危重病的临床常用评价体系2-24.doc

危重病的临床常用评价体系学习目的1 了解急危重病的临床常用评价体系的形成和发展现状。2 熟悉我国急诊病人病情分级评估体系3 了解急性生理学及慢性健康状况评分系统（APACHE）的组成和临床应用的意义。学习要点1. 我国急诊病人病情分级评估体系中病人病情分级原则和分级流程2. 急性生理学及慢性健康状况评分系统（APACHE）的组成和临床应用意义知识链接疾病危重程度的评估对于医疗活动而言非常重要。实际上，已知最早的医学文件来自埃及，其中将头颅外伤患者根据严重程度加以区分，目的在于确定那些病情极为严重以致无法从治疗中获益的患者。然而，疾病严重程度评分(即采用数字表示疾病严重程度)直到最近才出现，尤其是在近20年来。一、 疾病评分系统的建立和发展现代医学的发展特别是各种现代化的诊疗技术不断进入医学领域使临床医学发生了革命性变化,这些变化的结果不但要求对疾病能够准确及时的诊断很好的进行救治,而且也要求医生对疾病的预后发展给予准确的预测,而急危重病人更是如此。准确地评估疾病的严重程度和预后可以了解疾病的发展趋势协助医生对病情进行准确的判断,使监测和医疗的投入更为精确有效,同时也反映医疗的质量和效果。但临床医生多依赖于经验或知觉来估计疾病的危重程度或者预测预后，这种做法不科学也不可靠,缺少可比性,就需要一个统一的标准来表达病人的预后或严重程度,疾病评分系统就是根据上述目的而问世的。自20世纪70年代以来国内外从事危重病研究的学者陆续提出了一些急危重病病情评价方法来对危重病人进行评估病情严重程度。目前，疾病评分系统大致可分为疾病特异性(disease specific)和疾病非特异性(disease nonspecific)评分，其目的在于反映疾病的严重程度和(或)患者的预后。前者如急性胰腺炎的Ranson评分、创伤评分、Murray的肺损伤评分等，特点是针对单一的疾病，各种不同疾病的评分系统之间无法作相互比较，不能更好地反映患者的病情和预后。后者的特点是可广泛用于多种不同疾病的评估，适宜在原发疾病不同的患者间进行比较，如急性生理和慢性健康评分(APACHE)、SAPS评分等，对疾病严重程度和预后的估计与疾病特异性评分大致相似。急性生理和慢性健康评分(APACHE)已受到国际上的认可。这些评分方法一般是根据疾病的一些重要症状、体征和生理参数等进行加权或赋值从而科学地量化评价危重疾病严重程度。目前，在欧美等国家为危重疾病进行评分已成为常规,近年来也受到我国许多学者和临床工作者的重视。我国于2011年颁布了急诊病人病情分级指导原则。二、 急诊病人病情分级评估体系根据2011年中国急诊病人病情分级指导原则，急诊病人病情的严重程度决定病人就诊及处置的优先次序。急诊病人病情分级不仅仅是给病人排序，而是要分流病人，要考虑到安置病人需要哪些急诊医疗资源，使病人在合适的时间去合适的区域获得恰当的诊疗。我国的指导原则根据病人病情评估结果进行分级，共分为四级：级别标准病情严重程度需要急诊医疗资源数量1级A濒危病人2级B危重病人3级C急症病人24级 D非急症病人01注：“需要急诊医疗资源数量”是急诊病人病情分级补充依据，如临床判断病人为“非急症病人”（D级），但病人病情复杂，需要占用2个或2个以上急诊医疗资源，则病人病情分级定为3级。即3级病人包括：急症病人和需要急诊医疗资源2个的“非急症病人”；4级病人指“非急症病人”，且所需急诊医疗资源1。所谓1级濒危病人是指病情可能随时危及病人生命，需立即采取挽救生命的干预措施，急诊科应合理分配人力和医疗资源进行抢救。临床上出现下列情况要考虑为濒危病人：气管插管病人、无呼吸或无脉搏病人、急性意识障碍病人以及其他需要采取挽救生命干预措施病人。这类病人应立即送入急诊抢救室。2级危重病人是指病情有可能在短时间内进展至一级，或可能导致严重致残者，应尽快安排接诊，并给予病人相应处置及治疗。病人来诊时呼吸循环状况尚稳定，但其症状的严重性需要很早就引起重视，病人有可能发展为一级，如急性意识模糊或定向力障碍、复合伤、心绞痛等。急诊科需要立即给这类病人提供平车和必要的监护设备。严重影响病人自身舒适感的主诉，如严重疼痛，也属于该级别。3级急症病人是指病人目前明确没有在短时间内危及生命或严重致残的征象，应在一定的时间段内安排病人就诊。病人病情进展为严重疾病和出现严重并发症的可能性很低，也无严重影响病人舒适性的不适，但需要急诊处理缓解病人症状。在留观和候诊过程中出现生命体征异常者，病情分级应考虑上调一级。