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医疗侵权诉讼的流程及医疗机构的应对 北京第二中级人民法院 白松 一、医疗侵权诉讼流程及医疗机构的应对 （一） 立案审查 原告的起诉必须符合下列条件： 1. 原告是与本案有直接利害关系的公民、法人和其他组织； 2. 有明确的被告； 3. 有具体的诉讼请求和事实、理由； 4. 属于人民法院受理民事诉讼的范围和受诉人民法院管辖。 患方起诉医疗机构医疗侵权，一般应由被诉医疗机构所在地基层人民法院管辖，标的在五千万元以上的直接由所在地中级人民法院管辖。 （二）审判组织 1. 基层法院作为一审法院审理，多适用普通程序，采取合议制。 2. 由中级人民法院作为一审或二审审理，一律采取合议制。 3. 一审程序可以有人民陪审员参加合议庭； 4. 二审程序一律由审判员或助理审判员组成合议庭。 （三）审判流程 1. 从医疗机构角度看适用一审普通程序审理的医疗侵权案件流程及应对 （ 1 ）诉前准备 民诉法第一百一十三条规定： 人民法院应当在立案之日起五日内将起诉状副本发送被告，被告在收到之日起十五日内提出答辩状。被告不提出答辩状的，不影响人民法院审理。 建议被诉医疗机构在收到起诉状副本后，最好进行书面答辩。 由医院内设纠纷处理机构，调齐该患者所有的病历资料，向相关当事人员了解患者诊疗全过程，组织相关科室就涉案病例进行认真的讨论，特别是就患方提出的本医疗机构存在委托的诊疗护理行为，逐一予以核实，确认是否存在。 选派参加本案诉讼的委托代理人 ： 法人单位至多可以委托两名代理人参加诉讼， 建议委托其中一名熟悉诉讼业务，最好是有一定医学背景的专职律师， 另外一名委托人最好是由医院相关科室的专业人士或院内医疗纠纷处理部门工作人员担任 相关科室要与本医疗机构就该案件委托的代理人进行充分沟通，详细介绍讨论情况及结果，以期代理人能对案件事实清楚明了，利于其书写答辩状以及在庭审过程中应对患方及法官的询问。 由代理人书写书面答辩状，主要包括针对患方所述就诊经过中有问题的部分明确自己的意见；就患者自己主张的医疗机构存在的问题进行答辩，要做到既有论点，又有论据；最后结合答辩情况阐明自己在对患者的诊疗过程中是否存在过错，如有过错，应承担什么责任、多少责任。 其中涉及医疗技术专业问题的部分最好由相关科室核对无误后再提交法院。 准备好患者就诊经过的文字说明 （ 2 ）诉讼时效问题 医疗侵权诉讼法定的诉讼时效应为 1 年，从知道或应该知道权利被侵害时起算，最长时效不超过 20 年。 医疗机构如果确实掌握患方在就医数年后，一直没有提出过异议，或明知损害后果产生后数年未主张权利的，也可以用时效进行抗辩 （ 3 ）应该向法院提交的诉讼证据： A 、病历材料原件、复印件； B 、相关权威医学教科书等关于涉案病例的旁证材料； C 、涉及的相关法律法规、规范以及部门、行业规范等文件 全部证据应该准备至少四份复印件 医疗机构的证据应该举证期限内提交给受诉法院 （ 3 ）第一次开庭的庭审过程 患方宣读起诉状 医疗机构答辩，宣读答辩状，有时只要求说明重点 法官总结双方当事人争议的焦点问题，询问各方意见，然后要求双方当事人就争议问题各自举证。 先由患方举证 医疗机构举证，患方进行质证 法官根据举证、质证情况，对于双方没有争议的证据予以确认，对于可以根据这部分证据确认的事实进行认定。对于双方存在争议的证据要求双方进一步举证。 确定进行鉴定后，法院会征询双方意见，由哪个机构进行鉴定，并组织双方当事人就送检的病历材料进行质证。 