新生儿科家长知情同意书格式化样本.doc

第一人民医院丙种球蛋白治疗知情同意书姓名：张三 科室：新生儿科一病房 床号：56 住院号：63417姓名：张三 性别：男 年龄：11天10小时43分一、应用指征：1、增加免疫力，防治感染。2、新生儿ABO溶血症、Rh溶血症。3、早产儿、营养不良、严重感染等继发性、原发性免疫缺陷。二、优点：1、 在母婴血型不合溶血症中可减轻抗原抗体反应，阻止进一步溶血，降低血清胆红素水平，缩短病程。2、提高血液丙球浓度，增加免疫力。三、副作用及药品价格：1、 为血液制品，可能有血液制品所有的副作用。2、可能引起过敏反应。3、药品价格： - 元/2.5g患者家长意见及签字： 以上情况医生已向我们详细介绍，我们对以上情况表示知情并理解，愿意承担医疗风险，同意并签字授权医生实施以上治疗。家长签字： 关系： 以上情况医生已向我们详细介绍，我们对以上情况表示知情并理解，不愿意承担医疗风险，不同意进行以上治疗。 家长签字： 关系： 医生签字： 第一人民医院蓝光光疗-知情同意书姓名：张三 科室：新生儿科一病房 床号：56 住院号：6317姓名：张三 性别：男 年龄：11天10小时43分一、应用指征：患儿现日龄11天10小时43分，皮肤黄染，须行蓝光照射退黄治疗。如果不行蓝光治疗，可能因胆红素水平持续上升，引起胆红素脑损伤。二、优点： 光疗可使未结合胆红素变成易溶解于水的化学异构体，通过胆道或尿液排出，从而使血清胆红素降低。目前认为是最基本的、安全有效的治疗方法。三、光疗的副作用：虽然目前认为光疗相当安全，但是仍有一些副作用：1发热：如果由于荧光灯的热能所致，停止光疗后可恢复。2腹泻：最早于光疗3-4小时即可出现，主要由于光疗分解产物经肠道排出时刺激肠壁引起肠蠕动增加所致，停光疗不久可停止。3光敏性皮炎：光疗后有时会出现斑丘疹，可持续到光疗结束，绝大多数消退后不留痕迹，极个别特异体质患儿可能发生其它皮肤病变，预后不易预测。4尿布皮炎：补液、腹泻等使光疗患儿大小便增多，加重臀部皮肤刺激，发生或加生尿布皮炎，甚至发生肛周脓肿等严重并发症。5青铜症：可能是由于胆汁淤积引起，光疗不损害肝功能，青铜症在光疗前就有肝功能障碍，当光疗停止后，青铜症可逐渐消退，但时间稍长。患者家长意见及签字： 以上情况医生已向我们详细介绍，我们对以上情况表示知情并理解，同意光疗。家长签字： 关系： 以上情况医生已向我们详细介绍，我们对以上情况表示知情并理解，不同意光疗。 家长签字： 关系： 主治医生： 经治医生：第一人民医院换血治疗同意书姓名：张三 科室：新生儿科一病房 床号：56 住院号：637姓名：张三 性别：男 年龄：11天10小时43分一、应用指征：1、患儿因重度黄疸，目前诊断：多选，填写诊断，有或已发生胆红素脑病（核黄疸）的高度危险，需要立即进行换血抢救治疗。2、患儿因新生儿败血症，合并/并发多选，病情极其危重，需要立即进行换血抢救治疗。二、优点：1、及时换出血清中的胆红素、血型抗原抗体，降低胆红素水平，减轻溶血。2、及时换出循环中的病原菌、毒素。3、纠正内环境紊乱。4、纠正贫血。三、换血前、换血过程及换血后可能发生的问题：1、心律失常、心跳骤停、心力衰竭、休克；2、贫血、DIC（弥漫性血管内凝血），凝血功能障碍出血不止；3、电解质紊乱、代谢紊乱等；4、换血本身不能逆转已有的胆红素脑病脑损害；5、如黄疸严重，有可能再次换血；6、不可避免或预料的窗口期血源感染性疾病；7、为确保医疗安全，换血前需作新生儿溶血筛查、G-6-PD、输血前全套（HIV、乙肝、梅毒、丙肝等）、血气分析、电解质、肝肾功、凝血相及其他相关病原学的检查，换血过程或之后为密切监护病情变化、需多次复查胆红素、血常规、血糖、血生化、血气和肝肾功，医疗费用比较高。