二级心理咨询师案例报告 2.doc

11. 国家职业资格全国统一鉴定心理咨询师文章国家职业资格二级文章类型： 案例报告 文章题目：一般心理问题的案例分析报告 姓 名：XXX 身份证号： XXXXXXXXX 所在省市： XXXX 所在单位： XXXX 一例一般心理问题的心理咨询案例报告摘要：本文是针对求助者杨某由人际关系不良引起的一般心理问题进行辅导的案例报告。本案例通过搜集、整理求助者的一般临床资料，听取求助者和他人的陈述,结合咨询师的观察对求助者的情况作出评估诊断和鉴别诊断，并阐述了诊断依据.随后与求助者协商、制定咨询目标与咨询方案，开展咨询并对咨询效果进行了评估。鉴于求助者年轻领悟力较好，咨询中采取了合理情绪疗法。帮助求助者解除了情绪困扰，使其投入到正常的工作生活和人际交往中。咨询取得了较好效果。一、一般资料（一）人口学资料求助者杨某，女，37岁，已婚，个体老板，父母健在，家中排行老大，弟弟也已成家。丈夫是火车司机，女儿上小学，与公婆同住。无重大躯体疾病历史。家族中无精神疾病历史。自己主动前来咨询。（二）个人成长与现状求助者从小家庭环境较为优越，父母均为企业干部，对子女关心备至，父亲比较严厉，不苟言笑，母亲待人温和，任劳任怨，但对她的学习要求严格。从小学到大学一直成绩优秀，工作后很受领导赏识，结婚后因怀孕辞去工作，几年前从事个体生意，虽然累些，但三口之家很美满。一年前公婆因身体原因搬来同住，生活习惯各方面不和造成矛盾.一月前又因公婆迁户口过来和丈夫发生争执，之后出现失眠纳差，胸闷胸痛，注意力和记忆力下降，脾气暴躁，爱生气发火，经医生检查没有发现器质性病变，由丈夫陪同前来咨询。（三）精神状态求助者情绪低落，语言清晰有条理,在叙述过程中，始终眉头紧锁，不时叹气，双手微微地颤动。自知力完整，有较强的求助欲。（四）身体状态自幼体键，未患过严重躯体疾病，最近就医检查也未发现器质性病变。（五）社会功能求助者注意力和记忆力下降，影响工作效率，脾气变得急躁，人际交往受损，但总体尚无大碍。（六）心理测量结果焦虑自评量表SAS测验结果：总分75，超过标准分25分。抑郁自评量表SDS测验结果：总分54，超过标准分1分。二主诉和个人陈述主诉:杨某因人际关系不良导致心烦焦虑,伴失眠纳差胸闷,生活受影响一月余.个人陈述: 求助者自述：我从小性格有点外向，爱说爱笑，但父母对我管教较严格，尤其是在学习上对我要求更为严格。在别人眼中，我是一个乖巧的孩子，从初中到大学一直成绩优秀，参加工作后一样勤勤恳恳，领导对我很重视，后来因为生孩子辞职干上了个体，虽然累点，但生活的挺充实，丈夫和孩子都很听话，挺知足的。但是自从去年公婆搬来同住后一切全变了，婆婆是个地地道道的农民，生活习惯各方面都和我格格不入，一开始还忍着，直到上个月老两口户口也迁了过来，为这事儿我和丈夫大吵了一顿，他也不理我。最近我老是睡不踏实，吃饭也没胃口，胸口老象压着块大石头，有时候还疼。干活时注意力无法集中，记忆力下降，算账老出差。脾气上来了就压不住火，搁谁就和谁吵一顿，我感觉自己都快成精神病了。三观察和他人反映咨询师观察: 求助者相貌中等，衣着整洁，自知力正常，对自己的情绪状态有正确的认识，逻辑思维正常，但叙述过程中，眉头紧锁，不时叹气，双手微微地颤动。语言清晰有条理，迫切希望有所改变，有较强的求助欲。求助者丈夫反映:求助者最近脾气急躁,动不动就发火,原来挺爱说爱笑的,现在看谁都耷拉着脸,老说自己不舒服,去医院又说没事.四、评估与诊断:根据综合收集求助者的资料，求助者是正常心理范畴内的心理不健康，可诊断为一般心理问题，属于可以进行心理咨询的范畴。诊断依据如下:1、根据判断正常与异常心理的三原则，求助者的消极情绪是由客观的社会事件（显性或隐性）引起的，心理活动在内容和形式上与客观环境是统一的；求助者的知、情、意等心理过程是协调的；个性相对稳定，其个性没有发生明显根本的改变。有自知力，为自己所陷入的心理状态担忧，主动求助，迫切希望解除烦恼、焦虑，并且没有表现出幻觉妄想等精神病症状，所以可以排除精神病。2、该求助者表现出烦恼、焦虑、情绪低落等症状。从严重程度标准看，该求助者的反应强度不很强烈，反应只局限于对家人的行为无法理解和接受这个范围内，没有影响逻辑思维，智能记忆等，没有对社会功能造成严重影响。从病程标准看，病程只有1个多月，可以排除严重心理问题和神经症样性心理问题。