应与肌红蛋白尿相鉴别。 【 治疗原则 】 病因治疗，控制溶血，纠正贫血，防治并发症。 1治疗原发病，去除诱因。 2慢性溶血： （1）酌情成份输血，血红蛋白维持在无贫血症状的水平，但小儿溶贫则血红蛋白应维持在80g/L以上； （2）去铁治疗 （3）适度补充叶酸； （4）脾切除。 3急性溶血： （1）一般处理如吸氧、卧床休息； （2）大量补液、利尿、碱化尿液； （3）肾上腺皮质激素； （4）酌情慎重成份输血（例如洗涤红细胞），并注意观察输血效果； （5）免疫抑制治疗； （6）防治肾功能衰竭、休克、 DIC等。 【 疗效标准 】 溶血性贫血为一组异质性疾病，其病因复杂、临床千差万别、预后迥异。各种溶血性贫血具体的诊断和疗效标准请参见张之南主编血液病诊断及疗效标准第二版。再生障碍性贫血 【 病史采集 】 内容包括贫血、出血、感染的诱因、发生快慢、发展过程、严重程度及诊治经过，询问既往史、用药史、家族史、职业和毒物接触史。 【 体格检查 】 认真细致地体查，注意面容、有无黄疸和明显肝脾淋巴结肿大、出血趋势、有无感染灶。 【 实验室检查 】 1三大常规，肝肾功能。 2骨髓穿刺，细胞组织化学（包括小巨核酶标、有核红糖原、中性粒细胞碱性磷酸酶、铁染色），骨髓活检，染色体检查，Hams试验，Rous试验，T亚群，铁代谢指标等。 3肝脾B超、胸片。 【 诊断和鉴别诊断 】 患者以贫血、出血或感染起病，无肝脾淋巴结肿大，血象示三系细胞减少，骨髓增生低下，不难作出诊断。 1987年第四届全国再生障碍性贫血学术会议修订的诊断标准： 1全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少； 2一般无肝脾肿大； 3骨髓至少一个部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少），骨髓小粒非造血细胞增多（有条件者应作骨髓活检，显示造血细胞减少，脂肪细胞增加）； 4能除外引起全血细胞减少的其它疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合征中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等； 5一般来说抗贫血药物治疗无效。 根据上述标准诊断为再障贫血后，再进一步分析为急性再障还是慢性再障。 急性再障（亦称重型再障I型）的诊断标准： 1临床表现：发病急，贫血呈进行性加剧，常伴严重感染，内脏出血。 2血象：除血红蛋白下降较快外，须具备下列诸项中之两项： （1）网织红细胞1%，绝对值15109L。 （2）白细胞明显减少，中性粒细胞绝对值0.5109L。 （3）血小板20109L。 2骨髓象： （1）多部位增生减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞增多。如增生活跃有淋巴细胞增多； （2）骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增加。 慢性再障的诊断标准： 1临床表现：发病缓慢，贫血、感染、出血均较轻。 2血象：血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、白细胞、中性粒细胞及血小板值常较急性再障为高。 3骨髓象： （1）3系或2系减少，至少一个部位增生不良，如增生良好，红系中有晚幼红（炭核）比例升高，巨核细胞明显减少。 （2）骨髓小粒中非造血细胞和脂肪细胞增加。 4病程中如病情恶化，临床、血象及骨髓象与急性再障相同，称重型再障II型。 【 治疗原则 】 去除诱因，纠正贫血，防治感染和出血，促进造血，分型治疗。 1支持疗法： （1）避免使用一切对骨髓有抑制作用的药物； （2）注意环境和个人卫生，当中性粒细胞0.5109L，应注意室内消毒和反向隔离措施，一旦发烧，积极抗感染治疗； （3）若Hb60gL，且有明显贫血症状时可输注浓缩红细胞或添加液红细胞； （4）若血小板20109L且有明显出血倾向时可输注浓缩血小板。 2免疫抑制剂： （1）抗胸腺细胞淋巴细胞免疫球蛋白(ATGALG)。来源不同所用剂量不同，一般马抗人胸腺细胞免疫球蛋白10mg15mg/kg，兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白34mg/kg静脉滴注，连用5天； （2）环胞菌素A(CSA)治疗剂量10mg12mg/kg，分两次口服，维持剂量2mg5mg/kg，使其血药浓度维持在200mg400mg/L； （3）大剂量丙种球蛋白(HDIg)，0.4g/kg，静脉滴注，连用5天，一月后可酌情重复； （4）大剂量甲基强的松龙(HDMP)20mg30mg/kg，静脉滴注，连用3天，以后依次减量。 3骨髓移植(BMT)：若急性再生障碍性贫血患者有HLA相配的供体，应积极行骨髓移植治疗。 4生物调节剂： （1）白介素-3(IL-3)； （2）粒巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)； （3）粒细胞集落刺激因子(G-CSF)； （4）红细胞生成素(EPO)； （5）血小板生成素(TPO)。 5雄激素类：常用丙酸睾九酮、康力龙、达那唑； 6改善微循环药物：一叶秋碱、654-2； 7脾切除； 8中医治疗。 【 疗效标准 】 1基本治愈：贫血和出血症状消失，血红蛋白男达120g/L、女达100g/L，白细胞达4109/L，血小板达80109/L，随访一年以上未复发； 2缓解：贫血和出血症状消失，血红蛋白男达120gL，女达100gL，白细胞达3.5109/L左右，血小板有一定程度增加，随访3个月病情稳定或继续进步； 3明显进步：贫血和出血症状明显好转，不输血，血红蛋白较治疗前1个月内常见值增长30gL以上，并能维持3个月。 判断以上三项疗效标准者，均应3个月内不输血。 4无效：经充分治疗后，症状、血象未达明显进步。 ( 张新友 ）第二节 白细胞疾病白细胞减少症及粒细胞缺乏症 【 病史采集 】 1有无发热、极度乏力、咽痛以及肺部、口腔、皮肤、阴道和肠道的感染症状； 2用药情况(尤其是抗癌药、氯霉素、磺胺、硫氧嘧啶类、巴比妥类、氯丙嗪、苯妥英钠、安乃近和消炎痛等)； 3理化因素 X线、放射性物质、苯、二甲苯等接触情况； 4有无伤寒、副伤寒、败血症、流感、病毒性肝炎、麻疹、疟疾等疾病的表现； 5白细胞减少的家族史。 【 体格检查 】 全身体格检查；特别是口咽部、呼吸道、肛周、皮肤的潜在病灶；全身淋巴结和肝脾肿大情况。 【 实验室检查 】 1血常规和粒细胞计数、尿常规、大便常规，骨髓检查； 2中性粒细胞缺乏症伴发热应做血细菌培养和咽、肛门以及可疑感染部位的细菌学检查； 3肾上腺素试验 皮下注射0.1%肾上腺素0.10.3ml后,粒细胞增加至原来水平的2倍或达到正常范围，提示“假性粒细胞减少症”。 