《老年人骨质疏松症》.ppt

老年人骨质疏松症 senileosteoporosis 广西医科大学第一临床医学院老年病学教研室刘红教授 学习指导 重点学习 骨质疏松定义及分类骨质疏松高发人群及因素骨质疏松临床表现及主要危害常见好发骨折部位骨质疏松诊断方法及标准 骨密度诊断指标骨质疏松预防原则及主要药物 思考题 哪些人群容易发生骨质疏松症 最常见骨质疏松骨折部位 最严重骨折是 骨质疏松临床表现有哪些 如何诊断骨质疏松 做哪些检查 骨质疏松如何预防和治疗 骨质疏松症定义 WHO 1994 骨质疏松症 osteoporosis OP 是一种以骨量低下 骨微结构破坏 导致骨脆性增加 易发生骨折为特征的全身代谢性骨病 ConsensusDevelopmentConference Diagnosis prophylaxis andtreatmentofosteoporosis AmJMed1993 94 646 ReproducedfromJBoneMinerRes1986 1 15 21withpermissionoftheAmericanSocietyforBoneandMineralResearch 1986byMassachusettsMedicalSociety Allrightsreserved 骨质疏松定义 2010年美国NIH 以骨强度下降 骨折风险性增加为特点的骨骼疾病 骨强度 骨密度 60 70 骨质量 骨微结构 骨重建 骨矿化 骨内微损伤 骨疲劳与微骨折 累积和骨胶原与矿盐因素等构成 分为原发性和继发性 继发性骨质疏松 肿瘤性 药物性疾病内分泌疾病 类风湿性疾病炎症性疾病 废用性疾病其他原因 指南中分类 骨质疏松症 骨质疏松症分类 原发性骨质疏松症 I型和II型 继发性骨质疏松症特发性骨质疏松症 老年性骨质疏松症 Senileosteoporosis 原发性骨质疏松症I型 绝经后女性原发性骨质疏松症II型 70岁以上老人 老年性骨质疏松症 Senileosteoporosis 继发性骨质疏松症 内分泌代谢疾病 如甲状旁腺功能亢进 糖尿病 肾脏病 肿瘤 如MM 药物 如糖皮质激素 骨质疏松症对整个骨骼的影响 骨量减少 骨组织微结构破坏 Corticalbone 椎体骨 trabecularbone 小梁骨 骨质疏松症对整个骨骼的影响 骨质疏松症每年导致超过150万例椎体或非椎体骨折的发生常见于脊柱椎体 髋部股骨和前臂腕部 以髋部骨折后果严重 骨折后一年 死于并发症20 存活50 致残 RiggsBL MeltonIIILJ Theworldwideproblemofosteoporosis insightsaffordedbyepidemiology Bone1995 17 5Suppl 505S 11S 骨质疏松症的流行病学 全球约有2亿女性患有骨质疏松症 60 70岁之间的女性约1 3患有骨质疏松症 80岁或以上的女性约2 3患有骨质疏松症 全球平均每3秒钟 50岁以上人群中就会发生一例骨质疏松性骨折骨质疏松发病率 16 1 其中男性11 5 女性19 9 CooperC Epidemiologyofosteoporosis OsteoporosInt1999 9 Suppl2 S2 8 MeltonIIILJ ChrischillesEA CooperC LaneAW RiggsBL Perspective howmanywomenhaveosteoporosis JBoneMinerRes1992 7 1005 10 IOF2009 骨质疏松症的流行病学 在美国和欧洲 超过30 的50岁以上的妇女患有骨质疏松 她们中有超过40 的人在余生会经历至少一次骨松性骨折 另外 约10 的50岁以上的男性会在余生发生骨松性骨折 DepartmentofHealthandHumanServices Bonehealthandosteoporosis areportoftheSurgeon General Rockville USDepartmentofHealthandHumanServices OfficeoftheSurgeonGeneral 