桡骨远端骨折课件15104

桡骨远端骨折 桡骨远端骨折 3CM 定义指桡骨下端关节面以上2 3厘米处发生的骨折 3 占全身骨折的11 发病率比较高 老人多见 4 解剖特点桡骨下端是松质骨与密致骨交界的部位 此处最容易发生骨折 桡骨下端关节面呈由背侧向掌侧 由桡侧向尺侧的凹面 分别形成尺倾角和掌倾角此两角度对判断X线片上骨折的复位程度十分重要 6 23 尺倾角20 25 认识腕部二个角 骨折后尺倾角变小 7 11 掌倾角10 15 认识腕部二个角 骨折后掌倾角变小 骨折块 骨折分类及发病机制 桡骨远端骨折的分类方法很多 但几乎所有的分类都是以受伤机制和骨折形态为依据 没有哪一种分类方法能包括所有的骨折情况 临床最常用的分类方法有以人名命名的方法和AO分类方法 临床分型 伸直型骨折 Colles骨折 屈曲型骨折 Smith骨折 纵斜型骨折 Barton骨折 跌倒 手掌着地 远端背桡侧移位 跌倒 手背着地 远端掌尺侧移位 跌倒 手掌或手背着地 桡骨远端关节面纵斜骨折 远端向掌或背侧移位 Colles骨折 最常见 多见于中老年人 男女比为1 59 1老年人特点 较小暴力就可造成粉碎性骨折 年轻人特点 损伤暴力较大 多见关节内骨折 往往关节面移位较大 多见坠落 交通伤 Colles骨折 损伤机制最多见于跌伤 手臂伸出 前臂旋前 腕背伸 以手掌着地 Colles骨折 典型X线表现特点 桡骨远端骨折块向背侧移位 向桡侧移位 骨折块旋后 骨折向掌侧成角 桡骨短缩 掌倾角成负角 尺偏角变小 Smith骨折 此类骨折多为跌倒 腕背着地 腕关节急骤掌曲致伤 但Thomas 1957 FIandream Sweeney 1962 等认为 更容易发生此种骨折的机制是跌倒时手掌伸展 旋后位着地而造成 即患者向后跌倒 上肢伸直且手掌面着地 向掌侧移位 Smith骨折 Smith骨折典型X线表现特点 桡骨远端骨折端以远向掌侧移位 向背侧成角 掌侧骨皮质常有粉碎骨折块 骨折块旋转 桡骨短缩 有时伴有尺骨茎突骨折 Barton骨折 约占桡骨远端骨折的3 多见于成年男性 交通伤及坠落伤等高能量损伤 骨折部位肿胀 疼痛 屈伸活动受限 损伤畸形没有类似于Colles骨折和Smith骨折的典型表现 桡骨远端关节面掌侧或背侧缘骨折 常伴腕关节脱位或半脱位 AO分型 桡骨远端骨折共分A B C三大类 每类有3个组 每组又分3个亚组 关节外骨折包括A1型 孤立的尺骨远端骨折 A2型 桡骨远端骨折 无粉碎 无嵌插 A3型 桡骨远端骨折 粉碎 嵌插 简单关节内骨折包括B1型 桡骨远端矢状面骨折 B2型 桡骨远端背侧缘骨折 B3型 桡骨远端掌侧缘骨折 复杂关节内骨折包括C1型 关节内简单骨折 2块 无干骺端粉碎 C2型 关节内简单骨折 2块 合并干骺端粉碎 C3型 粉碎的关节内骨折 AO分型 A型 关节外骨折A1 尺骨骨折 桡骨完整 A2 桡骨远端骨折 无粉碎 无嵌插 A3 桡骨远端骨折 粉碎 嵌插 即colles和smith骨折 AO分型 B型 部分关节内骨折B1 桡骨矢状面骨折 B2 桡骨背侧缘骨折 B3 桡骨掌侧缘骨折 即barton 反barton骨折和桡骨茎突骨折 AO分型 C型 完全关节内骨折C1 关节与干骺端简单骨折 C2 关节简单 干骺端粉碎 C3 关节与干骺端均粉碎 20 临床表现 骨折后软组织可迅速肿胀 皮下瘀血 腕关节活动功能丧失 1 伸直型 外观呈餐叉样或枪刺样畸形 腕背侧隆起 腕部增宽 骨折部位明显压痛 触诊时在腕背侧可触及移位的骨折远端 并扪及骨擦音 2 屈曲型 骨折近端向腕背侧突起 掌侧饱满 可摸到移位的骨折远端 X线拍片 可明确骨折类型 程度 观察掌倾角与尺倾角的变化 治疗 确定骨折的部位后 骨折处理的第一是对骨折类型进行分类 分型有助于决定治疗的选择 治疗原则 1 治疗方法的选择取决于是否存在潜在的不稳定 2 对于无移位的稳定骨折或有移位复位后可维持稳定的骨折 宜采用闭合复位石膏 夹板 外固定 3 骨折原始移位存在掌倾角向背侧倾斜 20 25 骨折端背侧缘粉碎 桡骨缩短4mm或更多 关节内粉碎骨折 关节面移位 2mm多提示骨折不稳定 应考虑手术治疗 4 若从AO分类角度讲 A型和B1型骨折首选闭合复位石膏外固定 对B型和C1型骨折在手法复位不满意的情况下首选切开复位斜T形钛板内固定 对C2型和C3型骨折首选切开复位斜T形钛板内固定 干骺端粉碎无法进行钛板内固定时 