患方指出由医疗机构提供的病历存在涂改、篡改，甚至伪造，对病历的真实性、完整性等提出质疑 医疗机构应该分别不同情况，区别对待 A 、对于确实伪造、篡改的病历，应该勇于承认错误，争取患方的谅解，以及法官的好感 B 、对于确实没按照病历书写规范进行修改而涂改的病历，也应承认自己此方面的不足，并作出合理的解释 C 、对于病历有缺失的情况。 一种是院方保管不善，丢失病历。鉴定机构认为缺失部分不影响对本病例的判断，则可以进行医疗损害责任技术鉴定。鉴定机构认为缺失部分影响对整个病例的判断，则会终止鉴定。法院可能会推定医疗机构存在过错。 另一种情况是由于患方原因导致应由医疗机构保管的病历丢失。医疗机构则应就病历丢失系患方原因所致承担举证责任。 法官对于举证责任的分配有一定的自由裁量权，确定举证责任分配应当以举证能力为基础，并实现公平与诚实信用原则的要求。 （ 4 ）再次开庭时应注意的问题 在鉴定结论作出后，法院会将鉴定文书送达双方当事人，之后进行一次庭审，要求双方当事人针对鉴定结论进行质证，并在此基础上明确最后的诉讼请求 首先做到有错认错，千万不要没理搅三分，让法官在心理上对你产生一种不信任 其次，对于鉴定结论确实存在证据规定第二十七条规定的四种情形的，可以要求重新鉴定。 再有，对于鉴定结论措辞有错误；对鉴定要求的答复不完备；鉴定结论做出后，又获得了新的可能影响原鉴定结论的鉴定材料；对鉴定要求有疏漏的鉴定，可以要求补充鉴定。 对于容易引起歧义的鉴定意见，要充分予以说明，力求引起法官注意，避免其误读鉴定结论，在确定医疗机构责任及赔偿责任、赔偿数额时有偏差。 （ 5 ）调解中应注意的问题 首先，要做好调解前的准备工作。对于自己是否有过错、责任参与度及患方的损害后果等做到心知肚明，有正确的认识，不坚持无责、不赔 其次，法院主持调解时，要阐明自己的意见仅限于调解解决。否则法院往往会以医疗机构同意的数额直接判决，导致医疗机构既未达到目的，又多支付了赔偿金 （ 6 ）宣判后应做的工作 如果医疗机构对判决结果同意，而对方当事人在 15 日内没有上诉，则应着手准备执行案款。 如果医疗机构对判决结果不同意，应在收到判决书之日起 15 日内日向原审法院提供上诉状并按规定时间交纳上诉费。 2. 二审程序 （ 1 ）庭前准备：准备好原审判决、医疗机构组织代码证、执照复印件，法定代表人身份证明、委托书手续、一审交过的证据材料 （ 2 ）庭审程序：基本与一审过程一样 二审程序也最好由一审代理人代理，其了解案情及案件审理情况 3 、鉴定过程中应注意的问题 （ 1 ）首先是鉴定程序的启动 侵权责任法实施之后，一般由患者就医疗机构的诊疗行为存在过错及与其损害后果之间存在因果关系承担举证责任。但还会出现患者没有能力或不愿承担垫付鉴定费等情况，法院有时会责令双方各自垫付一半鉴定费，启动鉴定程序。 （ 2 ）鉴定结论是专家对专业问题的评判。对于法官定案至关重要，是医疗侵权纠纷案件的关键证据。所以，医疗机构对鉴定听证会要给予高度的重视。应派专业人员参见鉴定会。 4. 重新鉴定适用的条件 （ 1 ）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的 （ 2 ）鉴定程序严重违法的 （ 3 ）鉴定结论明显依据不足的 （ 4 ）经过质证认定不能作为证据适用的其他情形 5. 审判监督程序 被诉医疗机构如果发现已经发生法律效力判决、裁定，确有错误的，可以在判决书或裁定书发生法律效力二年内向上一级人民法院申请再审，但不停止判决、裁定的执行 6. 