类风湿性关节炎

病史 1 女性 55岁 2017年02月06日入院 主诉 反复全身多关节肿痛伴晨僵5年余 现病史 患者5余年前无明显诱因出现双手掌指关节肿痛 伴晨僵 持续约十余分钟并经活动后有所改善 未予重视 后疼痛逐渐累及双手掌指关节 近端指间关节 双腕关节 双肩关节 双膝关节 晨僵感持续时间逐渐延长至数小时 症状与天气变化明显相关 无发热 盗汗 皮疹 面部红斑 口腔溃疡 脱发 无尿频 尿急 尿痛 无肉眼血尿及腰痛 曾先后就诊于多家医院 诊断为 类风湿性关节炎 未经正规治疗 现症状逐渐加重 为求进一步治疗 今来我院就诊 门诊以 类风湿关节炎 收入科 目前患者食欲 睡眠 精神可 体重无明显变化 大小便正常 病史 2 既往史 有高血压病史1年 最高血压190 100mmHg 具降压方案不详 目前血压控制尚可 否认肝炎 结核 疟疾等传染病史 否认 糖尿病 冠心病 病史 否认手术 外伤史 否认输血史 否认药物 食物过敏史 预防接种随当地进行 个人史 出生地衡阳市 现居住于当地 无疫区居住史 无冶游史 无疫水 疫源接触史 无放射物 毒物接触史 无毒品接触史 无吸烟史 无饮酒史 已婚 配偶体健 月经生育史 初潮14岁 45岁绝经 孕2产2存2 家族史 家族中无传染病及遗传病史 采集病史后 对以关节肿痛为主诉就诊的患者 首先需要判断其是否存在关节炎 临床上 关节炎患者除了关节疼痛 压痛外 应伴有关节肿胀才是关节炎 而腱鞘炎 腕管综合征等疾病也可出现局部疼痛 应注意鉴别 该患者有全身多关节疼痛 肿胀 活动受限 故诊断关节炎成立 对于此类患者 临床上还需要考虑以下相关问题 问题 1 该患者关节炎的特点是什么 起病特点及持续性 RA多为慢性起病 关节肿胀 疼痛持续时间长 可达数月甚至长期不能缓解 与痛风 ReA OA鉴别 受累关节的部位 RA以近端指间关节 掌指关节 腕关节 肘关节及颞颌关节等受累多见 OA AS则不同 受累关节的数目 RA多为多关节炎 AS 痛风为寡关节炎或单关节炎 受累关节的对称性 晨僵 大于1小时 有无破坏性 SLE关节炎反复发作 但多不引起骨质破坏 该患者同时存在关节肿胀和疼痛 考虑确实存在关节炎 病史达5年 为慢性病程 关节症状持续存在 进行性加重 为持续性关节炎 有近端指间关节 掌指关节 腕关节等小关节受累 关节受累数目大于3个关节区 且左右两侧对称受累 为对称性 多关节炎 结合患者明显晨僵 符合RA的典型表现 知识点 类风湿关节炎关节受累特点1 小关节受累以近端指间关节 掌指关节和腕关节等小关节肿痛为主 2 持续性关节炎关节肿胀 疼痛表现持续数月或更久 3 对称性关节炎左右两侧关节的对称性受累 4 多关节炎至少有3个或以上关节区受累 5 晨僵时间常持续半小时至1小时以上 6 破坏性关节炎反复发作可引起关节软骨和骨的破坏 出现畸形 导致残疾 关节区 包括两侧的近端指间关节 掌指关节 腕关节 肘关节 膝关节 踝关节及跖趾关节 共14个关节区 问题 2 该患者发病诱因及特点是什么 患者发病前无明显诱因 提示其自身遗传因素 环境及潜在感染等可能与发病有关 患者为中年女性 是RA的好发人群 本病多见于女性 可能与雌 孕激素平衡失调等内分泌因素有关 知识点 类风湿关节炎的易感因素1 感染多种微生物感染与RA有一定关系 如EB病毒 细小病毒 支原体 变形杆菌等 2 遗传RA的发病与遗传相关 3 内分泌性激素 泌乳素 皮质醇等 4 环境寒冷 潮湿的工作或居住环境可能导致RA发生或加重病情 5 