【 诊断标准 】 1外周血白细胞数成人低于4.0109/L时，称为白细胞减少症。 2外周血中性粒细胞数低于0.5109/L，称为粒细胞缺乏症。 【 鉴别诊断 】 1高热病人须分辨感染与粒细胞缺乏症的因果关系； 2粒细胞缺乏症恢复期注意与急性白血病鉴别。 【 治疗原则 】 1去除病因，积极治疗原发病。 2急性粒细胞缺乏症： （1）住院治疗，采取严密消毒隔离措施，有条件者应住入层流无菌室。加强皮肤、口腔鼻咽部清洁护理； （2）选用氟哌酸、SMZco、庆大霉素等一至二种口服进行消化道灭菌； （3）基因重组人粒细胞集落刺激因子(G-CSF或GM-CSF)皮下注射； （4）体温超过38.5应查找感染灶和送细菌培养加药敏，并开始抗生素经验治疗，选用第三代头孢菌素单药应用，或氨基糖甙类+抗假单胞菌b内酰胺类；若病原菌明确再行调整方案； （5）由于浓缩粒细胞输注不良反应多，应严格掌握适应证。只有当粒细胞0.5109/L，有明显感染病灶，多种强有力的抗菌素治疗后无效，才考虑使用粒细胞输注。 3白细胞减少症： （1）注意预防感染； （2）再生障碍型可选用VitB6、 VitB4、叶酸、鲨肝醇、利血生、碳酸锂、康力龙等药物中的23种，治疗46周无效改用另一组，或改用能提升白细胞的中草药治疗； （3）破坏过多型中如果为免疫性者可用强的松；脾功能亢进者可考虑切脾治疗； （4）分布异常型可不必治疗。骨髓增生异常综合征 【 病史采集 】 应注意发病经过，有无慢性进行性贫血、出血和感染发生，以及治疗的经过和反应。 【 体格检查 】 全身体格检查，重点在有无贫血、皮肤粘膜出血、淋巴结肿大、胸骨压痛以及肝脾肿大等体征。 【 实验室检查 】 1血、尿、粪常规，网织红细胞计数，肝肾功能。 2骨髓穿刺，形态学和细胞组织化学、免疫表型检查，骨髓活检，染色体检查，造血祖细胞培养等。 【 诊断标准 】 1临床表现：以贫血症状为主，可兼有发热或出血。 2血象：全血细胞减少，或任一系、二系细胞减少，可有巨大红细胞、巨大血小板、有核红细胞等病态造血表现。 3骨髓象：有三系或两系或任一系血细胞病态造血。骨髓活检常有网状纤维增多，部分病例可见“幼稚前体细胞异常定位”（ALIP）。 4除外其他伴有病态造血的疾病和其他引起全血细胞减少的疾病。 5根据血象和骨髓象中原始粒细胞（+型）的多少，分型或分期为： （1）难治性贫血(RA)； （2）难治性贫血伴有环形铁粒幼细胞增多(RAS)； （3）难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB)； （4）慢性粒单核细胞白血病(CMML)； （5）转变中的难治性贫血伴原始细胞增多(RAEBt)。 【 鉴别诊断 】 1RA与慢性再生障碍性贫血。 2RAEB与红白血病。 3CMML与慢性粒细胞白血病。 4RAEB t与急性非淋巴细胞性白血病。 【 治疗原则 】 1支持治疗：同再生障碍性贫血。 2刺激造血：雄激素、皮质激素、集落刺激因子、红细胞生成素。 3诱导分化治疗： （1）全反式维甲酸； （2）活性维生素D3； （3）干扰素。 4化学治疗： （1）小剂量阿糖胞苷； （2）小剂量阿克拉霉素； （3）小剂量三尖杉酯碱； （4）联合化疗。 5骨髓移植。( 陈俊雄 )急性白血病 【 病史采集 】 病人常有发热和感染、进行性贫血、出血和白血病细胞浸润表现，如骨关节疼痛。 【 体格检查 】 1注意贫血的程度、有无感染灶及出血倾向。 2注意有无胸骨压痛，肝、脾、淋巴结肿大及其它器官浸润体征，如皮肤浸润、绿色瘤、牙龈增生肿胀，睾丸无痛性肿大。 