病历书写规范课件

病历质量评定标准及病历书写规范 武汉市第一医院杨光艳 主要内容 病历的定义及分类病历书写基本要求和时限首页与入院记录书写要求 一 病历的定义及分类 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字 符号 图表 影像 切片等资料的总和 病历一般分门 急 诊病历和住院病历 病历根据打印形式分类 打印病历和电子病历 病历的定义及病历分类 打印病历 打印记录 指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历 如Word文档 电子病历 指医务人员在医疗活动过程中 使用医疗机构信息系统生成的文字 符号 图表 图形 数据 影像等数字化信息 并能实现存储 管理 传输和重现的医疗记录 是病历的一种记录形式 病历是重要的医疗文书 是临床诊断依据和治疗效果的客观记载 既有临床价值又有科研意义 病历是医生的业务能力和文化水平的反映 还能反映医生的责任心和工作态度 病历质量分格式质量 内涵质量 病历是重要的法律文字依据 在发生医疗纠纷或涉及到肇事责任划分时具有法律效力 病历的地位和作用 二 病历书写基本要求和时限 一 病历书写必须具备三性 即真实性 系统性和完整性 二 必须按时按质完成病历的书写三 必须符合统一的格式四 文笔精练 术语准确 字迹整洁 简化字及外文缩写一律按国家规定或世界惯例格式书写 病历书写的基本要求 门 急 留观 病历病案首页入院记录24小时入 出院 死亡 记录再次 多次 入院记录转院记录出院记录死亡记录抢救记录术前小结术前讨论记录手术记录麻醉记录 分类标准 各项告知记录 1 门 急 留观 病历由接诊医师在患者就诊时及时完成 时间具体到分钟2 新入院病人要即时接诊 一般病例15分钟内 急危病例立即 接诊 3 抢救记录抢救结束后6小时内据实补记 具体到分种 时限要求 4 首次病志入院8小时内由经治医师或值班医师完成5 入院 再次 多次 记录在患者入院后24小时内完成6 24小时入 出院记录在患者出院后24小时内完成7 手术记录由术者在术后24小时内完成 特殊情况下 助手书写 术者审查 签名8 出院 死亡 记录出院 死亡 后24小时内由经治医师完成 记录死亡的时间应具体到分钟 9 交 接 班记录交班前完成交班记录 接班后24小时内完成接收记录一般患者1周以内交班者 可不写交接班记录 超过1周者要写 危重患者任何情况交班均应有交班 接班记录10 转科 接收 记录转科记录应在转科前完成 紧急情况除外 接收记录应在患者转入后24小时内完成 11 上级医师查房记录新入院患者主治医师首次查房记录应在入院后48小时内完成 入院后72小时内有科主任 三级医生 查房 病重病危患者上级医师8小时内查房 12 日常病程病危 随时写 至少1天一次 具体到分钟病重 至少2天一次病情稳定 至少3天一次慢性 至少5天一次13 死亡病例讨论记录患者死亡1周内 由科主任 或副高职称以上代 主持完成 13 高危病人 医护人员应即时 5分钟内 接诊 妥善处置 危重病人的特殊检查须主治医师以上职称医师同意 医护人员陪同前往 并做好应急的准备 停病危病重 要有上级医师意见并见病程确需转院者应有科主任及医务科同意 并有病人或家属签字同意 高危病人范围 a 病危 病重病人b 急诊手术病人c 急腹症不能确诊的病人d 有争议 有纠纷的病人e 社会有较大影响的病人f 灾难性事件 群体性中毒 外伤等病人 14 阶段小结 住院时间为1个月以上 每1月作病情及诊疗情况小结 交 接 班记录 转科记录可以代替阶段小结 15 尤其住院时间较长的患者容易遗漏 主治医师查房记录2次 周主任医师查房记录不少于1次 