胫骨平台骨折

涉及胫骨平台后外侧柱骨折的治疗分析 第371中心医院全军关节创伤专病中心 概述 胫骨平台骨折 Tibialplateaufractures 是骨折线累计胫骨近端关节面的关节内骨折 胫骨平台是重要的负重结构 周围解剖复杂 损伤机制各异 骨折形态不一 并多伴有不同程度软组织损伤 诊治难度大 解剖特点 内侧平台 大 低 凹 比外侧坚固外侧平台 小 高 凸 膝周围韧带 膝周围韧带 常见入路的解剖学基础 胫骨平台后方深层结构L 外侧 M 内侧 F 腓骨 articularline 关节线 pesanserinus 鹅足 腘肌 popliteaus 位于腘窝底部表层 从内下斜向外上走行的三角形束状扁肌 胫前动脉 anteriortibialartery ATA 穿骨间膜上裂孔至小腿前方下行 横截面腓骨头对胫骨后外侧平台的遮盖占较大比例 超过50 受腓骨头遮挡 后外侧平台经后外侧入路显露及钢板固定较为困难 腓骨头与后外侧柱形成复合体 骨性 韧带 流行病学 胫骨平台骨折 Tibialplateaufractures 约占成人所有骨折1 老年人骨折8 胫骨平台后外侧柱骨折占所有胫骨平台骨折的8 15 单纯胫骨平台后外侧柱骨折在我国较常见 电动车 助动车低速交通工具侧翻摔倒时致伤主要原因 膝关节屈曲或半屈曲时遭受外翻和轴向联合暴力 屈曲位胫骨平台负重受力点后移 股骨外侧髁撞击胫骨平台后外侧 导致该部骨折 骨折线始于冠状面 主要累及胫骨平台后部 致伤暴力很大时 还可能损伤腘血管和交叉韧带 后外侧柱损伤机制 Schatzker分型 Schatzker Dr Joseph1979年提出胫骨平台骨折Schatzker分型 水平位CT层面A为胫骨结节 O为胫骨棘连线中点 C为腓骨头前缘 B为胫骨平台内侧嵴 胫骨平台被OA OC OB分割为外侧柱 内侧柱及后柱 后外侧柱骨折理论基础 胫骨平台骨折三柱分型 目前尚无一种分型可以涵盖所有类型的胫骨平台骨折 Schatzker分型的缺陷是不能很好的评估涉及平台后侧的骨折 三柱分型在CT基础上得出 有效弥补了Schatzker的缺陷 但缺乏软组织的分析 1 病史 暴力方向 强度 受伤体位及部位 2 临床表现 症状及体征注意是否合并全身表现及血管神经损伤3 影像检查 常规患膝关节X线正侧位 CT在胫骨平台后外侧柱骨折诊断中必不可少 怀疑合并韧带损伤时行MRI 关节镜检查 根据腘动脉损伤情况行CTA检查 诊断 治疗目标 1 获得平整的关节面2 正常的力线3 稳定的坚强关节 充分的软组织愈合4 功能范围的活动5 最终避免继发退行性骨关节炎 手术适应证 关节塌陷和分离 3mm 干骺端明显移位或成角 5 骨折缺损 5mm开放性骨折合并血管神经损伤 骨筋膜室综合征等 新鲜骨折特有 后外侧柱骨折生物力学分析 后侧 T 型支撑钢板固定强度最大 手术内植物 临床及研究表明 坚强后外侧柱的支撑固定有利于后外侧复合体的愈合 有利于膝关节的支撑 1 膝后正中 S 入路 2 膝关节后外侧弧形切口双肌间隙入路 3 腓骨小头上入路4 经腓骨截骨入路5 经 改良后 前外侧入路6 后外侧入路7 经膝关节后外侧入路8 