宫腔镜手术并发症的防治.doc

宫腔镜手术并发症的防治申爱荣郑州大学三附院妇产科河南省妇科内镜诊治中心 宫腔镜手术以其安全、有效、微创在临床应用中日趋普及。但随着技术的发展，手术难度增大，宫腔镜手术并发症有时难免发生，且较为复杂，可发生在术中或术后。但与传统的手术不同，病人可很快从手术中恢复。如果恢复较慢，则应考虑到是否存在一种未被察觉的并发症。因此，要安全地进行宫腔镜手术，手术者必须充分了解各种并发症的发生原因及其防治方法。一、子宫穿孔子宫穿孔是宫腔镜手术最常见的并发症，发生率1.3，因穿孔常继发消化道、泌尿道和大血管的损伤，而导致腹膜炎、瘘管或大出血等，甚至危及患者生命，因此应高度警惕。（一）原因1、术中的经验：子宫穿孔的发生显然与术者的经验有关，多数穿孔发生在开始此术的初始阶段。在无经验手中此合并症常难避免，且难处理。2、切割过深：多因电切肌层过深，特别是两侧宫角肌层最薄处。3、TCRA、TCRS较TCRM、TCRE、TCRP易于穿孔，缺乏B超或腹腔镜监护。4、激光或电极的功率过大，或在局部停留时间过长，热损伤可穿过子宫肌层而波及膀胱、肠管、及邻近脏器。5、既往有子宫手术史，或子宫穿孔史。6、宫颈管狭窄或瘢痕，术前未能确认屈或后屈的子宫，导致颈管损伤、穿孔、多见于缺乏经验的医生。（二）诊断1、 膨宫液无阴道外溢，但膨宫效果差，宫腔镜下视野模糊不清。2、 流液溢入腹腔，B超可先于临床症状看到子宫周围无回声区迅速增大。3、 腹腔镜监护见到子宫浆膜层起水泡，出血或穿孔的创面，见腹腔内液体急速增多。4、 病人情况突然恶化，血压下降，心率加速。（三）处理1、发现子宫穿孔后应立即中断手术，取出手术器械，经后窟窿穿刺抽出腹腔的灌流液。同时用缩宫素及抗生素，严密观察是否出现血尿、腹泻、发热、疼痛等症状，进行全面检查。及时发现，早期处理。2、对穿孔进行定位并估计其大小，如为探针、扩张棒所致，临床又无症状，可严密观察。3、如穿孔部位在子宫侧壁及峡部须行腹腔镜检查，一般的穿孔可在腹腔镜下处理。4、由电极穿入腹腔或有活动性出血的穿孔，可损伤周围脏器，须行开腹手术，进行盆、腹腔检查。（四）预防1、操作中应注意的问题（1）子宫极度前、后屈位，扩展宫位须小心。（2）按宫腔镜的操作常规处理，并注意一切操作均应在直视下进行，避免操作粗暴。（3）手术视野不清时不能通电。（4）双侧宫角是子宫肌层是薄弱的部位，厚度仅0.5mm，切除内膜须慎重。（5）EA通电时滚球或气化电极必须滚动，避免原位停留。（6）切除较大的无蒂子宫肌瘤，术前预处理子宫肌瘤，术中酌情用“缩宫素”是壁间肌瘤向宫腔内突起，不要急于求成。2、宫腔镜和（或）腹腔镜监护（1）B超可以了解子宫纵轴的方向、曲度和大小。术中B超常做横切扫描，观察切除的强回声带是否居中，术后子宫应形成一个四壁等厚、左右对称的宫壁。（2）腹腔镜观察子宫浆膜面的变化，如子宫局部透光增加获浆膜起水泡，预示子宫穿孔即将发生，应立即停止操作。二、出血1、 操作技术：初学者手术时间长，切割的深度难以掌握，出血相对较多。2、手术创面：由于子宫血管床在子宫内膜表面下56mm处而子宫角仅在23mm处，当行TCRE或TCRM术中深及此层时，便会引起多量出血。（二）处理1、遇到血管出血，可直接用电极点凝止血，若创面广泛渗血，可用球状或滚筒状电极在创面滚动，电凝止血。