2004 骨质疏松症的流行病学 预计中国骨质疏松和骨量低下的患者总和在2020年将达到286 600 000人 2 8亿 在2050年将达到533 300 000人 5 3亿 中国的骨质疏松及骨量低下发病率 IOF TheAsianAuditEpidemiology costsandburdenofosteoporosisinAsia2009 骨质疏松症的流行病学 AmericanHeartAssociation 1996AmericanCancerSociety 1996RiggsBL17 5suppl 505S 511S 骨质疏松性骨折与其他疾病的比较 身高变矮 骨折 脊柱 髋部 腕部 疼痛 驼背 临床表现 骨质疏松的临床表现 主要是疼痛 其次为身长缩短 驼背 骨折等 骨质疏松临床表现 骨痛 以腰背疼痛为主 身高变矮骨折畸形 驼背 腹部受压 肺功能丧失生活质量下降 丧失自信 身材扭曲 产生止痛剂依赖 睡眠不良 情绪低落 丧失独立生活能力 IOF TheAsianAuditEpidemiology costsandburdenofosteoporosisinAsia2009 临床表现 1 腰背酸痛是骨质疏松患者的最常见症状 初期 活动时出现腰背痛 此后逐渐发展到持续性疼痛 胸 腰椎骨出现新鲜压缩性骨折时 腰背部疼痛剧烈 有时可伴有四肢放射性痛和麻木感 降钙素能很快缓解这种疼痛 临床表现 2 身材缩短 驼背是继腰背酸痛后的又一重要临床表现 身材缩短 主要是由于椎体压缩和驼背所致 坐高与身高的比例缩小 是骨质疏松症的特点之一 临床表现 3 骨折是骨质疏松症主要后果 骨质疏松症发生骨折的特点 在日常活动中 即使没有明显的较大外力作用 便可发生骨折骨折发生部位比较固定好发部位胸 腰椎压缩性骨折 桡骨远端骨折 Colles骨折 股骨颈及股骨转子骨折 肱骨 椎骨 桡骨 股骨 易引起骨质疏松性骨折的部位 椎骨骨折最常见 正常 凹面畸形 终板 楔形 压缩性骨折 股骨颈骨折 粗隆下骨折 粗隆间骨折 60 70岁 70 80岁 三种髋部骨折特点 骨松性骨折的危害 椎体骨折 新发椎体骨折 2006年 1 800 000例2020年 36 700 000例2050年 48 500 000例 中国50岁以上人群椎体骨折发生率 IOF TheAsianAuditEpidemiology costsandburdenofosteoporosisinAsia2009 骨松性骨折的危害 髋部骨折 骨松性骨折的危害 髋部骨折 1 IOF 2005 www osteofound org 2 DennisonE54suppl1 58 63 全球骨松性髋部骨折的预计数量 骨质疏松症卫生经济学 与其它疾病相比 骨质疏松性骨折带来了更大的医疗花费 1997年 保守估计全球一年直接和间接用于髋部骨折的费用是1315亿美元 更近的资料表明 每年用于骨质疏松性骨折的医疗费用 美国是200亿美元 欧盟是300亿美元 Osteoporosis Lancet2006 367 2010 18 骨质疏松症卫生经济学 亚洲骨质疏松医疗费用 平均费用 USD IOF TheAsianAuditEpidemiology costsandburdenofosteoporosisinAsia2009 骨质疏松症卫生经济学 医疗费用随年龄增加而上升 1 Dataonfile 2004researchdatefromShanghai13hospitals2 Datafrom2004MOH 骨质疏松导致骨折 明显增加社会医疗费用支出 中国 北京 2005年实际医疗费用支出为131亿每年50岁以上新发骨松性骨折病人数超过1 7万每年因骨质疏松骨折增加医疗费用超过5 1亿 骨质疏松症诊疗现状 FreedmanKG etal JBoneJointSurg2000 82A 1063 70 骨质疏松症诊疗现状 只有3 髋部骨折患者接受了BMD检查 只有15 8 女性及10 7 男性患者接受了抗骨质疏松治疗 如果我们把单纯补钙也当做是抗骨质疏松治疗 上海13个区所有1 2 3级医院统计资料 男性1017例 女性1833例 骨质疏松症诊疗现状 