肺结核并发呼吸衰竭护理查房.doc

护理业务查房记录查房时间 2013年11月6日责任护士陶幸利查房者 巫 丽（护士长）查房类别临 床参加人员患者姓名肖图安床号6护理级别一级医疗诊断1、双肺结核III型（耐多药型）重型2、左侧气胸 呼吸衰竭查房内容： 宋护士长：肺结核伴呼吸衰竭临床比较多见，今天查房的目的是如何应用护理程序对该疾病进行有效的护理，并且讨论一下肺结核病人的饮食指导及对该病人病情给予实施的具体护理措施，请责任责任护士汇报病史。陶护士：肖图安，男，43岁，因“咳嗽、发热、盗汗3+年，加重伴胸闷、气促10+天”于2013年11月01日03:42急诊入院。就诊平塘县疾控中心诊断“肺结核”，予抗痨治疗2+年，症状未见好转，2+约前停药。在广东打工8+年，从事码头搬运工作，搬运物为化肥、重金石等。吸烟20+年，10+/天，饮酒10+年，半斤1斤/次。无药物食物过敏史。入院急诊查胸部正侧位片结果提示：左侧气胸（肺压缩约40%）；双肺改变：感染？尘肺？。入院查体：T36.0 P107次/分 R45次/分 BP103/71mHg SPO2 65%(未吸氧)， 口唇重度发绀，端坐位，胸闷、气促明显，全身法力明显，有咳嗽、咳痰。入院诊断：1、双肺结核III型（耐多药型）重型2、左侧气胸 呼吸衰竭 医嘱予一级护理、下病危、绝对卧床休息，持续面罩吸氧改善缺氧 、持续心电监护监测生命体征，治疗予化痰（溴己新），保肝（甘利欣），异烟肼、乙胺丁醇、左氧氟沙星、阿莫西林克拉维酸钾、康复新液抗痨治疗，予患者完善相关检查，因患者入院时胸闷、气促明显，口唇重度发绀，SPO2 65%（未吸氧），拟予患者作胸穿抽气缓解症状治疗，抽气后复查胸片了解肺复张情况，必要时可予胸腔置管处理。患者于2013-11-01 11:20行左侧胸腔抽气术，抽出气体140ml，术中、术后未诉特殊不适，胸闷、气促症状较前减轻。目前患者仍有咳嗽咳痰，少量白色痰，仍感胸闷、气促、全身乏力明显，查乙肝两对半提示，乙肝表面抗原、乙肝核心抗体阳性，血沉10mm/L。对于该患者目前的病情存在着以下护理问题及相应护理措施：1、呼吸困难 呼吸困难是最突出的症状，患者不能平躺，程度较重，呼吸频率浅而快，咳嗽、咳痰时加重，与肺压缩有关，加压面罩给氧，取端坐位，如有需要告知医生作胸穿抽气术缓解症状。2、恐惧感 由于长期的呼吸困难，咳嗽、咳痰时加重，咳出的痰液带有血丝，对病情，对设备及治疗方法不了解，以及现实的或设想的对自身健康的威胁，病人常有恐惧濒死感，在做任何治疗时，告知患者所做治疗的目的，以及注意事项，让患者了解、放心配合。3、体温异常 与结核杆菌的感染有关，嘱卧床休息多饮水，必要时给予降温和解热镇痛药，并按高热护理处理。4、咳嗽 咳痰 遵医嘱给予止咳祛痰输液治疗，并指导患者家属，在患者不能有效的咳嗽、咳痰时，用手弯成拱桥性，使适当力由下往上拍背，使患者有效排痰。5、有发生压疮的可能 与长期卧床休息有关，嘱患者定时翻身，认真做好床头交班，使用气垫床，避免压疮的发生。6、盗汗 注意室内通风，睡眠时被盖不宜太厚，应及时用温毛巾帮助病人擦干身体和更换汗湿的衣服、被单等。7、心理护理 应注意对病人给予关心，鼓励病人说出心中的感受，对所提疑问应耐心给予解答，使其树立战胜疾病的信心和勇气。宋护士长：责任护士病史汇报的比较详细，并提出了比较具体的护理问题及措施，现在请大家补充。 桑护士：患者使用留置针后出现了皮下出血的症状，凝血功能下降是由于呼吸衰竭引起的电解质紊乱引起的，封管时应用生理盐水封管。何护士：胸痛：协助病人患侧卧位，必要时给予止痛剂或局部贴胶布以减轻疼痛。广护士：在饮食方面遵循肺结核的治疗饮食，高维生素高蛋白质饮食，如：多食用瘦肉、鱼肉、鸡蛋、牛奶、豆制品、新鲜蔬菜等。全护士：肺性脑病的呼吸衰竭的并发症之一，死亡率极高，应注意严密观察患者的尿量及尿液的性状，并做好记录。因为尿量的多少可反映患者体液失衡与肾功能状态，且与水肿和感染的控制有关。当大量应用利尿药时，常可导致患者体液失衡而诱发或加重肺性脑病。史护士：应用正确的氧疗方法，并注意监测其疗效。氧疗不当不仅不能改善症状，反而使病情恶化，是肺性脑病诱发因素之一。需给予持续低浓度吸氧(24%29%)，同时要严密观察患者的神志，根据动脉血气分析结果调整氧浓度。另外，对家属进行有关知识宣教及出院后的家庭氧疗指导。巫护士长：该患者也存在以下问题：1、 注意患者电解质紊乱的情况，发现有危急值的，应立即告知医生做好相应的治疗方案。 2、注意观察病人的用药情况，有无不良反应，如有异常及时通知医生。（患者检查体征，有无对药物过敏或耐用）化疗是结核病的关键治疗，应想病人及家属解释化疗的意义，用药的注意事项及用药时药物的副作用，如利福平可出现黄疸、转氨酶一过性升高及变态反应；异烟肼可有周围神经炎、中毒性反应；乙胺丁醇可以出现球后视神经炎，一旦副作用出现，立即告知医生。 宋护士长：呼吸衰竭是肺结核常见的并发症之一，要加强巡视病房，注意观察患者病情变化如精神神经症状:随PaCO2升高可表现为先兴奋后抑制现象：失眠、烦躁、躁动、夜间失眠而白天嗜睡（昼夜颠倒现象）是肺性脑病表现；呼吸衰竭会引起血压升高，脉压增大，心动过速，长期缺氧导致肺动脉高压。严重缺氧，酸中毒时，可出现心力衰竭 ，血压下降。严重心律失常甚至心脏停搏，因此护理工作中注意观察患者有无肺性脑病及心衰的表现，发现及时报告医生。护理要点:1、实施正确氧疗方法持续低流量氧，在吸氧治疗中，要认真观察病情变化，如呼吸困难是否改善，心率、脉搏是否减慢，神志是否清醒，若上述症状改善，表示缺氧状态得到矫正，反之加重。应详细记录，认真交班，并通知医生2、保持呼吸道通畅，指导患者有效的咳嗽、咳痰，呼衰病人呼吸道的净化作用减弱,炎性分泌物增多,痰液粘稠,异物阻塞或支气管痉挛等因素引起气管阻塞，3