【 实验室检查 】 1血、尿、粪常规、血型、肝肾功能、电解质、血清尿酸，感染部位取材送细菌或霉菌培养、必要时做DIC相关检查。 2骨髓涂片细胞学、细胞组织化学检查，染色体检查，单克隆抗体免疫学检查、骨髓活检,脑脊液检查,特征性融合基因检测。 3胸片、肝脾B型超声波。 【 诊断标准 】 骨髓象示增生明显或极度活跃,原粒细胞型型或原始单核十幼稚单核细胞或原始淋巴十幼稚淋巴细胞或原巨核细胞或异常早幼粒细胞或异常中性中幼粒细胞30。当红系50%，应按非红系的骨髓有核细胞计数。低增生性白血病应有骨髓活检证实。 目前临床常采用FAB分型： 1急性非淋巴细胞白血病(ANLL) M1、 M2、 M3、M4、 M5、 M6、 M7； 2急性淋巴细胞白血病(ALL) L1、 L2、 L3。 有条件者可开展MIC分型。 【 鉴别诊断 】 1类白血病反应。 2骨髓增生异常综合征。 3再生障碍性贫血：易与非白血性白血病发生混淆。 4巨幼细胞贫血：易与红白血病混淆。 5急性粒细胞缺乏症恢复期。 【 治疗原则 】 1支持治疗： （1）防治感染： 1）化疗前局灶性感染要予以根除;同时服用肠道不吸收的抗生素；加强基础护理, 强调口咽、鼻腔、皮肤及肛门周围的清洁卫生。注意环境的清洁卫生和消毒。 2）当体温38.5时，可按感染处理。应立即寻找感染灶和送培养加药敏,并开始抗生素经验性治疗,并按细菌培养药敏报告酌情调整方案。白血病的继发感染以革兰氏阴性杆菌居多数，可选用氨基糖甙类加内酰胺类或喹诺酮类抗生素联合应用。 3）当白细胞明显减少 (1.5109L)采取反向隔离措施。 4）化疗后白细胞显著减少，可应用G-CSF或GM-CSF等生长因子。 5）必要时静脉用丙种球蛋白。 （2）纠正贫血：严重贫血输添加液红细胞或浓缩红细胞等。 （3）控制出血：血小板25109L并伴有出血情况或血小板15109L时，输血小板悬液。如为弥散性血管内凝血应作相应处理。 （4）防治高尿酸血症。 2诱导缓解： （1）化学治疗原则：早期、联合、足量、间歇、分型、个体化治疗。初治患者争取一疗程缓解。 （2）方案： 1）ANLL可用DA或HA方案； 2）ALL可用VDLP或VDCP方案； 3）ANLL-M3首选维甲酸或砷剂治疗。 3缓解后治疗： (1)造血干细胞移植：除儿童标危组ALL化疗效果较好， 不必在第一次缓解后进行造血干细胞移植外，其他急性白血病有HLA匹配的同胞供髓者应在第一次缓解期内进行异基因造血干细胞移植。如不能进行异基因造血干细胞移植，可考虑自身造血干细胞移植。 (2)无条件进行造血干细胞移植者，可采用化疗巩固、强化维持治疗。 4中枢神经系统白血病(CNSL)防治： （1）预防：ALL及成人ANLL高危组,尤其M4、M5a型，大多数主张预防性治疗，应在CR后早期进行。目前常用鞘内注射氨甲喋呤或阿糖胞苷加地塞米松。常用剂量为氨甲喋呤 10 15mg/次加地塞米松25mg/次,每周12次,连用46次。然后间隔68周重复一次，维持13年。亦可选用放疗。 （2）治疗：对未用预防放疗的病人，可作全颅脊髓放疗。也可鞘内注射氨甲喋呤或阿糖胞苷治疗，然后维持治疗或全颅照射的方法进行治疗。 一般以鞘内注射氨甲喋呤1015mg/次加地塞米松25mg/次，每周2次，直至脑脊液细胞学及生化指标达到正常。然后每46周重复一次，直至全身化疗结束或者立即予以全颅照射2430GY，分1418次，在3周内完成，脊髓照射1218GY，分612次完成。 