一家大型医院住院患者骨质疏松症诊治现状的初步调查时间 2009年6月28日方法 当日在四川大学华西医院住院 能够配合调查 年龄 18岁的病人 调查未包括肿瘤科 血液科 精神科 妇产科 儿科住院患者 骨质疏松危险因素是否进行骨密度检查是否补充钙剂和维生素D是否使用抗骨质疏松药物获得完整调查资料的患者共2059例 占当日全院住院患者的47 9 其中男性1185例 女性874例 年龄18 99岁 平均54 8 18 3岁 卢春燕陈德才 一家大型医院住院患者骨质疏松症诊治现状的初步调查 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志V01 3No 1March20 2010 43 48 骨质疏松症诊疗现状 卢春燕陈德才 一家大型医院住院患者骨质疏松症诊治现状的初步调查 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志V01 3No 1March20 2010 43 48 骨质疏松症诊疗现状 卢春燕陈德才 一家大型医院住院患者骨质疏松症诊治现状的初步调查 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志V01 3No 1March20 2010 43 48 骨质疏松症诊疗现状 卢春燕陈德才 一家大型医院住院患者骨质疏松症诊治现状的初步调查 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志V01 3No 1March20 2010 43 48 骨质疏松症诊疗现状 卢春燕陈德才 一家大型医院住院患者骨质疏松症诊治现状的初步调查 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志V01 3No 1March20 2010 43 48 GiventhelargeelderlypopulationinAsia osteoporosisisandwillbeamajorhealthprobleminthecomingyears andcost effectivemeansofidentifyingandtreatingpatientsathighriskofhipfracturearenecessary Theincidenceofhipfracturehasrisenalready2 to3 foldinmostAsiancountriesduringthepast30years IOF TheAsianAuditEpidemiology costsandburdenofosteoporosisinAsia2009 骨质疏松症诊疗现状 小结 临床医生如何面对挑战 高发病率高骨折风险高健康危害高经济负担 低诊断率低治疗率 应对挑战的策略 充分认识骨质疏松危险因素 加强易感人群筛查提高早期诊断率合理的干预措施预防骨折的发生 骨质疏松危险因素筛查 筛查的第一要务 评估患者是否具备各种骨质疏松症的多种危险因素 而不是单独或首先进行病因 发病机制的分析等 骨质疏松危险因素筛查 不可控因素人种老龄绝经后母系家族史 可控因素低体重用药情况低雌激素现状吸烟 过量饮酒等VitaminD摄入不足钙摄入不足缺乏锻炼 骨质疏松危险因素筛查 关于年龄和性别 骨质疏松的定义 高危因素 风险评估 诊疗方法 药物选择及推荐药物 骨质疏松的定义 高危因素 风险评估 诊疗方法 药物选择及推荐药物 http www iofbonehealth org patients public risk test html 国际骨质疏松症基金会 IOF 骨质疏松症风险一分钟测试题 骨质疏松的定义 高危因素 风险评估 诊疗方法 药物选择及推荐药物 国际骨质疏松症基金会 IOF 骨质疏松症风险一分钟测试题 您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼 您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况 