采用切开复位外固定架固定术 并视术中情况决定是否使用克氏针内固定 5 对骨质疏松的老年患者采用锁定加压钢板 LCP 内固定 具体视骨折的骨缺损情况及骨质情况决定是否进行骨移植 文献中常将不稳定骨折作为一个手术指征 稳定骨折与不稳定骨折的具体描述不同文献略有不同 我们归纳为以下几点 粉碎 背侧 超过50 的皮质粉碎 掌侧 超过50 的皮质粉碎 骨折原始移位 背倾 15 横向移位 10mm 桡骨短缩 4mm 关节内骨折 合并尺骨远端骨折 茎突基底骨折 严重的骨质疏松 不能通过外固定维持复位 合并下尺桡不稳定 治疗 对于简单 稳定的关节外骨折及部分关节内骨折 通常手法复位石膏或夹板固定即可获得较为满意的疗效 根据骨折类型的不同 复位后需采用不同的体位予以固定 Colles骨折固定于掌屈5 15 及最大限度尺偏位 Smith骨折固定于前臂旋后和腕关节背伸位 并用超过肘关节的石膏同定 Barton骨折外固定不容易稳定 在不能采用内固定的情况下 背侧Barton骨折固定于腕关节背伸及前臂旋前位 掌侧Barton骨折固定于腕关节掌屈及前臂旋后位 保守治疗 Colles骨折固定于掌屈5 15 及最大限度尺偏位 保守治疗 Smith骨折固定于前臂旋后和腕关节背伸位 并用超过肘关节的石膏固定 保守治疗 Barton骨折外固定不容易稳定 在不能采用内固定的情况下 背侧Barton骨折固定于腕关节背伸及前臂旋前位 掌侧Barton骨折固定于腕关节掌屈及前臂旋后位 保守治疗 石膏外固定可以控制对位 但不能对抗轴向负荷 60 的复位后移位发生于1周内 因此 应在术后1周摄片复查 在复查随访中除了监测复位情况外 还要注意观察有无其他并发症发生 常见的并发症有骨折畸形愈合 下尺桡关节脱位 腕管综合征 严重创伤性腕关节炎 前臂筋膜室综合征 关节僵硬 骨质疏松 压迫性溃疡 活动受限等 保守治疗 对于骨折类型复杂且对功能要求较高的患者建议用手术治疗 手术治疗的原则是对骨折进行解剖复位 对移位的骨块进行支撑固定 对骨缺损区进行植骨 早期进行辅助的主要功能活动 尽早恢复伤前的功能状态 桡骨远端骨折手术治疗的指征有 不稳定骨折 保守治疗失败 陈旧 畸形愈合 不愈合 手术治疗 掌侧入路 桡骨远端掌侧面平坦 有利于金属接骨板的放置 有旋前方肌覆盖 基本不会产生肌腱刺激症状 掌侧骨皮质较厚 骨折后多可以找到有利于复位的解剖标志 方便复位 入路简单 可以迅速到达骨折端 避免对背侧软组织的剥离 保留了骨的血供 掌侧入路的最佳适应证是向掌侧移位的桡骨远端骨折 如掌侧Barton骨折和Smith骨折 背侧入路 背侧入路的优势有 可以显露关节面 直视下解剖复位 并能对背侧移位的骨折施以支撑固定 对月骨关节面塌陷骨折可以直视下复位和固定 同时修复下尺桡损伤 但缺点同样明显 1 背侧移位骨折时 往往背侧皮质非常粉碎 不利于复位 破坏了背侧软组织的连续性 影响血供 对伸肌腱的破坏大 容易出现肌腱激惹 1954年Bohler首先将外固定支架用于治疗桡骨远端骨折 外固定支架能持续维持骨折端轴向牵引 克服重叠移位甚至嵌插 及其它不利于稳定的因素 从而有效地防止畸形的发生 直至骨折愈合 所以 在严重的桡骨远端粉碎性骨折伴明显短缩时 外固定支架是首选的方法 当某些关节内骨折在使用外固定支架时 加用桡骨茎突经皮穿针固定骨折块 则进一步扩大了外固定支架的应用范围 目前使用外固定器有超关节和关节周围2种固定方式 外固定支架的应用 手术治疗开放性骨折 涉及关节面的粉碎骨折 保守治疗效果欠佳 手术治疗 手术治疗 1 腕关节镜辅助下复位固定 2 人工腕关节置换 3 骨或骨替代物移植 其他治疗方法 40 术后处理及注意事项 一 肘屈90 前臂中立位 悬吊胸前 严防手下垂 术后即可行大幅度握拳和伸掌指关节活动 有利于消肿 二 严密观察手指肿胀变化 若出现手指麻木 紫暗应及时放松外固定 三 固定时间一般4周 解除外固定时应检查骨折愈合情况 若骨折处有明显压痛 则提示骨折未完全愈合 需延长外固定2周 41 四 外固定去除后 患腕和手指可有不同程度的肿胀 僵硬及活动受限 应指导病人做腕关节与手指的操练 鼓励病人积极坚持活动 外用活血止痛散或海桐皮汤熏洗 常能使症状很快消除 五 没有症状的桡骨远端畸形愈合 则无必要为了改变外观形态而进行手术 若下尺桡关节有十分明显的疼痛和压痛 前臂旋后活动严重受限 可切除尺骨小头而获得改善 42 六 骨萎缩是骨折后期常见的并