【 疗效标准 】 1完全缓解(CR)： （1）临床无白血病细胞浸润所致的症状和体征，生活正常或接近正常； （2）血象： Hb100gL(男)，或90gL(女及儿童)，中性粒细胞绝对值1. 5109L血小板100109L。外周血白细胞分类中无白血病细胞； （3）骨髓象：原粒细胞型型或原始单核十幼稚单核细胞或原始淋巴十幼稚淋巴细胞5。红系及巨核细胞系正常。M7型：原巨核细胞十幼稚巨核细胞基本消失。 2部分缓解(PR)： 骨髓原粒细胞型型(原单核十幼稚单核细胞或原淋巴细胞十幼稚淋巴细胞) 5%而20，或临床、血象项中有一项末达完全缓解标准者。 3未缓解(NR)：骨髓象、血象及临床均未达上述标准者。 【 出院标准 】 凡达到完全缓解(CR)并完成巩固强化治疗者，或化疗间歇期可出院。慢性粒细胞白血病 【 病史采集 】 1慢性期：低热、乏力、多汗、消瘦。加速期：出现原因不明的发热、贫血、出血及骨骼疼痛，治疗后缩小的脾脏又肿大，对化疗药耐药。急变期：发热、贫血、出血及骨骼疼痛比加速期更为明显，可有髓外原始细胞浸润表现。 2左季肋区或左上腹沉重不适，食后胀满感。如果发生脾梗塞则有左上腹疼痛。 【 体格检查 】 大多数病人有胸骨压痛。脾肿大或巨脾，坚实、平滑无压痛，如果发生脾梗塞则压痛明显，并有摩擦音。约半数病人有肝肿大。浅表淋巴结多不肿大。 【 实验室检查 】 1血、尿、粪常规，肝肾功能，血清尿酸等。 2骨髓细胞学检查、细胞组织化学、染色体检查及bcr/abl融合基因检测、骨髓活检，骨髓祖细胞培养等。 3肝脾B型超声波。 【 诊断标准 】 1慢性期： （1）Ph染色体阳性和或bcr-abl融合基因阳性，并有以下任何一项者可诊断。 1）外周血：白细胞升高，以中性粒细胞为主，不成熟粒细胞10%，原始细胞(型型)5%10%。 2）骨髓粒系高度增生，以中性中幼、晚幼粒细胞、杆状粒细胞增高为主，原始细胞(型型)10%。 （2）Ph染色体阴性和bcr-abl融合基因阴性者,须有以下1)4)中的三项加第5)项可诊断。 1）脾大。 2）外周血：白细胞持续升高30109/L，以中性粒细胞为主，不成熟粒细胞10%，嗜碱性粒细胞增多，原始细胞(型型)5%10%。 3）骨髓象：增生明显至极度活跃，以中性中幼、晚幼粒细胞、杆状粒细胞增高为主，原始细胞(型型)10%。 4）中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)积分降低。 5）能排除其他相似的疾病(见鉴别诊断)。 2加速期：具有下列之二者，考虑为本期。 （1）原因不明的发热、贫血、出血及骨骼疼痛。 （2）脾进行性肿大。 （3）非药物引起的血小板进行性降低或增高。 （4）原始细胞(型型)在血和或骨髓中10%。 （5）外周血嗜碱性粒细胞20%。 （6）骨髓中有显著的胶原纤维增生。 （7）出现Ph以外的其他染色体异常。 （8）对传统的抗“慢粒”药物治疗无效。 （9）CFU-GM增生和分化缺陷,集簇增多,集簇与集落的比值增高。 3急变期:具有下列之一者可诊断为本期。 （1）原粒细胞(型型)或原单核十幼稚单核细胞或原淋巴细胞十幼稚淋巴细胞在外周血或骨髓中20%。 （2）外周血中原始粒细胞早幼粒细胞30%。 （3）骨髓中原始粒细胞早幼粒细胞50%。 （4）有髓外原始细胞浸润。 【 鉴别诊断 】 1其他原因引起的脾肿大，如血吸虫肝病、慢性疟疾、黑热病、肝硬化、脾功能亢进等。 2类白血病反应。 3其它类型的骨髓增殖性疾病。 4骨髓增生异常综合征。 