您经常连续3个月以上服用 可的松 强的松 的激素类药品吗 您身高是否比年轻时降低了 超过3cm 您经常大量饮酒吗 您每天吸烟超过20支吗 您经常患腹泻吗 由于消化道疾病或者肠炎而引起 女士回答 您是否在45岁之前就绝经了 女士回答 您是否曾经有过连续12个月以上没有月经 除了怀孕期间 男士回答 您是否患有阳痿或者缺乏性欲这些症状 只要其中有一题回答结果为 是 即为阳性 骨质疏松的定义 高危因素 风险评估 诊疗方法 药物选择及推荐药物 OSTA指数 体重 年龄 x0 2 亚洲人骨质疏松自我筛查工具 OSTA 骨质疏松的定义 高危因素 风险评估 诊疗方法 药物选择及推荐药物 OSTA指数 体重 年龄 x0 2 亚洲人骨质疏松自我筛查工具 OSTA 骨质疏松性骨折的风险预测 FRAX 骨质疏松的定义 高危因素 风险评估 诊疗方法 药物选择及推荐药物 http www shef ac uk FRAX tool jsp country 2 骨质疏松的定义 高危因素 风险评估 诊疗方法 药物选择及推荐药物 适用人群 40 90岁男女 没有发生过骨折又有低骨量的人群 T值 2 5 骨质疏松性骨折的风险预测 FRAX 骨质疏松的诊断 正常 Normal T Score大于 1骨量减少 Ostepenia T Score在 1 2 5之间骨质疏松 Osteoporosis T Score在 2 5以下严重骨质疏松 established osteoposis 骨密度值在峰值骨量之下 并大于2 5个标准差 同时合并骨折者 WHO组织向全世界推荐了白人妇女的骨质疏松诊断标准 骨密度测定临床指征 女性65岁以上和男性70岁以上 无其他骨质疏松危险因素 女性65岁以下和男性70岁以下 有一个或多个骨质疏松危险因素 有脆性骨折史和 或 脆性骨折家族史的男 女成年人 各种原因引起的性激素水平低下的男 女成年人 X线摄片已有骨质疏松改变者 接受骨质疏松治疗进行疗效监测者 有影响骨矿代谢的疾病和药物史 中华医学会骨质疏松 骨矿盐疾病分会 骨质疏松症和骨矿盐疾病诊疗指南 2006 是我们 研发的世界上第一台双能X线骨密度仪是我们 引领着骨密度领域的发展 骨密度各部位说明 APSpine 骨密度各部位说明 APFemur 骨密度测定金标准 DXA 骨密度测定金标准 DXA WHO推荐检测骨密度的金标准统一的诊断标准仪器昂贵 不利于推广 OP诊断标准 以正常人群中骨密度峰值 PBM 为标准 PBM 2 5个标准差 骨密度测定金标准 DXA DXA缺点 比骨生化指标晚6个月以上 比骨形态计量指标晚3个月以上 70岁以上老年人 因椎体骨关节退行性变 骨赘形成 韧带骨化以及腹主动脉钙化 椎体测定骨密度高于实际值 定量计算机扫描 QCT 测定椎体骨小梁的骨密度 获得单位体积内骨矿含量 骨密度测定的其他方法 QUS QUS 定量超声 无辐射 操作简便 更适合用于筛查 尤其适用于孕妇和儿童 对骨质疏松的诊断有参考价值 目前尚无统一的诊断标准 在预测骨折的风险性时有类似于DXA的效果 但监测药物治疗反应尚不能替代对腰椎和髓部骨量 骨矿含量 的直接测定 骨密度测定的其他方法 X线平片 X线平片 可观察骨组织的形态结构 对骨质疏松所致各种骨折可进行定位诊断 可将骨质疏松与其他疾病进行鉴别 常用摄片部位包括 椎体 髋部 腕部 掌骨 跟骨等 敏感性低 只有骨量下降30 才可体现 对早期诊断意义不大 如患者腰痛加重 身高明显缩短 则应进行椎体X线摄片 骨代谢生化指标 骨形成指标 血清碱性磷酸酶 ALP 骨钙素 OC 骨源性碱性磷酸酶 BALP I型前胶原C端肽 PICP N端肽 PINP 骨吸收指标 空腹2小时尿钙 肌酐比值 或血浆抗酒石酸酸性磷酸酶 TPAP I型胶原C端肽 S CTX 尿吡啶啉 Pyr 脱氧吡啶啉 d Pyr 尿I型胶原C端肽 U CTX N端肽 U NTX 常用生化指标 血钙 血磷 25 OH 维生素D3 1 25 OH 2维生素D3经典 血钙 血磷 骨源性碱性磷酸酶 BALP 骨钙素 BGP PICP PINP TRAP新发现 骨保护素 OPG 骨质疏松症诊断 脆性骨折 有过脆性骨折 临床上即可诊断骨质疏松症 