吸烟吸烟与RA发病以及病情严重程度有关 问题 3 该患者是否存在RA的关节外表现 RA是一种以关节滑膜炎为主要表现的全身性自身免疫病 因此除了关节表现外 也常累及皮肤 肺脏 肾脏 眼等关节外器官 在询问病史时需注意覆盖其关节外表现 如 有无发热 疲乏等全身表现 有无皮下结节 有无活动后气短等症状 除外继发肺间质纤维化可能 问题 4 该患者体格检查时需要注意哪些特征性的体征 RA常见的典型体征包括 近端指间关节梭形肿胀 掌指关节尺偏畸形 纽扣花 畸形 天鹅颈 畸形 膝关节浮髌试验阳性 腘窝囊肿 关节外表现的体征 皮下结节 有无皮肤溃疡 紫癜等 有无胸膜摩擦音 腹部有无脾脏增大等 峰谷畸形 望远镜手 类风湿结节 入院查体 体温36 5 脉搏88次 分 呼吸19次 分 血压160 100mmHg 神清 自动体位 查体合作 全身浅表淋巴结无肿大 心肺无明显阳性体征 腹平软 剑突下轻压痛 无反跳痛及腹肌紧张 肝脾肋下未触及 肝脾区无压叩痛 移动性浊音阴性 双肾区无压叩痛 肠鸣音正常 脊柱无畸形 双手掌指关节 近端指间关节呈梭形肿胀 握拳活动受限 双腕关节 双膝关节稍肿胀 局部皮温正常 轻压痛 活动稍受限 浮髌征阴性 膝腱反射对称存在 巴彬氏征未引出 问题 5 为明确诊断 还需进行哪些检查 在RA的分类标准中 除了典型的症状以外 还包括实验室指标 即使根据典型的症状已经可以诊断RA 也应完善相关的实验室和影像学检查 以便了解病情活动程度 是否存在预后不良因素等 与RA相关的实验室检查包括 血常规 可以出现小细胞低色素性贫血 常见血小板升高 并且和疾病的活动度相关 很少出现白细胞和血小板减少 非特异性免疫学指标 ESR和CRP常升高 并且与疾病活动度相关 特异性免疫学指标 RF敏感性较高 但特异性较差 5 正常人可呈阳性 CCP敏感性虽不如RF 但特异性较RF强 达90 以上 与RA相关的影像学检查包括 X线 B超 MRI 关节X线检查 对本病的诊断及病程分期有重要意义 期 周围软组织肿胀 骨质疏松 期 关节间隙狭窄 期 出现虫凿样破坏IV期 出现关节半脱位 骨性强直 入院后检查 血常规 WBC10 92 109 L RBC3 57 1012 L HGB87g L 尿 粪常规正常 生化 总蛋白53 9g L 白蛋白31 4g L 尿酸493umol L 血糖 心肌酶谱大致正常 风湿病自身抗体阴性 凝血常规正常 RF685IU ml CRP6 05mg dl CCP抗体阳性 血沉55mm h 心电图 窦性心动过速 腹部彩超 左肾囊肿 胸片未见明显实质性病变 双手拍片 双手骨质密度减低 骨小梁稀疏 部分指间关节 掌指关节 腕骨间隙变窄 符合类风湿关节炎改变 Arnettetal Arthritis31 315 24 1987年ACR关于RA的分类标准 病程 6周 6分或以上肯定RA诊断 ACR EULAR2010年RA诊断标准 重点 问题 6 该患者需注意与哪些疾病进行鉴别诊断 问题 7 该患者应如何治疗 治疗的目的 抑制关节的炎症反应 阻止病变进展及骨质破坏 达到病情完全缓解或最低疾病活动度 治疗原则 早期治疗 联合用药 个体化治疗 功能锻炼 治疗措施 一般治疗 药物和外科治疗 休息关节制动功能锻炼物理治疗 一般治疗 药物治疗 非甾体抗炎药 NSAIDs 改善病情抗风湿药 DMARDs 糖皮质激素 GC 植物药生物制剂 一 非甾体抗炎药 NSAID 作用机制 抑制环氧化酶 COX 以减少花生四烯酸代谢为前列腺素 