2、 织表面粗大血管，手术结束前一定要将宫内压降低，并寻找出血点，准确止血。3、 宫颈管弥散性出血，可用纱布压迫止血。4、 无蒂粘膜下子宫肌瘤切除术中或术后应用宫缩剂是子宫收缩达到止血目的。也可在术后宫腔内放置Foley尿管并注入生理盐水3040ml膨胀球囊，通过机械性压迫使出血停止。68h取出。疗效显著。三、TURP综合症（Transurethral resection of prostate）即经尿道、前列腺切除术，是泌尿外科最常见的手术。因TURP综合症最初见于TURP手术，故以此命名。自宫腔镜手术开展以来，此病时有报道，又被称为过渡水化综合症、水中毒等。发生率约13。常发生于子宫内膜切除与子宫肌瘤切除的病例。主要原因是大量的灌流液进入血循环，最终液体超负荷，产生低钠血症、肺水肿、脑水肿、心力衰竭。如对该并发症的早期认识不足，常可延误治疗而导致死亡。（一）原因1、 子宫肌层手术创面过大过深。2、 子宫壁穿孔。3、 液体灌注压过高。4、 手术时间过长，如高压灌注超过90min。（二）临床表现TURP综合症的各种临床表现，通常在手术接近结束到术后数小时内出现。表现为：1、 肺水肿：呼吸困难、呼吸急促、喘息和紫绀。2、 脑消肿：烦躁不安、恶心呕吐、头痛、视力模糊、意识障碍、呼吸表浅。3、 肾水肿：少尿或无尿。4、 血症：当血钠下降至120mmol/L时，表现为烦躁和神志恍惚；低于110mmol/L时，可发生抽搐和知觉丧失、休克，甚至心脏骤停死亡。（三）治疗若术中或术后出现不明原因的以上症状时，应怀疑出现TURP综合症的可能，须立即查电解质。1、静脉注射利尿剂，如呋喃苯胺酸（速尿）40mg，可重复，促使排泄大量水分，恢复正常血容量。2、血钠降低时，应静脉缓慢输入35氯化钠溶液250-500ml，根据木木钠复查结果和肺水肿改善情况调整用量。所需钠量（血钠正常值实际测得血钠值）52体重（kg）。通常认为补偿钠量至血浆钠离子浓度在135mmol/L，保持血钠水平在不致发生严重的继发性合并症即可，不要急于使血钠浓度快速恢复至正常水平。3、由于血液稀释使红细胞携氧能力下降，肺水肿则影响气体交换量，应加压给氧，吸入乙醇，改善肺水肿及缺氧状态。4、量增加引起心脏负荷过大而发生急性左心衰竭，可酌情应用洋地黄类药物，增加心肌收缩力。5、 肿症状时，应进行脱水治疗并静脉滴注地塞米松，有助于降低颅内压既减轻脑水肿。 6、应用对肾功能无明显损害的抗生素预防感染。（四）预防关键在于减少灌注流液的过量吸收。预防措施有：1、宫腔镜压力应控制在100mmHg以下，不能超过平均动脉压（MAP）水平。2、避免切除过多的宫基层组织。3、手术时间应限制在1h内完成。4、如膨宫液的灌注与排出液体的差量10001500ml，老年或患有心肺疾病的患者差量750ml时应停止手术，并立即查电解质。宫腔镜手术中体液超负荷的处理血钠下降值灌流液出入量差值（ml）处理原则05500不需处理8101000严密观察（测血钠值，使用利尿剂）16202000停止手术（动态观察血钠浓度，补钠，利尿）202000ICU（会诊，补钠，利尿）（警戒值，可致死）四、静脉空气栓塞静脉空气栓塞（Venous air embolism,VAE）或静脉气体栓塞（Venous gas embolism,VGE）是手术中严重、罕见但致命的并发症。