骨密度是发现和诊断骨质疏松的关键手段 中华医学会骨质疏松 骨矿盐疾病分会 骨质疏松症和骨矿盐疾病诊疗指南 2006 骨密度测定是目前诊断骨质疏松 预测骨折风险 监测自然病程以及评价药物干预性最佳定量指标 骨质疏松的定义 高危因素 风险评估 诊疗方法 药物选择及推荐药物 骨质疏松的诊断流程 骨质疏松预防 骨质疏松防治主要目标 减少骨折发生率 提高抗骨折能力 骨质疏松重在预防 断裂骨小梁不能再接 老年骨质疏松骨折增加与BMD下降 跌倒增多有关 假如您只服用钙或维生素D 骨质疏松的预防和治疗 基础措施改变生活习惯 营养 锻炼 日晒等 补充骨的基础营养制剂 钙 vitD 预防跌倒药物治疗促进骨矿化 促进骨形成 抑制骨吸收 骨质疏松的治疗 基础措施 改变生活习惯补充骨的基础营养制剂钙剂 成人800mg day 绝经后妇女及老年人1000mg dayVitaminD 成人200IU day 老年人400 800IU day目前没有任何证据支持单纯的补充钙剂可以治疗骨质疏松 骨质疏松的治疗 谁该治疗 脆性骨折 无论骨密度如何 治疗 有骨密度测定 T 2 5无论是否骨折 一项以上危险因素 治疗 治疗 2 5 T 1无论是否骨折 骨质疏松的治疗 抗骨松药物 药物治疗用药指征 骨质疏松 T 2 5 有脆性骨折骨量低下 2 5 T 1 且有骨质疏松的危险因素 钙和维生素D推荐补充剂量 补元素钙 500 600mg补维生素D 普通D3400 800IU 10 20 g d阿法骨化醇0 5 1 0 g d骨化三醇0 25 0 5 g d 中国居民膳食营养素参考摄入量ReinerBat rtl Osteoporosis 2009 骨质疏松的治疗 抗骨松药物 钙和维生素D推荐补充剂量 补元素钙 500 600mg补维生素D 普通D3400 800IU 10 20 g d阿法骨化醇0 5 1 0 g d骨化三醇0 25 0 5 g d 中国居民膳食营养素参考摄入量ReinerBat rtl Osteoporosis 2009 骨质疏松治疗临床选择的证据 药效的证据风险和安全性评价骨外的益处患者的需求 各国指南关于治疗药物的推荐 骨质疏松症的药物治疗 骨质疏松治疗药物 AdaptedfromDelmasPD Lancet 2002 359 2018 2026 骨质疏松治疗的临床选择的证据 骨质疏松的定义 高危因素 风险评估 诊疗方法 药物选择及推荐药物 骨质疏松几类药物 抗骨吸收双膦酸盐类利塞膦酸盐阿伦膦酸盐唑来膦酸盐降钙素鲑鱼鳗鱼雌激素 孕激素选择性雌激素受体调节 SERM 易维特 雷洛昔芬 其他钙剂维生素D雷尼酸锶 促骨形成氟化物复泰奥 特立帕肽 甲状旁腺激素 骨质疏松的定义 高危因素 风险评估 诊疗方法 药物选择及推荐药物 抗骨质吸收主要药物 双膦酸盐类 81 对法尼基焦磷酸合成酶的抑制 81 利塞膦酸钠对法尼基焦磷酸合成酶的抑制作用是阿仑膦酸钠的5倍 因而更小剂量 疗效突出 1 GeddesAD et al 1994 Bisphosphonates Structure activityrelationshipsandtherapeuticimplications inBoneandMineralResearch HeerscheJNMandKanisJAeds pp265 3062 JamesE Dunford etal 2001 Structure activityrelationshipsforinhibitionoffarnesyldiphosphatesynthaseinvitroandinhibitionofboneresorptioninvivobynitrogen containingbisphosphonates JPET296 235 242 双膦酸盐对于降低不同部位骨折风险的作用 骨质疏松的定义 高危因素 风险评估 诊疗方法 药物选择及推荐药物 抗骨质吸收主要药物 双膦酸盐类的安全性总体良好 骨质疏松的定义 高危因素 风险评估 诊疗方法 药物选择及推荐药物 抗骨质吸收主要药物 双膦酸盐类用法及注意事项 骨质疏松的定义 高危因素 风险评估 诊疗方法 