（二）鉴别诊断1、与精神病相鉴别根据判断精神病的三原则，精神病的特点是患者的知情意不统一，没有自知力；主客观世界反映不协调，常常表现出幻觉、忘想、逻辑思维紊乱及行为异常；个性发生根本改变等。而该求助者的知情意，主客观世界协调一致；有自知力，主动求助；无幻觉、妄想等精神病症状，因此可以排除精神病。 2、与严重心理问题相鉴别严重心理问题的反应强度强烈，反应已泛化，对社会功能造成严重影响，病程大于2 个月。而该求助者的心理问题还不十分严重，无泛化，没有对社会功能造成严重影响，持续时间少于2 个月，因此可以排除严重心理问题。3、与焦虑性神经症相鉴别焦虑性神经症在症状表现上主要是焦虑，有持久的痛苦不能解决，对社会功能造成严重的影响，出现泛化，反应与初始事件本身不相关，伴有身体不适感的显著的植物神经功能障碍，精神运动不安，持续时间长，大于3个月或半年。而该求助者虽然也以焦虑、烦恼为主要症状，但没有严重影响社会功能和逻辑思维，没有泛化，而且持续时间只有1 个多月，因此可以排除焦虑性神经症。五、咨询目标的制定应该符合咨询目标有效性的七个要素：具体、可行、积极、双方可以接受、属于心理学性质、可以评估、多层次统一。根据以上的评估与诊断，同该求助者协商，确定如下咨询目标：具体目标与近期目标：通过合理情绪疗法，改变不正确的认知，使其从人际关系不良的情绪中走出来，对自己有更为客观的评价。 2 SD S 测试标准分从60 分降到53 分以下3、SA S 测试标准分从62 分降到50 分以下最终目标与长期目标：形成正确的自我观念，使求助者达到自我完善，自我成长的良好人格。六、咨询方案的制定。 （一）咨询的具体方法、过程和原理鉴于求助者较为年轻,文化程度高，咨询师认为对求助者使用合理情绪疗法较好。合理情绪疗法的具体方法与操作过程如下：1. 心理诊断阶段2. 领悟阶段3. 修通阶段4. 再教育阶段合理情绪疗法基本原理：合理情绪疗法是20世纪50年代由艾利斯在美国创立，艾利斯认为人的情绪不是由某一诱发性事件的本身所引起，而是由经历了这一事件的人对这一事件的解释和评价所引起的，这就是ABC理论的基本观点。在ABC理论模式中，A是指诱发性事件，B是指个体在遇到诱发性事件之后相应产生的信念，即他对这一事件的看法、解释和评价，C是指特定情境下，个体的情绪及行为的结果。因此合理情绪疗法就是通过改变求助者的不合理信念从而改善其心理状况。本案例中求助者的诱发性事件A是一年前公婆搬来同住,一月前户口也迁过来了；不合理信念B一些过分概括化,绝对化的要求,糟糕至极的思维模式C心烦,焦虑,影响生活和休息.（二）双方各自的特定责任、权利与义务经双方沟通协与求助者明确并签定了双方的责权义知情书。（三）咨询的次数与时间安排一般每周1次，每次50分钟左右。具体次数与时间安排视求助者的具体情况而定。（.五）咨询的费用社区全科医师承担有维护社区居民心理健康的义务,故免费。七、咨询过程咨询阶段大致分为一下三个阶段：（一）诊断评估与咨询关系建立阶段（二）咨询阶段：包括领悟阶段和修通阶段（三）结束与巩固阶段（包括再教育阶段）第一阶段 诊断评估与咨询关系建立阶段（第一次）第一次 2011年6月8日目的：1.了解基本情况, 介绍心理咨询的性质和限制及咨询过程中有关事项与规则。2.建立良好的咨询关系； 3.通过摄入性谈话，搜集资料,指导她作相关的心理测验SDS、SAS，做出评估和诊断.4.初步让求助者知道合理情绪疗法的原理，介绍ABC理论中的A代表诱发事件，B代表个体对这一事件的看法、解释和评价即信念，C代表继这一事件后，个体的情绪反应和行为结果。并说明A不会直接引起C，而是B引起C。第二阶段 心理帮助阶段领悟阶段（第二次）第二次 2011年6月15日 此次咨询主要工作是咨询师进一步明确求助者的不合理信念,帮助求助者达到三种领悟：（1）使求助者认识到是信念B引起了情绪及行为后果C，而不是诱发事件A本身；（2）求助者因此对自己的情绪和行为反应负有责任；（3）只有改变了不合理信念，才能减轻或消除他们目前存在的各种症状。,。根据第一次给求助者介绍的ABC理论，帮助求助者找出使自己产生负性情绪的诱发事件A（一年前公婆搬来同住,一月前户口也迁过来了），分析挖掘求助者对诱发事件的解释、评价和看法B（一些过分概括化,绝对化的要求,糟糕至极的思维模式）从理性的角度去审视这些信念，并探讨这些信念B与产生不良情绪和行为反应C（心烦,焦虑,影响生活和休息）之间的关系。