52%急性粒细胞白血病、5%儿童急淋及20%成人急淋也可出现Ph染色体应注意鉴别。 【 治疗原则 】 化疗只能达到临床缓解，干扰素治疗可达到细胞遗传学的完全缓解，异基因造血干细胞移植可达到完全治愈。 1干扰素(IFN)：应争取早期使用效果较好，有条件者可作为首选。亦可与化疗药物联合应用。 2化学治疗： 慢性期常用羟基脲治疗，剂量为每日克，分次口服。待白细胞下降到20109L左右，剂量减半。降到10109L时，改用小剂量(0.5克/天)维持治疗。其他药物有异靛甲、马利兰、靛玉红、6巯基嘌呤等。加速期和急变期可采用联合化疗。 3造血干细胞移植：有HLA匹配同胞供髓者,可进行异基因造血干细胞移植。 4白细胞分离术。主要用于白细胞淤滞症，以缓解危急情况。也可用于慢性粒细胞白血病合并妊娠暂不宜进行化疗病人的治疗。 5脾区放疗。目前偶用于伴有胀痛的巨脾以缓解症状。 6脾切除适应证： （1）脾外伤破裂； （2）继发脾功能亢进； （3）化疗后顽固性血小板减少； （4）病情经久不易控制。 【 疗效标准 】 1完全缓解： （1）临床：无贫血、出血、感染及白血病细胞浸润表现。 （2）血象：血红蛋白100gL,白细胞总数10109L，分类无幼稚细胞，血小板100109400109L。 （3）骨髓象：正常。 2部分缓解：临床表现、血象、骨髓象三项中有一或二项未达完全缓解标准。 3未缓解：临床表现、血象、骨髓象二项中均未达完全缓解。 【 出院标准 】 达到完全缓解(CR)者可出院。慢性期可在门诊治疗。( 卓家才 )多发性骨髓瘤 【 病史采集 】 病史采集的内容应该包括发病年龄(多40岁以上)、骨痛及其部位、神经症状、易感染、出血倾向、贫血、慢性肾功能不全和反复出现的蛋白尿。 【 体格检查 】 1全身体格检查； 2注意脊椎尤其是腰椎、骨盆、胸廓、颅骨等部位的压痛、骨肿瘤和病理性骨折； 3神经系统的体征； 4有无肝、脾、淋巴结肿大以及淀粉样变所致的舌肥大、心脏扩大等。 【 实验室检查 】 1血、尿、粪常规，血沉，血片观察注意红细胞有无排列成钱串状； 2骨髓涂片，异常浆细胞10%； 3血清与尿M成分的检测：血清蛋白电泳(或免疫电泳)、尿凝溶蛋白（本-周氏蛋白）； 4血清免疫球蛋白定量； 5血生化检查 血钙、血碱性磷酸酶定量、尿素氮、肌酐； 6骨髓或组织活检； 7头颅和骨盆或受累部位的X线平片。 【 诊断标准 】 1骨髓中异常浆细胞10%或组织活检证实为浆细胞瘤； 2血清中出现大量单克隆免疫球蛋白(M蛋白)：IgG35g/L； IgA20g/L； IgD2.0g/L; IgE2.0g/L；IgM15g/L或尿中免疫球蛋白轻链（本-周氏蛋白）1.0g/24小时； 3无其他原因的溶骨病变或广泛性骨质疏松。 三项中至少有二项阳性，结合临床可作出诊断，并根据有无贫血、血钙浓度、溶骨性损伤程度和M成分的高低确定多发性骨髓瘤的临床分期。 【 鉴别诊断 】 1良性单株性高丙球蛋白血症； 2骨转移癌； 3甲状旁腺机能亢进症； 4反应性浆细胞增多症。 【 治疗原则 】 1化学治疗：可选用MP方案（马法兰+强的松）和M2方案（卡氮芥+环磷酰胺+马法兰+强的松+长春新碱），也可选用其他联合化疗方案，例如VAD，VMCP，VBAP等。对难治性病例尚可应用大剂量马法兰，50100mg/m2溶于5%葡萄糖液，静脉滴注1h，一次性用药。 2重组干扰素2b，与MP或M2方案合并应用较好。 3骨髓移植：对年龄较轻，一般状况较好可考虑进行异基因骨髓移植和患者自身骨髓或周围血干细胞移植治疗。 