周病历中一定要体现三级医生查房制度 要有两个上级医生查房记录 16 有创检查操作记录 介入诊疗记录由操作医师于操作后即刻书写17 会诊记录常规会诊48小时疑难重病会诊24小时急诊救治会诊10分钟应在会诊结束后即刻完成会诊记录 三 病案首页及入院记录的书写 凡栏目中有 口 的 应在 口 内填写适当数字 栏目中没有可填内容的 填写 不能用 无 或空白代替 如联系人没有电话 电话填 职业 需填写具体工作类别及工种 如公司职员 教师 煤矿工人 农民等 不能笼统写工人 实际住院天数 入院日与出院日只计算1天 病案首页 门 急 诊诊断 门 急 诊医师在住院证上填写的诊断入院后确诊时间 指明确诊断的具体日期入院诊断 指患者住院后由主治医师首次查房所确定的诊断 入院时情况 危 指患者生命体征不平稳 直接威胁患者生命 需立即抢救的急 指急 慢 性病的急性发作 急性中毒和意外损伤等 需立即明确诊断和诊疗的一般 指除危 急情况以外的其他情况 出院诊断 指患者出院时医师所做的最后诊断 1 主要诊断 指本次医疗过程中对身体健康危害最大 花费精力最多 住院时间最长的疾病诊断 产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病 2 其他诊断 除主要诊断及医院感染名称 诊断 外的其他诊断死亡病例的主要诊断应为病因诊断 不能把功能诊断 严重并发症作为主要诊断 首页疾病诊断填写的基本原则 主要治疗的疾病在前 未治的疾病及陈旧性情况在后严重的疾病在前 轻微的疾病在后本科疾病在前 他科疾病在后对于一个复杂的疾病诊断的填写 病因在前 症状在后 医院感染名称 指在入院后48小时后在医院内获得的感染性疾病名称 包括在住院期间发生的感染和在医院内获得 出院后发生的感染 但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染 当医院感染成为主要治疗的疾病时 应将其列为主要诊断 同时在医院感染栏目中还要重复填写 出院情况治愈 疾病经治疗后 疾病症状消失 功能完全恢复好转 疾病经治疗后 疾病症状减轻 功能有所恢复未愈 疾病经治疗后 未见好转或恶化其他 包括入院后未进行治疗的自动出院 转院以及因其他原因而离院的患者 损伤 中毒的外部原因 指造成损失的外部原因及引起中毒的物质 如意外触电 房屋着火 误用青霉素 食物 药物过敏 需填写具体的食物 药物名称 诊断符合情况符合 主要诊断完全相符或基本符合 存在明显的相符或相似之处 当主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时 即为符合 不符合 主要诊断与相比较诊断的前三个不相符合 不肯定 指疑诊或以症状 体征 检查发现代替诊断 应而无法做出判断 抢救 成功 抢救次数需与病志 医嘱保持一致 如有数次抢救 最后一次抢救失败而死亡 则前几次抢救为抢救成功 最后一次为抢救失败 签名 医师签名要能体现三级医师负责制 三级医师指住院医师 主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师 手术 操作名称 指手术及非手术操作 包括 诊断及治疗性操作 名称 随诊 随诊期限 医师根据实际情况填写 两者注意保持一致 示教病例 指有教学意义的病案 需要做特殊的索引以便医师查找 项目漏填 错填 填写不当 如药物过敏 病理诊断 抗体检测 红笔书写 尸检 首页 入院记录 三测单入院时间不符出院诊断标记错误死亡病例的主要诊断应列病因诊断 不能把功能诊断作为死亡诊断 首页常见缺陷 抢救 成功抢救次数与病志 医嘱不一致尸检非死亡病例 尸检错填 是 否 错误举例 正确示例 产科主要诊断选择 