从而认识到不良情绪体验之所以发生，是由于自己存在不合理的信念B。咨询师：你觉得是什么原因使你处在目前的情绪状态之中？求助者：还不是老两口搅和的,原来我们过得好好的,他们一来什么都乱套了.咨询师：你想改变现在的处境吗？求助者：想，但是我觉得很难，现在的社会谁还跟公公婆婆住,你不知道我公公婆婆特抠,来我们家以后净找事，所以我几乎不和她们来往，但是这件事也让我很痛苦。咨询师：你说这件事让你痛苦吗？求助者：那当然了，你要是不和她吵架吧我憋得难受，吵架吧,好像我亏待了他爹妈似的,感觉自己活得窝窝囊囊,气死我了。咨询师：你前面说的事是生活中常见的，很多人都会遇到，包括我，但他人的反应未必都像你一样，所以它们可能并不是你情绪困扰的原因。求助者：那是什么原因呢？咨询师：是你对这些事情的看法。人们对事物都有自己的看法，有的是合理的，有的是不合理的，不同的想法可能会导致不同的情绪结果。如果你能认识到你现在的情绪状态可能是你头脑中的一些不合理的想法造成的，那么你也许就能合理处理自己的情绪。求助者：真是这样吗？咨询师：你觉得我们的心情会不会受想法控制呢？我给你讲个哭婆的故事吧，一位老太太有两个女儿，大女儿家是卖雨伞的，小女儿家是卖盐的，晴天时，她担心大女儿家的雨伞卖不掉，下雨时她又担心小女儿家没办法晒盐。整天闷闷不乐，哭哭啼啼,你说她怎样才能高兴起来呢？求助者：哦，或许她要是想晴天小女儿家卖盐，阴雨天大女儿家卖伞，老太太就高兴起来了吧。咨询师：很好,您现在知道合理的想法、信念的重要性了吧？求助者：恩(点点头，好像有所领悟)求助者：那接下来我该怎么办呢？咨询师：您要想从现在的痛苦中解脱出来，不能光责备求全,怨天尤人,而要从自身做起，你要对自己的情绪和行为反应有所反思,并承担主要责任，因为是你的一些不合理信念导致了现在的状况。求助者：也许吧,可我还不知道我的想法里有哪些不合理的地方。咨询师：这就是我们接下来要做的工作，找到自己不合理的信念，并且只有改变了不合理信念，才能减轻或消除你目前存在的情绪体验和行为反应。心理帮助阶段修通阶段（第三次和第四次）第三次 2010年6月22日此次咨询主要工作是帮助求助者扩展自己的思维角度，与自己的不合理信念进行辩论，动摇并最终放弃不合理信念，学会用合理的思维方式代替不合理的思维方式。咨询师：在上次的咨询中我们已经谈到是不合理的信念引起了情绪及行为后果，而不是事件本身。求助者：嗯，通过上次谈话我确实体会到了这一点.咨询师：那么现在我们谈谈你自己的问题好吗？求助者：嗯，好的。咨询师：在你处理和公婆关系这一事件上，你认为自己有不合理信念吗？求助者：没有吧,我觉得现代人结了婚谁还和父母住在一起啊,再说老两口前几年一直在老家呆着,我生孩子的时候也没伺候过,凭什么要我现在伺候他们。咨询师：按你刚才所说,结了婚就不能和父母住在一起,因此结了婚当天就必须搬家另过; 老两口没伺候过我我就不伺候他们,因此结婚典礼上婆婆理应该先给你敬茶,要不你以后不伺候他们吗,是这个样子吗? 求助者：不是吧，也许会（咯咯笑）咨询师：看看，你自己都不敢肯定，其实我们每个人的思想里都有一些不合理的成分，而我们不能觉察，正是这些认识和想法导致了我们的烦恼,对不对？求助者：对，可能就是我太主观和感性了。求助者：可我要是老是这样迁就忍让他们,不让人觉得软弱好欺吗?咨询师：不是那样的,心理学上有一个人际交往的黄金法则,即像你希望别人如何对待你那样对待别人,而不能要求别人必须对我怎么样.第四次 2011年6月29日经过这次咨询对话，求助者更深地领悟了自己应该对自己的情绪和行为反应负责，并且只有改变不合理的信念才能消除那些情绪和行为，在此次咨询中很配合地找出自己的不合理信念，经过双方辩论，求助者自己建立了合理的信念。第五次 2011年7月6日随着不合理信念的消除，焦虑情绪开始逐渐少，随之产生出更为合理、积极的行为方式。第三阶段 结束与巩固阶段再教育阶段（第六次）第六次 2011年7月13日最后一次咨询，让求助者回顾整个咨询情况，对自己有个清楚的认识。肯定其在咨询过程中的积极改变。指导求助者在以后学会利用放松训练、合理宣泄、转移情景等科学方法使自己调适不良的情绪体验。经过双方同意，咨询关系结束，但要继续巩固和训练的