近年来，随着宫腔镜手术的普通应用，我国亦有个例发生。此并发症虽属罕见，但仍高度重视，术者必须了解其他预防措施及早期诊断。（一）原因1、宫腔镜手术时因扩张宫颈困难，局部血管撕裂或电切术时暴露了基层内的小血管，空气可经破裂的血管进入血循环。2、使用未加关闭带有腔道的子宫器械时，也可使空气进入血循环。3、当病人采取头低臀高位，子宫较心脏水平高26cm时，下腔静压较低，便于空气进入血循环，一旦病人恢复平卧位，空气即可上行进入右心。（二）症状1、空气栓塞发病突然，发展快，在典型的临床表现中发现空气栓塞最敏感的方法是心前区多普勒检测，是检查心脏内小于0.5ml气泡的最敏感技术。2、对采用全身麻醉的患者进行CO2水平检测，呼气末CO2压力下降已成为空气栓塞最重要的早期征象。3、少量空气进入血循环，若为硬膜外麻醉患者意识清醒，会主诉胸闷、气急、憋气1出现呛咳、紫绀等症状。4、晚期症状表现为血压下降，呼吸困难、抽搐、心动过缓、心跳骤停。（三）处理1、 一旦出现空气栓塞的早期症状，应立即停止手术，阻止气体进入。2、 吸氧，将患者转为左侧卧位。3、 避免头低臀高位，放置中心静脉压导管。 4、如有心肺竭立即进行心肺复苏、心外挤压可将气泡打碎，迫使空气进入血循环，恢复心室功能。 5、注入大量生理盐水，促进血液循环。6、 有条件可转入高压氧舱复苏。（四）预防1、避免术中头低臀高位。2、防止强力扩张宫颈。3、放置宫腔镜之前，最后一支宫颈扩张棒要一直放在宫颈管内。4、宫腔镜在插入宫颈管前应注意排空灌注系统内的气体。5、宫腔镜手术中更换电极时应将电切镜全部取出，避免关闭进水孔留下外鞘，仅取出手柄更换电极。7、 手术需在检测血压、心律、氧分压及潮气末CO2浓度的条件下进行。五、腹痛（一）原因1、宫腔粘连：是宫腔镜术后的主要长期并发症，子宫内膜切除术或多发性粘膜下子宫肌瘤切除术同时又合并术后感染时，则可能继发术后宫腔粘连，引起子宫积血，因经血引流不畅，子宫膨胀可出现严重腹痛。2、子宫内膜去除输卵管绝育术后综合征（PTSS），是TCRE术的晚期并发症，患者均有输卵管绝育史，故命名。多因术后宫腔粘连，而宫底或宫角内膜未完全破坏，残留的子宫内膜出现周期性月经，导致经血倒流入已结扎的近端输卵管，使近端输卵管积血扩张，引起类似异位妊娠的症状。（二）临床表现1、 周期性下腹痛而无阴道出血或出血极少。 2、PTSS综合症表现为进行性、周期性、难以忍受的一侧或双侧下腹疼痛，可伴有少量阴道出血。（三）诊断1、根据患者的病史、症状、B超检查宫腔有液性暗区可做出的初步判断，宫腔镜与B超联合检查可了解粘连的部位、范围以及与子宫颈的距离。2、在以上诊断宫腔粘连及经血储留的基础上，由B超、开腹或腹腔镜看到输卵管积血扩张可确诊PTSS。（四）处理1、在腹部B超检测下用Hegar扩张器扩张宫颈并达积血区，排除积血，术后应用抗生素预防感染。2、 若失败，可在B超检测下宫腔镜手术分离粘连达到排除积血的目的。 3、若以治疗方法无效，输卵管开口区域有积血，而患者痛经症状严重时，可考虑行子宫及输卵管切除术。六、感染宫腔镜手术发生感染的病例很少，与以下因素有关：（一）原因1、 术前患有阴道炎、宫颈炎、子宫内膜炎或盆腔炎