非急症病人是指病人目前没有急性发病症状，无或很少不适主诉，且临床判断需要很少急诊医疗资源的病人。我国的指导原则根据病情危重程度判别及病人需要急诊资源的情况，将急诊医学科从功能结构上分为“三区”，将病人的病情分为“四级”，简称“三区四级”分类。从空间布局上将急诊诊治区域分为三大区域：红区、黄区和绿区。红区：抢救监护区，适用于1级和2级病人处置，快速评估和初始化稳定。黄区：密切观察诊疗区，适用于3级病人，原则上按照时间顺序处置病人，当出现病情变化或分诊护士认为有必要时可考虑提前应诊，病情恶化的病人应被立即送入红区。绿区，即4级病人诊疗区。急诊病人病情分级和分级流程（见图3-1）。 图3-1 急诊病人病情分级和分区图病人是否是濒危？A否病人是否不能等？B否急诊病人C否病人需要多少急诊医疗资源？是抢救室：复苏1级是抢救室：监护稳定是生命体征有无异常？ D是否0-10-2急诊观察诊疗区急诊绿色区2级4级3级知识链接Ranson评分系统：20世纪70年代初，Ranson在研究了100名急性胰腺炎患者进院48小时的情况后，提出了Ranson评分系统。其评分系统被认为是急性胰腺炎严重程度估计指标的里程碑，该评分系统包括进院时的5项临床指标和48小时的6项指标（年龄、HCT、WBC、血钙、血糖、PaO2、LDH、BE、AST、Bun、体液丧失）各项1分，合计11分，评分在3分以上时即为重症胰腺炎。Ranson 评分系统在重症胰腺炎的诊疗过程中曾发挥了很大的作用，但由于其评分是根据病人入院至48小时的病情的变化，不能动态观察并估计严重度，而且评分无病人的以往健康状况，并且对比CT等影像学检查发现其特异性，敏感性均较差，故已逐渐被放弃，因此产生了APACHE评分系统。三、 急性生理和慢性健康评分系统（acute physiology and chronicity health evaluation，APACHE）危重症在临床可见于临床任何一个科室医护人员对患者病情严重程度的判断主要凭临床经验，多采用“轻、中、重”的说法，这种方法粗糙且不科学，缺乏客观依据，不能准确反映疾病严重程度及其变化。自1981年Knaus等相继提出APACHE后，又进行了深入广泛的多中心研究，并于1991年提出了急性生理与慢性健康评分（APACHE评分）方案。APACHE通过对患者入ICU时病情的评定及病死率的预测以及在治疗过程中对患者病情的动态评定，为提高医疗质量、合理利用医疗资源以及确定最佳的出院时机或需要继续治疗的时间提供了客观科学的根据，急性生理和慢性健康评分系统（acute physiology and chronicity health evaluation，APACHE）是一类评定各类危重症患者尤其是ICU 患者病情严重程度及预测预后的客观体系，而且是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。既可用于单病种患者的比较，也可用于混合病种。自APACHII评分系统问世以来，便以其简便和可靠的特点倍受医学界的认可。在我国已广泛应用于客观评估疾病严重程度、控制组间可比性、评估疾病严重程度和预测预后，了解病情的严重程度和某些物质的关系、选择手术时机、作为流行病学调查时疾病严重程度的统一标准及动态评分评价救治水平等。急性生理学及慢性健康状况评分系统（APACHE）是根据患者的一些主要症状、体征和生理参数等加权或赋值，从而量化评价危重疾病的严重程度。APACHE评分系统是由急性生理学评分（APS）、年龄评分、慢性健康状况评分3部分组成，最后得分为三者之和。理论最高分71分，分值越高病情越重。其中APS包含12项生理参数，并提出了计算死亡危险度（R）的公式，每位患者R值相加除以患者总数即可得出该群体患者的预计病死率。APACHE由两部分组成：1）APACHE评分。这部分包括APS（056分）、年龄评分（06分）及慢性健康（05分），总分067分。2）APACHE患者死亡危险性(R)预计公式：In(R/1-R)=患者入ICU的主要疾病分值+患者入ICU前接受治疗的场所分值+APACHE总分值0.0537。由评分可以评定患者病情，依预计公式可计算出患者的预计病死率。目前大多数的研究都认为APACHEII评分在15-20分以上就属高危病人了。APACHE评分的变化可以作为病情变化的量化指标，能更清晰的反映出治疗是否有效，从而能及时的对治疗进行调整。APACHE评分系统对病情严重程度及病死率进行预测，分值越高，病情越重，死亡危险性越大。