改良外侧入路 后外侧柱骨折常见入路 1 膝后正中 S 入路 取膝后正 S 切口 切口横行部分与关节线同一平面 钝性分离暴露腓肠肌内侧头 保护腘窝神经血管束 即可暴露后内侧平台 钝性分离比目鱼肌和腘肌后 向外侧拉开即可暴露后外侧平台 此入路最早于1995年由DeBoeckH OpdecamP提出 膝后正中 S 入路优点 1 可同时显露后内 外髁 对复位 植骨及内固定提供良好操作空间 2 可同时处理半月板后角损伤及重建后交叉韧带 3 可同时处理腘动静脉及胫神经损伤 膝后正中 S 入路缺点 1 软组织剥离较多 切断腓肠肌内侧头 损伤较大 2 切口呈 S 形 使得暴露胫骨平台后内侧或后外侧髁之一时无法向远端延伸 导致显露困难 2 膝关节后外侧弧形切口双肌间隙入路 膝关节后外弧形切口位于膝关节外侧稍偏后 自膝关节线上约5 8cm 沿股二头肌前缘向下切开 至膝关节线水平弧形绕过腓骨小头前方 沿腓骨前外侧向下切开约8 10cm 经后外侧弧形切口前外侧肌间隙入路显露前外侧平台及关节腔 并经胫骨前外侧或干骺端骨折复位前外侧 高尔夫 钢板内固定 经后外侧弧形切口后外侧肌间隙入路显露后外侧平台及关节腔 型后外侧塌陷骨折撬拨复位 植骨 T 形钢板内固定术 膝关节后外侧弧形切口双肌间隙入路优点 1 切口髁满足检测侧卧漂浮体位手术 根据术中需要可调整体位 2 无需二次消毒 不增加手术时间 避免切口感染风险 3 该入路经肌间隙手术 手术创伤小 4 暴露充分 手术操作空间广 利于复位 植骨及术后早期锻炼 膝关节后外侧弧形切口双肌间隙入路缺点 1 皮下剥离过多易致皮瓣坏死 2 后外侧暴露范围不能过多向远侧延伸 以免损伤胫前动脉 3 骨折愈合后内固定取出时 经此入路软组织粘连重 显露困难 解剖学标志A为腓骨小头关节面上缘 B为胫骨平台关节面水平线与外侧副韧带内侧缘交点 O为胫骨平台关节面外侧缘 术区显露术中向后牵拉外侧副韧带 内旋胫骨即可显露完整后外侧髁 3 腓骨小头上入路 腓骨小头上入路紧贴外侧副韧带前缘取纵行切口 向上止于关节间隙上方2cm 向下经腓骨小头上缘逐渐向前致胫骨结节外侧缘1cm 止于胫骨结节止点下方2cm左右 切开皮肤皮下组织 沿外侧副韧带前缘切开深筋膜 切口下段沿骨面剥离附着胫前肌群止点 直至腓骨小头关节面 屈膝60度 继续沿腓骨小头上缘向后侧剥离 拉钩将外侧副韧带 腘肌腱向后牵开 稍内旋内翻胫骨 即可显露胫骨后外侧髁 在沿外侧半月板下方横行切开关节囊 将半月板向上牵拉 暴露整个外侧平台关节腔及塌陷骨折端 术区暴露情况A 牵拉向上的半月板 B 塌陷的胫骨后外侧髁骨折端 C 翻开的胫骨外侧骨板 D 向后牵开的外侧副韧带 腓骨小头上入路优点 1 入路安全 避开重要结构 无血管神经损伤风险 对关节稳定性无影响 2 无需解剖血管神经及肌肉 手术时间短 创伤小 出血少 3 可完整显露外侧关节腔及半月板 根据情况探查处理半月板损伤 4 合并前交叉韧带损伤 外侧副韧带损伤可经此入路处理 胫骨上段骨折可经该入路有效复位固定 5 直视下确定关节复位情况及检测螺钉是否进入关节腔 6 对复杂胫骨平台骨折 通常在内侧增加一切口即可解决所有问题 避免切口过多皮肤坏死 