患者家长意见及签字： 以上情况医生已向我们详细介绍，我们对以上情况表示知情并理解，愿意承担医疗风险，同意并签字授权医生实施以上操作。家长签字： 关系： 以上情况医生已向我们详细介绍，我们对以上情况表示知情并理解，不愿意承担医疗风险，不同意进行以上操作。 家长签字： 关系： 主治医生： 经治医生：第一人民医院外出检查同意书姓名：李四之子 科室：新生儿科一病房 床号：84 住院号：6330姓名：李四之子 性别：男 年龄：0月3天3天3小时15分，目前诊断：1.新生儿肺炎2.缺氧缺血性脑病？3.颅内出血？4.心肌损害？5.新生儿贫血6.低钙血症7.足月小样儿8.巨细胞病毒感染？，因病情需要，急需复查头颅CT，有医护人员陪同外出检查，但患儿目前病情较危重，外出检查期间可能出现生命危险，希望患儿家属理解。同意否：同意人签名：同意时间：第一人民医院静脉营养治疗知情同意书姓名：朱五之子 科室：新生儿科一病房 床号：7 住院号：6587姓名：朱五之子 性别：男 年龄：0天1小时40分一、应用指征：1、经口喂养困难的早产儿和低出生体重儿。2、因其他新生儿疾病经口喂养有困难的患儿。3、怀疑存在外科病症需禁食或胃肠摄入受限的患儿。二、优点：1、经静脉补充患儿所需的入量和热卡，维持正常生理需要，促进康复。2、减少胃肠喂养不耐受引起的返流。3、减轻胃肠负担。三、副作用及可能发生的问题：1、长期留置、液体外渗造成穿刺局部感染和静脉炎，甚至局部皮肤坏死。2、高脂血症、胆汗淤积、氮气血症、代谢性骨病等并发症。3、可能有过敏反应。4、为确保医疗安全，密切监护病情变化，需多次复查血糖、血生化、血气和肝肾功，医疗费用比较高。患者家长意见及签字： 以上情况医生已向我们详细介绍，我们对以上情况表示知情并理解，愿意承担医疗风险，同意并签字授权医生实施以上治疗。家长签字： 关系： 2010-07-25 以上情况医生已向我们详细介绍，我们对以上情况表示知情并理解，不愿意承担医疗风险，不同意进行以上治疗。 家长签字： 关系： 2010-07-25 主治医生： 经治医生： 2010-07-25第一人民医院气管插管及呼吸机治疗同意书姓名：朱五之子 科室：新生儿科一病房 床号：7 住院号：63587姓名：朱五之子 性别：男 年龄：0天1小时40分一、应用指征：1、各种呼吸系统疾病引起的呼吸衰竭。2、中枢性呼吸衰竭，呼吸停止者。3、早产儿频发呼吸暂停，物理刺激、药物治疗无效者。4、重度窒息经复苏后自主呼吸不能建立或不规则者。5、诊断明确的肺出血。6、突发呼吸心跳骤停。7、其它须气管插管和机械通气的病症。二、有可能发生的问题1、插管过程中可引起暂时的呼吸抑制。2、插管局部损伤出血。3、合并感染。4、气压伤及氧损伤。（气胸、纵隔气肿、晶体后纤维增生、慢性肺疾病）5、撤机困难。6、费用较高。患者家长意见及签字： 以上情况医生已向我们详细介绍，我们对以上情况表示知情并理解，愿意承担医疗风险，同意并签字授权医生实施以上操作。家长签字： 关系： 2010-07-25 以上情况医生已向我们详细介绍，我们对以上情况表示知情并理解，不愿意承担医疗风险，不同意进行以上操作。 家长签字： 关系： 2010-07-25 主治医生： 经治医生： 2010-07-25第一人民医院PICC知情同意书姓名：朱五之子 科室：新生儿科一病房 床号：7 住院号：634587姓名：朱五之子 性别：男 年龄：0天1小时40分一、置留目的：1、建立长期静脉输液通道，安全给入静脉营养。2、输入刺激性药物时，可减少对外周血管的损伤。3、减少反复穿刺带给孩子的损伤，（反复疼痛刺激导致脑血流波动有诱发颅内出血的危险）有利于安静治疗和护理。