申请再审的情形 （ 1 ）有新的证据，足以推翻原判决、裁定的； （ 2 ）原判决、裁定认定的基本事实缺乏证据证明的； （ 3 ）原判决、裁定认定事实的主要证据是伪造的； （ 4 ）原判决、裁定认定事实的主要证据未经质证的 （ 5 ）对审理案件需要的证据，当事人因客观原因不能自行收集，书面申请人民法院调查收集，人民法院未调查收集的； （ 6 ）原判决、裁定适用法律确有错误的； （ 7 ）违反法律规定，管辖错误的； （ 8 ）审判组织的组成不合法或者依法应当回避的审判人员没有回避的； （ 9 ）无诉讼行为能力人未经法定代理人代为诉讼或者应当参加诉讼的当事人，因不能归责于本人或者其诉讼代理人的事由，未参加诉讼的 （ 10 ）违反法律规定，剥夺当事人辩论权利的； （ 11 ）未经传票传唤，缺席判决的； （ 12 ）原判决、裁定遗漏或者超出诉讼请求的； （ 13 ）据以作出原判决、裁定的法律文书被撤销或者变更的 二、医疗机构日常工作中应注意的问题 （一）医疗机构制作、保管病历资料方面应注意的问题 1 、病历资料的重要性及对举证责任分配的影响 医疗机构涂改、伪造、隐匿、销毁应由其保管的病历资料的，导致认定医疗损害的因果关系及过错要件的证据不存在或证据不足的，应由医疗机构承担不利后果；发生患者保存的门诊病历遗失或拒绝提供以及患者抢夺医院保存的病历资料等情况，造成医疗机构举证困难的，应由法官按证据规则第 7 条确定的公平和诚实信用原则重新分配举证责任 2 、实践中几种经常出现的问题 （ 1 ）、病历书写不完整，检验材料不完整 （ 2 ）、病历材料涂改问题 （ 3 ）、病历记载明显错误，人名，时间等 （ 4 ）、病历没有按要求由专人书写、或签字 （ 5 ）、应该封存器材的没有封存 （ 6 ）、该留存在病历中的仪器、器材标识，没有留存 （ 7 ）、输血单及相关手续不全 3. 病历材料保管需要引起注意 有的病历放在病房护士站，没有专人看管、也不上锁，患者和家属很容易拿到这些本应由医疗机构保管的病历，一旦发生丢失，责任很难说清。医疗机构因此有可能处于不利地位 （二）加强管理和培训，增强医护人员的法律意识，严格按照诊疗常规及各项法规、规章执行 （三）问诊义务 1 、问诊的内容：年龄、既往病史、过敏史、家族病史及本次就诊的体征等。值得注意的是特殊检查注意询问特定情况，如妇科检查一定询问婚否 2 、违反义务的形态：未进行问诊，问诊程度不够，内容不适当。 3 、免责事由：处置的紧急性、患者的协助义务未履行 4 、判断依据：病历记载 （四）告知义务的履行问题 指医方为取得患者对医疗行为的同意，而对该医疗行为的有关事项进行说明的义务 1. 对患者施行手术； 2. 对患者施行特殊检查或特殊治疗； 3. 对患者施行实验性临床检查和治疗； 4. 对患者施行其他可能产生严重不良后果的诊断、治疗活动 （ 1 ）医疗机构违反告知义务使患者未能行使选择权，以致造成患者损害后果的，医疗机构应承担相应的损害赔偿责任；没有损害后果，患者以违反告知义务为由要求医疗机构承担赔偿责任的，不予支持。 （ 2 ）特殊检查、特殊治疗 有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗； 由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗； 临床试验性检查和治疗； 收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗 （ 3 ）同意事项 构成对肉体侵袭性伤害的治疗方法和手段；需要患者承担痛苦的检查事项；使用药物的毒副作用和个体差异性；需要患者暴露隐私部位；从事医学科研和教学活动的情况；需对患者实施行为的限制等 告知方式：建立书面告知制度，