产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病 1 应以危及母婴生命安全的问题为主要诊断例如前置胎盘大出血 产科DIC 胎儿宫内窘迫 严重 2 应以投入医疗力量最大 花费医疗精力最多的问题为主要诊断例如 产时出血 梗阻性分娩情况3 剖腹产应以手术指征为主要诊断例如 臀位 骨盆畸形 胎儿宫内窘迫 4 妊娠合并症与分娩期合并症相比应以分娩期的合并症为主要诊断例如 妊娠早期的妊娠高血压综合征 贫血 胎儿宫内发育迟缓5 在众多的合并症中选择相对较为严重的合并症为主要诊断 6 以影响分娩过程的情况为主要诊断例如 巨大儿 脐带绕颈7 梗阻性分娩进行产科干预的情况为主要诊断例如 持续性枕横位 枕后位 是完整病历的核心部分 原则上要求与完整病历摘要相似 1 要求24小时内完成 可由住院医师 进修医师书写 也可由实习医师书写 再由主治医师审核 签名 2 与本次疾病有关的实验室检查与特殊检查结果 应写清日期和检查的医疗机构 3 不需写诊断依据 病历分型 诊疗计划 入院记录 4 一般资料填写要求同完整病历 年龄 成人以岁计 1岁以内以月计 1月以内以天计职业 应写明具体职业及工种出生地 应写明省 市及县别住址 应注明县 乡 村 组入院时间 应写具体时间 到时 分 病史陈述者 如由家属或其他人代述时 应写明代述者与患者的关系联系电话电子邮件 E mail 入院方式 步行 抬送 抱送 平车等 儿科病历不用写婚姻 电子邮件 添加联系人 患儿父母 主诉 主诉是指促使患者就诊的主要症状 或体征 及其持续时间 目的 1 通过主诉指向患病的主要系统 2 病程的长短 急性或慢性 3 有无并发症主诉多于一项时应按发生的时间次序排列 主诉 主诉应使用医学术语 例1 尿尿尿不出尿来3天 不能用诊断名作主诉 例2 风心病10年 活动后心悸气促1年 下肢浮肿3月多项主诉应按出现的先后顺序排列 例3 胸闷痛2天 咳嗽咳痰1周 错误举例 主诉简单无实质内容例4 车祸2天 主诉与诊断不一致例5 咳嗽 气促1天 入院诊断为1 疱疹性口腔炎2 喘息性气管炎 主诉未能突出主要症状及其持续时间 例6 主诉为 肝脾肿大2个月 要求化疗 此病例为慢性淋巴细胞性白血病 1 身患一种疾病 旧病复发或出现并发症 主诉与现病史应从原病开始书写例 溃疡病并消化道出血患者 主诉间歇性上腹痛10年 黑便2天 现病史应从10年前起病时描述至今 2 身患两种 科 以上疾病时 主诉与现病史书写应根据不同情况书写 主诉与现病史 本科为主要就诊的疾病 应首先写起 同时又有另科疾病 目前仍有症状者 以另段写在后面 两种 科 疾病均为入院主要病因 均应详尽描述 则按疾病的先后次序书写 围绕主诉 系统记录患者本次疾病的发生 演变 诊疗等方面的详细情况 包括 1 发病情况 1 发病时间 慢性病一般以年 月计 急性病需记录到时 分 发病地点 必要时需记录 2 起病 分急起 缓起或隐袭起病 3 前驱症状的有无 如有应记录 4 可能患病的原因或诱因 现病史 2 主要症状特点及其发展变化情况 按发生的先后顺序描述主要症状特点 1 部位 2 性质 3 持续时间 4 程度 5 缓解或加剧因素 6 病情演变发展情况 持续性 间歇性 进行性或逐渐好转 7 与鉴别诊断有关的阳性或阴性病史 3 伴随症状 记录伴随症状 并描述伴随症状与主要症状之间的相互关系4 诊疗经过及结果 患者发病后到入院前在本院及外院的检查与诊疗的详细经过和效果 患者提供的诊断 药名和手术名称需加引号 以示区别 5 发病以来一般情况 精神状态 睡眠 食欲 大小便 体力或体重6 与本次疾病虽无紧密关系 但仍需治疗的其他疾病情况 可在现病史后另起一段予以记录 注意 不应期限和日期混用例 