4、降低反复穿刺引起的感染。二、优点：1、安全可靠创伤小。2、外渗几率小，降低药物对血管的刺激。3、感染率低。三、有可能发生的问题及治疗对策1、 穿刺失败。2、有3%-10%左右发生感染，必须提前拔管。3、有反复堵管、折管可能，多数情况下，药物可通畅；若无法通畅，须提前拔管。4、置入过程中，偶尔会出现心律失常等血液动力学紊乱。患者家长意见及签字： 以上情况医生已向我们详细介绍，我们对以上情况表示知情并理解，愿意承担医疗风险，同意并签字授权医生实施以上操作。家长签字： 关系： 2010-07-25 以上情况医生已向我们详细介绍，我们对以上情况表示知情并理解，不愿意承担医疗风险，不同意进行以上操作。 家长签字： 关系： 2010-07-25 主治医生： 经治医生： 2010-07-25第一人民医院新生儿缺氧缺血性脑病知情同意书姓名：刘大之子 科室：新生儿科一病房 床号：56 住院号：632417患儿，刘大之子，男，11天10小时43分，因“腹泻5天，解淡红色水样便半天。”于2010年07月10日收入我院新生儿科一病房。查体发现，神志清，反应好，肌张力正常，觅食反射减弱，吸吮反射减弱，握持反射减弱，拥抱反射减弱。考虑新生儿缺氧缺血脑病。新生儿缺氧缺血性脑病多数是由于孩子在宫内（由于多种因素）和/或出生时，因多种高危因素导致脑的缺氧和/或缺血性损伤，可合并颅内出血及其他器官的缺氧缺血性损伤。因为您们孩子还小（特别是在生后前6月内），他们的大脑还在发育，还有较大的可塑性，因此，脑功能得以修复或代偿的机率较高，根据目前的研究结果，缺氧缺血性脑病经过早期积极的治疗和随访，绝大多数患儿可以恢复到正常或接近正常，仅少数患儿不能恢复到正常，留下神经系统的后遗症，因此需要家长积极配合医生治疗和按时回医院检查。在新生儿住院阶段治疗需要使用：1） 促进大脑修复代偿的药物，患者家属签字：2） 脑功能训练，患者家属签字：3） 高压氧，患者家属签字：4） 其他：患者家属签字：一些相关的检查以协助诊断：1） CT，患者家属签字：2） B超，患者家属签字：3） 新生儿神经功能评测，患者家属签字：4） 其他：患者家属签字：治疗疗程根据不同的缺氧缺血程度疗程不同。出院后，足月儿满1个月后到我院新生儿专科门诊随访（每月1次至半岁）。早产儿在预产期后2周到我院新生儿专科门诊随访（每月1次至半岁）。如患儿在治疗随访中发生其恢复效果欠佳，也可能要做其它检查以您们的宝宝先天性的感染、先天性的发育问题及遗传代谢性疾病等。谢谢您们的合作！患者家属对以上情况已了解，患者家属签字 ； 与患者 关 系：住院医师签名： 签字时间： 新生儿科一病房第一人民医院新生儿窒息知情同意书姓名：刘大之子 科室：新生儿科一病房 床号：56 住院号：632417姓名：刘大之子 性别：男 年龄：11天10小时43分临床诊断：1.新生儿肺炎（恢复期） 2.消化道出血 1）新生儿腹泻？ 2）NEC？ 3）维生素K1缺乏症？ 4）消化道畸形？ 3.早产儿脑损伤/颅内出血？ 4.心肌损害？ 5.病理性黄疸 1）新生儿溶血症？ 2）G-6- PD缺陷症？ 3）感染综合因素 6.败血症？ 7.呼吸性碱中毒 8.早产儿（36周） 9.低出生体重儿 10.适于胎龄儿 1、新生儿窒息是指胎儿在宫内或分娩过程中由多种原因引起的无呼吸或呼吸不规则的现象。2、你的孩子阿氏评分1分种几分，5分种几分。3、窒息儿容易并发呼吸衰竭，肺出血，缺氧缺血性脑病，颅内出血，坏死性小肠结肠炎，高胆红素血症，以及心脏、肾脏、肝脏等重要脏器功能受损，低血糖症，电解质紊乱，感染，出血倾向等合并症。4、诊治过程中需要完善血生化、脑电图、头颅B超和/或CT、神经行为测定、心电图等相关检查。5、出院后请按医嘱定期复查。