4血浆交换：伴有高粘滞综合征和严重高钙血症的患者，可进行血浆交换，以迅速降低血液M成分和血钙。 5放射治疗：适用于病灶较局限或因压迫出现神经症状者，一般用局部放疗。 【 疗效标准 】 直接指标: 1血清或尿中M蛋白比治疗前减少50%以上； 2浆细胞肿瘤两个最大直径之积缩小50%以上； 3溶骨性损害再钙化。 间接指标: 1骨髓中浆细胞减少80%以上或降至5%； 2血红蛋白上升20g/L，持续1个月以上； 3高血钙降至正常； 4血尿素氮降至正常； 5日常生活自理状况改善两级以上。 若血及尿中M蛋白消失，无临床症状且各项有关MM实验室检测指标均正常，为完全缓解；若直接指标至少有一项达到要求，同时间接指标至少有二项达到要求，为部分缓解；只有一项直接指标达到要求，或者只有两项间接指标达到要求，或者血清或尿中M蛋白减少20%至50%，或者浆细胞肿瘤缩小20%至50%，为进步；未达到上述要求为无效。 患者在化疗间歇期可出院。恶性组织细胞病 【 病史采集 】 1注意发热的特点，进行性全身衰竭、贫血、出血及黄疸； 2注意有无伤寒、败血症、粟粒性结核、淋巴瘤和胶原性疾病的特征。 【 体格检查 】 全身检查，注意营养状态、皮肤、淋巴结、肝、脾、骨压痛以及恶性细胞侵犯各脏器的体征。 【 实验室检查 】 1血常规、外周血白细胞层涂片找恶性组织细胞，注意血红蛋白、白细胞和血小板的动态变化； 2骨髓穿刺涂片注意寻找异常组织细胞和多核巨组织细胞，应多次多部位穿刺涂片，并可作骨髓活检； 3若淋巴结肿大，应作淋巴结活检和淋巴结印片； 4血细菌培养，肥达氏反应，抗核抗体等检查； 5胸部X线摄片、肝脾B型超声波。 【 诊断标准 】 骨髓涂片发现多种形态的异常组织细胞及/或多核巨组织细胞，或者骨髓、肝、脾、淋巴结等受累组织的病理切片中有各种异常组织细胞浸润，结合临床可作出诊断。 【 鉴别诊断 】 1持续高热伴白细胞减少者与伤寒、败血症、SLE和粟粒性结核鉴别； 2长期发热伴淋巴结肿大者与淋巴瘤鉴别； 3反应性组织细胞增生症。 【 治疗原则 】 1对症治疗：高热者使用肾上腺皮质激素，适当成分输血及使用抗生素； 2化学治疗：选用COP、CHOP或B-CHOP+ HD-MTX方案等。 【 疗效标准 】 1完全缓解：症状及不正常体征均消失。血象Hb100g/L，WBC4.0109/L，分类正常，血小板100109/L；骨髓涂片找不到异常组织细胞。 2部分缓解：自觉症状基本消失，肿大的肝、脾、淋巴结明显缩小，血象接近但未达到完全缓解标准，骨髓涂片中异常组织细胞和细胞被吞噬现象极少量。淋 巴 瘤 淋巴瘤(Lymphoma)是一组起源于淋巴结或其他组织的恶性肿瘤，可分为何杰金病(Hodgkin disease, 简称HD)和非何杰金淋巴瘤(non Hodgkin lymphoma, 简称NHL)两大类。 【 病史采集 】 1淋巴结肿大的初始部位、蔓延的部位、有无疼痛以及深部淋巴结肿大产生的相应症状； 2发热的特点、有无周期性发热，有无伴盗汗、消瘦、贫血或衰竭； 3皮肤搔痒、各种皮疹。 【 体格检查 】 1全身检查: （1）特别注意各组浅表淋巴结、咽部滤泡、扁桃体；肿大淋巴结的形状、质地、大小、移动性、融合以及压痛有无；有无皮疹和皮肤损害； （2）肝脾肿大及骨压痛。 2专科检查：请耳鼻喉科检查鼻咽部。 【 实验室检查 】 1血、尿、粪常规，嗜酸性粒细胞计数，骨髓涂片，血碱性磷酸酶，血钙和肝肾功能； 2胸部X光片、肝脾及腹腔淋巴结B型超声波，全消化道钡餐，必要时用CT、磁共振扫描或下肢淋巴管造影了解腹膜后及盆腔淋巴结肿大情况； 3淋巴结活检送检病理组织学、免疫组织化学及抗酸染色，可同时作淋巴结印片，当有皮肤损害可作皮肤活检。 