药物选择及推荐药物 抗骨质吸收主要药物 双膦酸盐类的安全性总体良好 骨质疏松的定义 高危因素 风险评估 诊疗方法 药物选择及推荐药物 抗骨质吸收主要药物 鲑鱼降钙素 绝经后骨质疏松症 降钙素类 鳗鱼降钙素 绝经后骨质疏松症 疗效 降低发生椎体及非椎体骨折的风险增加骨质疏松患者腰椎和髋部骨密度突出特点 明显缓解骨痛 骨质疏松的定义 高危因素 风险评估 诊疗方法 药物选择及推荐药物 抗骨质吸收主要药物 总体安全性 良好 降钙素类 骨质疏松的定义 高危因素 风险评估 诊疗方法 药物选择及推荐药物 抗骨质吸收主要药物 适应症 60岁以前的围绝经和绝经后妇女 特别是有绝经期症状及有泌尿生殖道萎缩症状的妇女 雌激素 孕激素类 禁忌症 雌激素依赖性肿瘤 乳腺癌 子宫内膜癌 血栓性疾病 不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病禁用 子宫肌瘤 子宫内膜异位症 如有乳腺癌家族史 胆囊疾病和垂体泌乳素瘤慎用 骨质疏松的定义 高危因素 风险评估 诊疗方法 药物选择及推荐药物 抗骨质吸收主要药物 疗效 增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度 降低发生椎体及非椎体骨折风险 明显缓解绝经相关症状 雌激素 孕激素类 用法 口服 经皮 阴道用药 结合雌激素 雌二醇 替勃龙等 选择剂量及期限应个体化 注意 绝经早期开始使用 60岁以前 使用最低有效剂量并每年定期安全检测乳房和子宫等 骨质疏松的定义 高危因素 风险评估 诊疗方法 药物选择及推荐药物 抗骨质吸收主要药物 子宫内膜癌 长期单纯补充雌激素 增加风险 同时适量补充孕激素 则不增加风险 雌激素 孕激素类的安全性关注 乳腺癌 风险性不大 小于每年1 1000 使用剂量级配伍药物仍需探索 目前仍是激素治疗的禁忌症 心血管病 不用于心血管病的预防 无心血管病风险的妇女60岁前使用可有保护作用 血栓 轻度增加血栓风险 非口服雌激素无肝脏首过效应 风险较小 体重增加 大剂量使水钠潴留 绝经后小剂量使用无体重增加 骨质疏松的定义 高危因素 风险评估 诊疗方法 药物选择及推荐药物 抗骨质吸收主要药物 明确的适应症和禁忌症 保证利 弊的基础 雌激素 孕激素类使用原则 应用最低有效剂量 局部问题局部治疗 绝经早期开始使用 60岁 收益更大 风险更小 治疗方案个体化 坚持定期随访和安全性检测 尤其是乳腺和子宫 是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估 骨质疏松的定义 高危因素 风险评估 诊疗方法 药物选择及推荐药物 抗骨质吸收主要药物 易维特 雷洛昔芬 适应症 预防和治疗绝经后妇女骨质疏松症 选择性雌激素受体调节剂类 疗效 降低骨转换至女性绝经前水平 阻止骨丢失 增加骨密度 用法 口服 60mg 天 骨质疏松的定义 高危因素 风险评估 诊疗方法 药物选择及推荐药物 抗骨质吸收主要药物 易维特 雷洛昔芬 安全性 总体良好 选择性雌激素受体调节剂类 禁忌症 潮热症状严重的围绝经期妇女慎用 国外研究报告有轻度增加静脉血栓的危险性 国内尚未发现类似报道 故有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床和久坐期间禁用 骨质疏松的定义 高危因素 风险评估 诊疗方法 药物选择及推荐药物 促骨质形成主要药物 甲状旁腺激素 PTH 疗效 治疗绝经后严重骨质疏松 提高骨密度 降低椎体和非椎体骨折的发生风险 复泰奥 特立帕肽 适应症 骨折高发风险的绝经后妇女骨质疏松症 用法 20ug 天 皮下注射 治疗时间不超过2年为宜 骨质疏松的定义 高危因素 风险评估 诊疗方法 药物选择及推荐药物 促骨质形成主要药物 甲状旁腺激素 PTH 禁忌症 Paget s病 骨骼疾病放射治疗期 肿瘤骨转移 高钙血症禁用 复泰奥 特立帕肽 安全性 总体耐受性较好 骨质疏松的定义 高危因素 风险评估 诊疗方法 药物选择及推荐药物 其他药物 活性维生素D及其类似物 禁忌症 肾功能不全者慎用 1 25双羟维生素D3 1 羟基维生素D3适应症