作用 镇痛消肿 但不能控制病情 分类 1 非选择性COX 环氧酶 抑制剂 炎痛喜康 2 选择性COX 2抑制剂 塞来昔布 艾瑞昔布 副作用 1 消化道副作用 例如胃部不适 甚至胃粘膜溃疡 出血 穿孔 最常见 2 浮肿和血压升高 肾排钠受抑制 3 肾间质性损害 长期应用出现的肾毒性注意事项 只选用一种 不宜同时服二种 至少服用二周方能判断疗效 一种无效可换另一种 二 改变病情抗风湿药 DMARD 作用 改善关节症状阻止关节结构破坏 但不能彻底消除滑膜炎症反应起病后3个月就可出现关节结构破坏 因此应及早使用本类药物 多数患者需至少选用二种DMARD联合应用 方能达到上述治疗目的 用于治疗类风湿关节炎的DMARDs 三 肾上腺糖皮质激素小剂量短期应用 能迅速缓解炎性症状 主要适用于 DMARD尚未起效时 非甾体抗炎药又不能控制关节炎症状的 四 植物制剂雷公藤30 60mg d 分3次饭后服不良反应有性腺抑制 导致精子生成减少 男性不育和女性闭经 青藤碱60mg 每日2次 不良反应有皮肤瘙痒 皮疹等过敏反应 少数患者出现白细胞减少 白芍总苷600mg 次 每日2 3次毒副作用小 其不良反应有大便次数增多 轻度腹痛 纳差等 五 生物制剂直接针对引起RA的致病因子作用TNF 拮抗剂 益赛普 IL 1拮抗剂 阿那白滞素 CD20单克隆抗体 利妥昔单抗 选择性T细胞共刺激调节剂 阿巴西普 等由于RA发病机制复杂 发病过程中存在许多作用靶点 都可以作为现在及今后研究的突破点 破骨细胞生成抑制剂 凋亡调控药物 TNF超家族受体拮抗剂 正在研究中 2012ACR指南强调RA分层治疗 低 高 有 无 DMARD单药治疗 DMARD联合 二或三联 治疗 DMARD单药或HCQ MTX 有 无 中 预后不良因素 疾病活动度 预后不良因素 TNF拮抗剂 MTX或DMARD联合 二联或三联 治疗 根据疾病活动度 预后不良因素进行早期RA分层治疗 以达到低疾病活动度或者缓解为目标 早期RA 6个月 小结 1 RA治疗的时机 RA一经诊断就应使用传统的DMARDs治疗 2 对于活动性RA MTX应作为治疗方案中首选的DMARDs药物 3 如MTX禁忌或不能耐受 可选用来氟米特 HCQ等 4 糖皮质激素可与DMARDs药物联合短期应用于初始治疗阶段 5 生物制剂使用 如最初DMARDs方案治疗效果不佳应考虑加用生物制剂 当预后不良因素去除后可再调整为传统DMARDs药物 目前经验首选TNF 抑制剂 并与MTX联合使用 6 当一种TNF 抑制剂治疗无效时 可选用另一种TNF 抑制剂 或者阿巴西普 利妥昔单抗 IL 6受体单抗 7 难治性RA患者并对生物制剂和传统DMARDs有禁忌者可选择硫唑嘌呤 环孢素A 环磷酰胺等药物治疗 8 如治疗后病情持续缓解 可考虑逐渐减药 首先减量或停用皮质激素 其次减生物制剂 最后DMARDs逐渐减量维持 2015版ACR RA指南主要涉及以下六个主要方面的内容 1 传统缓解病情抗风湿类药物 DMARDs 生物类DMARDs 生物制剂 和托法替尼的使用以及相关的递减疗法 间断疗法和达标治疗 T2T 2 糖皮质激素的使用 3 生物制剂和DMARDs在高危RA患者 RA患者伴随肝炎 充血性心衰 恶性肿瘤和严重感染 中的使用 4 疫苗在接受生物制剂或DMARDs治疗的RA患者中的使用 5 在使用生物制剂或托法替尼的RA患者中结核病的筛选 6 使用传统DMARDs时 RA患者实验室指标的监测管理 核心条款