缺血性脑血管病(10年杜讲).ppt

缺血性脑血管疾病宁夏医学院第二附属医院神经内科杜秦川 脑的血液循环 颈内动脉系 椎动脉系 分型 按发病机制 脑血栓形成脑栓塞腔隙性脑梗死 脑血栓形成 一 病因 动脉硬化 高血压 糖尿病 高脂血症等 二 发病机制 神经细胞在完全缺血缺氧后十几秒即出现电位变化 1 动脉粥样硬化2 血管痉挛3 病因未明 三 病理和病理生理 脑缺血性病变病理分期 1 超早期 1 6小时 2 急性期 6 24小时 3 坏死期 24 48小时 4 软化期 3天 3周 5 恢复期 3 4周后 脑梗死发生率颈内动脉系占4 5 椎 基底动脉系占1 5 病理生理 1 急性脑梗死 由中心坏死区及其周围的缺血半暗带组成 四 临床表现 一般特点 1 中老年人多见 有危险因素 2 安静 休息状态下发病 部分病人有TIA前驱症状 3 按动脉血栓形成部位的不同 相应地出现神经系统局灶性症状和体征 4 一般意识清楚 在发生基底动脉血栓或大面积脑梗死时可出现意识障碍 甚至脑疝形成 死亡 1 颈内动脉系统 前循环 脑梗死 1 颈内动脉血栓形成 临床表现复杂多样 同侧Horner征 颈上交感神经节后纤维受损 同侧瞳孔缩小 眼裂变小 眼球内陷 面部出汗减少 对侧偏瘫 偏身感觉障碍 偏盲 优势半球出现失语 单眼一过性失明 眼动脉受累 2 大脑中动脉血栓形成 a 三偏症状 双眼向病灶侧凝视 b 优势半球受损出现失语 c 不同程度的意识障碍 脑水肿严重时导致脑疝 死亡 d 皮层支闭塞偏瘫 偏身感觉上重下轻 深穿支受累程度均等 3 大脑前动脉血栓形成 a 对侧中枢性面舌瘫及偏瘫 上轻下重 b 尿失禁及抓卧反射 2 3旁中央小叶 c 双侧闭塞时出现淡漠 欣快等精神症状 额极与胼胝体受损 1 大脑后动脉血栓形成 主干闭塞 对侧偏盲 偏瘫 偏身感觉障碍 丘脑综合征优势半球受累伴有失读皮层支 出现双眼对侧同向偏盲 失读 记忆力损害 2 椎 基底动脉系统 后循环 脑梗死 深穿支闭塞 丘脑综合征 对侧深感觉障碍 自发性疼痛 轻偏瘫 红核丘脑综合征 病灶侧舞蹈样不自主运动 意向性震颤 小脑性共济失调 对侧偏身感觉障碍 Weber综合征 同侧动眼神经麻痹 对侧偏瘫 2 椎动脉血栓形成 延髓背外侧综合征 WallenbergSgndrome 3 基底动脉血栓形成 主干闭塞 眩晕 恶心 呕吐及眼球震颤 复视 构音障碍 吞咽困难 共济失调 病情进展迅速而出现四肢瘫 球麻痹 意识障碍 迅速死亡 分支闭塞 脑干 小脑的梗死 闭锁综合征 双侧面瘫 球麻痹 四肢瘫 脑桥基底双侧梗死 不能讲话 意识清楚 能睁眼闭眼 眼球垂直运动 基底动脉尖综合征 临床表现 眼球运动及瞳孔异常 觉醒和行为障碍 严重记忆障碍 对侧偏盲或皮质盲 五 辅助检查 1 血液化验及心电图 发现脑梗死的危险因素 2 颅脑CT 24小时后梗死区出现低密度病灶 缺点是小脑和脑干病变及小灶梗死显示不佳 发病一小时 发病24小时 3 头颅MRI 数小时后T1低信号 T2高信号 脑干 小脑 小梗塞灶显示好 功能性MRI 如DWI PWI可在数分钟内检测到缺血性改变 中心坏死区DWI与PWI病变范围相同 缺血性半暗带DWI与PWI的不匹配区 为超早期溶栓治疗提供了科学依据 MRI MRIT1 MRIT2 4 血管造影 DSA CTA MRA DSA 5 彩色多普勒超声 TCD 6 SPECT和PET 数分钟显示局部脑血流的变化 识别缺血半暗带 指导溶栓 7 CSF检查 六 治疗 急性期的治疗 整体化综合治疗和个体化治疗相结合 1 一般治疗 卧床休息 避免褥疮 尿路感染 呼吸道感染 增加瘫痪肢体活动 避免发生深静脉血栓和肺栓塞 调控血压 血压超过200 120mmHg 溶栓时血压高于180 105mmHg应给予降压 控制血糖 当血糖高于10mmol L时 给予胰岛素治疗 控制感染 出现肺部感染或尿路感染时用 吞咽困难的处理 营养支持 鼻饲 2 治疗方法 1 对症治疗 包括维持生命功能和处理并发症 A 血压升高通常不需紧急处理 B 保持呼吸道通畅 控制感染 C 控制脑水肿 甘露醇 速尿 D 应用低分子肝素预防肺栓塞和深静脉血栓形成 E 心电监护 预防致死性心律失常和猝死 F 血糖水平控制在6 9mmol l G 控制癫痫发作处理病人卒中后抑郁或焦虑障碍 2 溶栓治疗 目的是挽救缺血半暗带 1 临床常用溶栓药物 a 尿激酶 50 150万IU加入生理盐水100ml 在一小时内静滴 b rt PA 重组组织型纤溶酶原激活物 0 9mg kg 最大剂量 90mg 缺血性半暗带 注意MRI中的DWI与PWI的不匹配区 为超早期静脉溶栓治疗提供依据 2 溶栓适应症 a 年龄不超过75岁 b 发病6小时内 进展性脑卒中时间可延长至12小时 c 血压低于180 110mmHg d 无意识障碍 椎 基底动脉系统血栓不考虑 e 偏瘫肢体的肌力在3级以下 f 头部CT无责任病灶 g 患者或家属同意签字 3 溶栓禁忌症 a 有出血倾或出血素质 b 近三个月内有脑卒中或脑外伤史 c 血压高于180 110mmhg d 神经系统症状迅速改善 e 头部CT已有责任病灶 f 有严重的心肝肾功能障碍 4 溶栓并发症 脑梗死病灶继发出血 身体其他部位的出血 3 抗凝治疗 肝素 低分子肝素 华法林适应症 进展性脑血栓 椎 基底动脉血栓形成 并发症 出血倾向和血小板减少 4 降纤治疗 如巴曲酶 降纤酶5 抗血小板聚集治疗 阿司匹林 48小时内6 脑保护治疗 钙离子通道阻滞剂 自由基清除剂 胞二磷胆碱 亚低温治疗 7 脱水降颅压 甘露