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中学生心理健康档案1基本情况姓名班级性别出生年月日民族汉族籍贯秦皇岛抚宁县血型健康状况家庭住址茶棚乡 村寄住地址生理缺陷兴趣与特长个人病史2家庭情况称谓姓名年龄学历职业爱好与特长个性特点你对他（她）的喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不喜爱父亲母亲继父继母养父养母是否是独生子女 （填“是”或“否”）居住环境很好（ ） 较好（ ） 一般（ ） 差（ ）家庭氛围很好（ ） 较好（ ） 一般（ ） 差（ ）3学习经历起止时间在何校学习担任职务对当时所处集体的喜爱程度喜欢较喜欢一般不太喜欢不喜欢小学茶棚学区初级中学4自我评价很好较好一般较差很差人际关系学习成绩学习态度学习习惯思想品德行为习惯身体状况自控能力体育运动获奖情况影响学生个人生活的重大事件家庭成员死亡父母离异与教师、同学关系紧张生活条件改变影响生活的重大挫折其它5困惑与烦恼备注：“影响学生个人生活的重大事件”有就如实填写，没有就填“无”；“困惑于烦恼”包括如下几点1、“学习很努力，成绩不理想”；2“父母限制和伙伴交往游玩”；3“人际关系紧张”；4“没有知心朋友”；5“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；7“无缘无故被被人取笑欺负”；8“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不停还说三道四”；9“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；10、同学不尊重自己，给自己起错号”等等。每个同学的烦恼和困惑是不同的，也不是上述十点全包括。“学习经历”七年级在小学学习的起止时间：2007.92013.8，在中学2013.9现在，八年级在小学学习的起止时间：2006.92012.8，在中学2012.9现在；九年级在小学学习的起止时间：2005.92011.8，在中学2011.9现在；“寄住地址”住校生填“茶棚学区初级中学”，走校生填“无”辅导员：_学生个体心理辅导记录（面询）辅导地点：_ 辅导时间：_ 辅导员：_编号： 学生姓名班级性别年龄备注辅导缘由：初步分析：辅导过程：辅导效果：学生团体心理辅导记录辅导地点：_ 辅导时间：_ 辅导员： 成员列表姓名性别班级团体简介辅导次数第 次备注辅导缘由：辅导过程：辅导效果：辅导感悟：学生个体心理咨询记录（面询）咨询地点：_ 咨询时间：_ 咨询员：_学生姓名班级性别年龄备注咨询次数第 次备注咨询缘由：学生自述：初步分析：咨询过程：咨询效果：咨询感悟：学校心理咨询室记录簿序号时间来访对象事由概述备注与教师心理沟通记录（面询）沟通地点：_ 沟通时间：_咨询员：_教师姓名学历性别年龄备注沟通事由：初步分析：沟通过程：沟通效果：沟通感悟：与家长心理沟通记录（ 询）沟通地点：_ 沟
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