【 诊断标准 】 淋巴瘤的确诊依靠病理组织学检查。本病诊断建立后尚须确定病变范围，进行临床分期。 【 鉴别诊断 】 1慢性淋巴结炎； 2淋巴结结核； 3恶性组织细胞病； 4淋巴结转移癌； 5慢性淋巴细胞性白血病； 6血管免疫母细胞淋巴结病。 【 治疗原则 】 1放射治疗 霍杰金病：IA、A：扩大照射，膈上用斗篷，膈下用倒“Y”字式 B、B：全淋巴结照射 A：放疗+化疗 B、：化疗 非霍杰金淋巴瘤仅恶性度较低的III期患者可单独选择放疗。 2化学治疗： 适应证： （1）不适合作放射治疗者，即霍奇金氏病III、IV期患者，以及大部分非霍奇金淋巴瘤患者； （2）紧急情况下需迅速解除压迫症状者； （3）局部淋巴瘤患者作为放射治疗的辅助治疗。 IIIBIV期以及放疗后复发的霍奇金病一般用MOPP或COPP方案，至少6个疗程或一直用至完全缓解后再增加2个疗程；MOPP方案失败或复发者的替代方案为ABVD方案。 中、高度恶性的非霍奇金淋巴瘤可用COP、COPP或CHOP或BACOP或MACOP-B方案。 3其他治疗： （1）中枢神经系统淋巴瘤：MTX加地塞米松鞘内注射，也可联合全脑放射治疗； （2）重组干扰素； （3）骨髓移植：异基因骨髓移植和自体骨髓或周围血干细胞移植，适用于年龄60岁以下，能耐受大剂量化疗和放射治疗的患者。 【 疗效标准 】 1完全缓解（CR）：可见的肿瘤完全消失超过1个月。 2部分缓解（PR）：病灶的最大直径及其最大垂直直径的乘积减少50%以上，其他病灶无增大，持续超过1个月。 3稳定（NC）：病灶两径乘积缩小不足50%或增大不超过25%，持续超过1个月。 4进展（PD）：病灶两径乘积增大25% 以上，或出现新病灶。 对伴有白血病血象/骨髓象的NHL病例，应采用急性白血病的疗效标准。（ 汪明春 ）第三节 出血性疾病特发性血小板减少性紫癜 【 病史采集 】 1皮肤、粘膜出血情况，月经情况，有无内脏出血表现； 2发病前药物使用情况，有无感染、皮疹、结缔组织病和神经系统症状； 3疫苗接种史； 4强的松使用情况和疗效。 【 体格检查 】 1全身检查：体温、脉博、呼吸、血压、神志、脑膜刺激征、有无脾大； 2紫癜的分布和有无其他皮疹，口鼻出血情况以及毛细血管脆性试验。 【 实验室检查 】 1血、尿、粪常规，肝肾功能； 2血小板计数、凝血时间、血块回缩时间； 3必要时可查血小板功能、白陶土部分凝血活酶时间和凝血酶原时间； 4骨髓象； 5有条件者可检测血小板相关抗体（PAIgG）及血小板寿命； 6抗核抗体、抗双链DNA抗体；如疑伴有溶血性贫血应查Coombs试验； 7肝脾B型超声波。 【 诊断标准 】 1多次化验检查血小板计数减少； 2脾脏不增大或轻度增大； 3骨髓检查巨核细胞增多或正常，有成熟障碍； 4以下五点中应具备任何一点： （1）泼尼松治疗有效； （2）切脾治疗有效； （3）PAIgG增多； （4）PAC3增多； （5）血小板寿命测定缩短。 5排除继发性血小板减少症。 【 鉴别诊断 】 1继发性血小板减少症，尤其是药物性、感染性和结缔组织病所致者。 2Evans综合征。 3血栓性血小板减少性紫癜。 【 治疗原则 】 1肾上腺皮质激素:为首选的药物，一般用泼尼松口服,常用剂量为12mg/kg/d；待血小板恢复正常或接近正常逐渐减量维持；血小板严重减少的病例