患者家长意见及签字： 以上情况医生已向我们详细介绍，我们对以上情况表示知情并理解，愿意承担医疗风险，同意并签字授权医生进行相关检查操作。家长签字： 关系： 以上情况医生已向我们详细介绍，我们对以上情况表示知情并理解，不愿意承担医疗风险，不同意进行相关检查操作。 家长签字： 关系： 主治医生： 经治医生： 第一人民医院早产儿知情同意书姓名：刘大之子 科室：新生儿科一病房 床号：56 住院号：632417早产儿的各个器官系统发育不成熟，不适应宫外生活，他/她必须要克服种种困难才能健康地成长。因此，早产儿的发病率和病死率都较正常新生儿高，需在新生儿科监护治疗。第一，呼吸关：早产儿由于肺发育不成熟，可以引起新生儿呼吸窘迫综合症。必须上呼吸机，上机时间长短由患儿的病情决定。而且，使用呼吸机可能并发肺炎或者气漏，肺出血、颅内出血、肺动脉高压、动脉导管未闭、支气管肺发育不良等等。如果合并肺炎、其他肺部疾病和/或神经肌肉疾病，可能疗程比较长，甚至无法撤机，或者撤机后无法脱氧，甚至死亡。同时治疗费用比较昂贵。即使能自主呼吸，部分早产儿也会因为肺和大脑发育不成熟以及多种疾病状态下可以出现呼吸暂停，甚至可能导致死亡。第二，心功能不全：早产儿心肌收缩力较差，易发生心功能不全，甚至死亡。第三、感染关：早产儿免疫力低下，易发生反复感染，严重时可危及生命，必须用抗生素积极防治，必要时，输注免疫球蛋白加强免疫支持。第四、喂养关：早产儿胃肠道功能不成熟，容易发生坏死性小肠结肠炎，甚至并发肠穿孔、腹膜炎，要到外科进行手术，甚至死亡。早产儿由于喂养困难，需要静脉营养，而静脉营养也可以出现胆汁郁积综合症以及代谢性骨病等并发症。同时，早产儿可能吞咽和呼吸不协调出现呛奶，也可以因为胃食管反流引起呼吸暂停等。第五：脑病关：病人由于早产易出现颅内出血，也可以出现脑室周围白质软化、脑梗塞等严重情况，可以导致脑瘫等严重后遗症。临床上我们会给予止血药和保脑药物尽量减少脑损伤。早产儿低血糖、高胆红素血症、甲状腺功能低下、围产期使用激素以及遗传代谢性疾病均可能加重早产儿脑损伤。第六：黄疸关：早产儿由于大脑不成熟，在胆红素较低的情况下都可能引起脑病。所以一旦出现黄疸，需要按病理性黄疸进行处置，如蓝光光疗，甚至换血治疗。第七：保暖关：早产儿易发生低体温，导致寒冷损伤。需要暖箱或辐射式抢救台复温、保暖。第八：视网膜病变：早产儿由于视网膜发育不成熟，易发生视网膜发育异常，甚至引起失明。氧气可能加重视网膜病变，但是，早产儿很多时候必须使用氧气治疗抢救。第九；其他早产儿贫血：自身或者医源性因素引起早产儿贫血出现早、程度重，有时需要输血治疗。听力损害：早产、缺氧、黄疸、酸中毒、感染等，需机械通气、长时间在NICU监护治疗，可能导致听力损害。为确保早产儿安全，诊治过程中需要床旁心电监护仪密切监护，完善血生化、血糖、血气、脑电图、头颅B超、头颅CT、神经行为测定、心电图等相关检查，其中血常规等检查需定期复查。出院后需按时专科随访，以提高早产儿的生存质量。建议：1、胎龄小于34周，出生体重小于2000克的早产低体重儿应在生后4-6周或矫正胎龄32-34周时到我院眼科进行眼底ROP筛查。2、胎龄满42周到我院新生儿专科门诊随访神经系统发育情况（每月1次至半岁）。3、胎龄满40周到我院耳鼻喉科作耳声发射听力筛查，随访听力情况。患者家长意见及签字：以上情况医生已向我们详细介绍，我们对以上情况表示知情并理解，愿意承担医疗风险，同意并签字授权医生进行相关检查操作及实施用氧等治疗措施。同意人 签 字： 与患者 关 系：主治医师签名： 住院医师签名：签字时间： 人民医院儿科第一人民医院新生儿坏死性小肠结肠炎知情同意书姓名：刘大之子 科室：新生儿科一病房 床号：56