研究证实，APACHE 20分病死率为668O一10000t31。附：危重病人APACHE II评分表（见表3-1）姓名 科室 住院号 诊断 R值A年龄440分； 45-542分； 55-643分； 65-745分A记分B有严重器官系统功能不全或免疫损害非手术或择期手术后2分；不能手术或急诊手术后5分；无上述情况0分B记分GCS评分6分5分4分3分2分1分1睁眼反应自动睁眼呼唤睁眼刺疼睁眼不能睁眼2语言反应回答切题回答不切题答非所问只能发音不能言语3运动反应按吩咐动作刺疼能定位刺疼能躲避刺疼肢体屈曲刺疼肢体伸展不能活动GCS积分=1+2+3C积分=15GCSD生理指标D 记 分分 值记分+4分+3分+2分+1分0分+1分+2分+3分+4分1体温（腋下）4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.929.92平均血压（mmHg）160130-159110-12970-10950-69493.心率（次/分）180140-179110-13970-10955-6940-54394呼吸频率（次/分）5035-4925-3412-2410-116-955PaO2（mmHg）(FiO250%)500350-499200-3497020061-7055-60556.动脉血PH血清HCO3（mmol/L）(无血气时用)7.7527.6-7.6941-51.97.5-7.5932-40.97.33-7.4923-31.97.25-7.3218-21.97.15-7.2415-17.97.15157血清Na（mmol/L）180160-179155-159150-154130-149120-129111-1191108血清K（mmol/L）76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.92.59血清肌酐（mg/dL）3.52-3.41.5-1.90.6-1.40.610.血球压积(%)6050-59.946-49.930-45.920-29.92011.WBC(*1000)4020-39.915-19.93-14.91-2.91D 积 分APACHE总积分=A+B+C+D 表3-1危重病人APACHE II评分表注:1.数据采集应为病人入ICU或抢救开始后24小时内最差值.2.B项中”不能手术”应理解为由于病人病情危重而不能接受手术治疗者.3.严重器官功能不全指:心功能级；慢性缺氧；阻塞性或限制性通气障碍；运动耐力差；慢性透洗者；肝硬化；门脉高压；有上消化道出血史；肝昏迷,肝功能衰竭史。4免疫损害：如接受放疗、化疗、长期或大量激素治疗，有白血病、淋巴瘤、爱滋病等。5D项中的血压值应为平均动脉压=（收缩压+2*舒张压）/3，若有直接动脉压监测则记直接动脉压。6呼吸频率应记录病人的自主呼吸频率。7如果病人是急性肾功能衰竭，则血清肌酐一项分值应在原基础上加倍（*2）8. 血清肌酐的单位是mol/L时，与mg/dL的对应值如下：mg/dL 3.5 2-3.4 1.5-1.9 0.6-1.4 0.6mol/L 305 172-304 128-171 53-127 53知识拓展Le Gall 等自1984年提出SAPS后，又对其进行了不断更新、补充和完善。他们在对12个欧美国家的137个ICU内的12997例患者进行了研究之后，于1993年提出了SAPS。SAPS由两部分组成：SAPS评分和PHM计算。SAPS评分由17项变量生理学变量12项、年龄、住院类型及3种慢性疾病（获得性免疫缺陷综合征(AIDS)、转移癌和血液恶性肿瘤）构成，每项变量分值不等，最低0分，最高26分，总分0163分。生理学变量仍取患者入住ICU后第1个24小时内的最差值（即得分最高者），缺如项视为正常，总分越高，表示病情越重，预后越差。学习小结学习内容1.疾病的临床常用评价体系的形成和发展现状。2.我国急诊病人病情分级评估体系中病人病情分级原则和分级流程。3.急性生理学及慢性健康状况评分系统（APACHE）的组成和临床应用。学习方法 首先了解疾病的临床常用评价体系的形成和发展现状；熟悉我国急诊病人病情分级评估体系中病人病情分级原则和分级流程；了解急性生理学及慢性健康状况评分系统（APACHE）的组成，然后从临床实际出发，学会根据患者的一些主要症状、体征和生理参数等加权或赋值量化评价危重疾病的严重程度和预测预后。参考文献：中华人民共和