患者3个月前无明显诱因出现头昏 未予重视 5月上旬出现头痛 5月中旬患者感视物不清 患者5年前开始感上腹疼痛 多为隐痛 每次约为半小时 服解痉药能止痛 本次于昨天在朋友家聚会开始感上腹疼痛 呕出暗红色血水约一饭碗 内有食物 即送到当地医院急诊 诊断为上消化道大量出血 静脉滴注甲氰咪呱和止血敏 未继续出血而做急诊胃镜 诊断为 gastriculcer 并做 BR 结果Hb为100g L 患者起病来食欲及睡眠不佳 大小便基本正常 现病史改错举例 患者5年前开始感 上腹疼痛 多为 隐痛 每次约为半小时 服解痉药能止痛 疼痛的部位 右 左上腹 剑突下 性质 烧灼样 刀割样 程度 隐痛 持续时间 半小时 有无放射 放射部位 缓解及加重因素 饮酒 刺激性食物加重 进食缓解 伴随症状 嗳气 反酸 恶心 呕吐 病情描述不连续 5年前第一次症状出现后病情如何演变 反复发作 症状不重而未治疗 点评 本次于昨天 在朋友家聚会 开始 感上腹疼痛 呕出暗红色血水约一饭碗 内有食物 起病时间不具体 急诊应具体到小时甚至分钟 诱因不明 聚餐饮酒否 起病情况 虽有暗示急起感上腹痛 用词欠准确 渐感或突感 症状描述用医学术语 出血量一饭碗应判断多少毫升 如为血块 多少克 伴随症状 出血是否伴头昏 乏力 出冷汗 反映病情轻重 病情的发展与演变 加重 减轻 止血 后来继续出血 即送到当地医院急诊 诊为上消化道大量血 静脉滴注甲氰咪呱和止血敏 未继续出血而做急诊胃镜 诊断为 gastriculcer 并做 BR 结果Hb为100g L 诊治经过 就诊做过何种检查 结果如何 作的诊断用 括出 所用药名 剂量 疗程 效果 药名用 括出 应用中文描写 通用缩语 如Hb 无正式译名的症状 体征可用外文书写等 患者 起病来食欲及睡眠不佳 大便基本正常 一般情况包括饮食 睡眠 大小便 精神状态 体力或体重等方面 容易遗漏部分项目 起病来 时间记录不明确 5年前 昨日 既往一般健康状况疾病史传染病史预防接种史手术外伤史输血史 应记录输血时间 次数 血量 输血反应等食物 药物过敏史 包括食物 药物种类 过敏表现 有无皮疹 有无休克等 既往史 出生地及长期居留地 居留时间 生活习惯及有无烟 酒 药物等嗜好 如有应记录数量 时间 药物名称 职业与工作条件有无工业毒物 粉尘 放射性物质接触史及疫水接触史重大精神创伤史冶游性病史 儿科出生史 喂养史 生长发育史 个人史 应从以下五个方面重点描述一般情况下 3岁以内的患儿均应详细书写生活史 喂养史 发育史以及免疫史 3岁以上的患儿仅书写与本次发病有密切关系的生产史 喂养史 发育史以及免疫史 重点描述生活史 出生史 胎次 产次 孕期 生产方式 顺产或难产 接产方式及地点 新法或旧法 医院或家中 出生时体重 出生时情况 必要时加问母亲孕期营养及健康情况 儿科个人史 一 喂养史 喂养方式 母乳 人工 混合喂养 人工喂养者询问其理由 乳品种类 奶粉 鲜奶 调配方法 份量 一日几次 每次毫升数 加添辅食品的日期 种类 份量和方法 断奶日期及有无困难 婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述 年长儿可从略 但应询问饮食习惯及现在食谱 食欲和大便情况 儿科个人史 二 生长发育史 体格发育 何时能竖头 独坐 独步 何时出第一颗牙 身高 体重增长情况 智力发育 何时能笑 能认人 能发单字及短名 如已入学 应询问其学习成绩及一般活动情况 预防接种史 包括结核 麻疹 脊髓灰质炎 流脑 乙脑 百日咳 白喉 破伤风 乙型肝炎等病的预防接种 记录接种时年龄 反应及最近一次的接种时间 儿科个人史 三 生活史 居住条件 户外活动 晒太阳 生活有无规律 睡眠时间 