7 骨折愈合后 内固定取出方便 腓骨小头上入路缺点 1 操作空间小 术中需仔细剥离腓骨小头上方软组织并屈膝以增加显露空间 2 健侧膝关节腓骨小头关节面上缘至胫骨平台的距离小于8mm 则通过该入路放置内固定困难 4 经腓骨截骨入路 骨折线延伸 1 膝关节外侧切口 显露腓骨头 腓总神经 予以保护 2 保留股二头肌腱及髂胫束 于腓骨头1 5cm处截断腓骨头 3 显露胫骨平台后外侧塌陷区及劈裂骨块 4 复位胫骨平台后外侧骨块 L 型钢板固定 腓骨截骨处张力带固定 术后1月复查 经腓骨截骨入路优点暴露充分 可达满意复位及固定 经腓骨截骨入路缺点 1 操作复杂 手术时间及出血量无明显优势 2 后期内固定取出比较困难 3 随访时间短 该入路优越性须长时间 大样本研究证实 5 经 改良后 前外侧入路 在前外侧入路基础上将切口向后侧延伸 保护腓总神经 分离股二头肌腱及腓骨头 优点 软组织剥离少 不伤及腓总神经 不需利用腓骨头截骨术暴露关节面 局限性 骨折累及干骺端时重建钢板无法固定 需采用防滑重建钢板辅助固定 术前 术中 术后 6 后外侧入路 取腘窝皱痕上2cm处沿腓骨头内侧缘作8 10cm直切口 显露腓总神经后向内侧牵拉腓肠肌外侧头 结扎切断膝下外侧血管束 于腘肌和比目鱼肌间隙显露后关节囊并沿关节线切开 向上牵开外侧半月板后角即可显露胫骨平台后外侧柱 后外侧入路优点 1 后外侧入路避开重要血管神经 骨折端暴露满意 可直视下复位 2 钢板从后向前固定骨折 确保骨折垂直面的稳定及充分支撑固定 尤其适用于骨质疏松患者 后外侧入路缺点 1 平台后侧剪切应力较大 拉力螺钉难以维持骨块稳定 2 术中应避免暴力及长时间牵拉腘窝处血管神经 防止其损伤及血栓形成 3 术中切开膝关节后外侧腘肌 腘肌腱及腘斜韧带等维持膝关节稳定性重要结构 关闭切口前应仔细缝合 膝关节线上方1cm切口 弧形向下绕过腓骨小头 沿腓骨中部向下切开至关节线下7 8cm 切开皮肤 皮下组织后 沿股二头肌内缘和腓骨小头后方显露腓总神经 自腓肠肌外侧头外缘向内侧牵开 结扎切断膝下外侧血管束 自腘肌和比目鱼肌之间 显露后关节囊和胫骨平台外后髁 切开后关节囊 向上牵开外侧半月板后角 可显露后外侧平台的关节面 如切口需要向远端延伸 可部分切开比目鱼肌的起点 骨膜下剥离 可获得足够的显露 7 经膝关节后外侧入路 1 充分暴露胫骨平台后内外髁 稍屈膝位可对关节面 关节腔及骨折端较好显露 实现直视下复位 2 可探查处理半月板及膝周围韧带损伤 重建重要韧带 3 如有腘动脉及神经损伤 可一并处理 4 为后侧 T 型支撑钢板提供良好操作空间 利于术后早期部浮肿关节活动 优点 8 改良后外侧入路 俯卧位 轻度屈曲膝关节 作L形手术切口标记 由内向外做一切口 延长至腓肠肌外侧头 将腓肠肌外侧头及比目鱼肌向内侧牵开 切开部分腘肌 平行关节面作膝关节后关节囊切开 进而显露后外侧平台 直视下复位 植骨及内固定对于孤立胫骨平台后外侧柱骨折 支撑钢板可提供最佳生物力学效果 术前正侧位X线及CT重建 Case 高某 男 66岁主诉 左下肢跛行伴疼痛9h余 入院后2天后行手术治疗 入路 经膝关节后外侧入路 术中所