个人卫生习惯 青春期发育后加月经史 儿科个人史 四 包括初潮年龄 经期天数 月经周期 末次月经时间 或闭经年龄 月经的量 性状 有无痛经等情况 经期天数初潮年龄末次月经时间 或闭经年龄 月经周期 月经史 婚育史 婚姻状况 结婚年龄 配偶健康情况 有无子女等家族史 父母 兄弟 姐妹的健康情况 有无与患者类似疾病 有无遗传性疾病 如血友病 高血压病 糖尿病 婚育史家族史 无婚姻史家族史家庭成员及密切接触者的健康情况 有无家族性或遗传性疾病史及传染病史 父母年龄 职业 是否近亲结婚 母亲各次分娩情况 孕期健康情况 同胞健康情况 死亡者应询问死亡原因及死亡年龄 儿科家族史 体温脉搏呼吸血压 mmHg 血压 儿科病情需要或五岁以上者测量 身长 结合患儿病情需要可测量头围 胸围 上部量和下部量 7岁以下儿童记录体重 我院 一般情况 发育营养神志体位表情面容和面容步态检查合作与否皮肤粘膜 色泽弹性温度皮疹出血蜘蛛痣水肿毛发分布瘢痕溃疡等 体格检查 全身浅表淋巴结 肿大者应记录部位 大小 数目 硬度 压痛 活动度 有无粘连 瘘管 疤痕等头颅和头部器官 眼 耳 鼻 口腔 儿科前囟大小 紧张度 平坦 隆起 凹陷 颈部 胸部 心 肺 望触叩听 儿科肺部触诊 哭颤 可利用患儿哭啼声音 心脏叩诊 3岁以内婴儿除心脏血管疾病外 一般不叩心界 3 7岁的小儿可叩心界 7岁以上年长儿按成人方法检查记录腹部 望触叩听 儿科腹部望诊 新生儿脐部有无出血 分泌物腹部触诊 5岁以上正常肝脏肋下不能触及 1岁以上正常脾脏肋下不能触及 肛门直肠 外生殖器脊柱 四肢神经系统 生理反射 病理征 应写具体反射名称如腹壁反射 膝腱反射 巴氏征 克氏征 布氏征 专科情况根据专科需要记录 辅助检查入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果 应写明检查日期 检查医疗机构 检查项目 检查号 检查结果 初步诊断病因 病理形态 病理生理及功能诊断 如有并发症和 或 合并症应列于主要疾病之后 诊断多于一个时 按主次排列 对病因待查的病历应列出可能性较大的诊断 入院记录主治医师签名 我院 诊断顺序举例 风湿性心脏病 病因诊断 二尖瓣狭窄并关闭不全 心脏扩大 病理形态诊断 心律失常 房颤 病理生理诊断 心功能 级 功能诊断 呼吸 循环衰竭 并发症 肺部感染 合并症 要求1 患者因同一种疾病再次或多次住同一医疗机构 应书写再次或多次住院记录 2 本次住院号与第一次住院号应相同3 患者的一般资料 姓名 性别 年龄等 每次均需写 4 主诉应以本次入院的主要症状或体征及其持续时间非同一疾病住院 应写入院记录 再次或多次住院记录 5 现病史 1 首先应将前几次住院经过进行小结 2 重点小结本次住院前一次的住院及出院后到本次发病的情况 以往住院数次多时 可只写因何病因何时在本院住院 3 再书写本次入院的现病史 4 本次起病以来的一般情况 精神 睡眠 食纳 大小便 体力 体重 需要记录 6 既往史 个人史 月经史 婚育史 家族史等无明显变化时不必每次均记录 可以写 见第一次入院记录 有变化时需记录 如出现手术 外伤 输血 药物食物过敏 绝经等 可补充记录 7 体格检查要求同入院记录 体查与实际情况不符病历中多次出现 双瞳孔等大等圆 对光反射灵敏 而实际为 左眼无光感 右眼视力差 记录前后是否真正实施了检查 患者双下肢肌力均 级 其后描述为 步态正常 患者呼吸44次 分 双肺闻及大量干 湿罗音 亦能 呼吸运动自如 体查错误举例 如呼吸60次 分 三凹征 呼吸运动自如 如 双侧语颤正常 胸扩张度相等 双肺叩诊清音 双肺呼吸音粗 右下肺呼吸音消失 如 肠鸣音正常 1 2次 分 如 心前区可闻及 6级杂