入院病历569.doc

林芝地区人民医院姓名 卓卓 科室 内科 床号 41床 住院号 11120234入院病历姓名 卓卓工作单位职别林芝县林芝镇人民政府退休职工性别女性 住址林芝县林芝镇人民政府年龄75岁入院日期2011年12月19日婚姻已婚病史采取日期2011年12月19日籍贯西藏病史记录日期2011年12月19日民族藏族病史陈述者家人，可靠主诉 腹痛、腹泻6天现病史 6天因便秘3天服用导泻药物后出现腹痛、腹泻，腹痛主要位于脐周及下腹部，呈阵发性绞痛，排便后可稍缓解；每日排便810次，夜间次数较多，大便呈黄绿色糊状便，带粘液，无带血，量不多，不伴里急后重，偶伴恶心、呕吐胃内容物，量少，无呕血、发热、盗汗等。发病以来神志清，精神差，食纳差，大便如前述，小便正常。体重有所下降。既往史：平素身体一般。反复尿路感染78年；胆汁反流性胃炎4年；3年前曾患脑梗；情绪波动及劳累后感心前区不适，可胜任日常生活。1970年行胆囊切除术，有输血史。否认乙肝、结核等传染病史，否认外伤史，否认药物及食物过敏史，否认烟酒等特殊不良生活嗜好，否认家族遗传病史。系统回顾五官器：无视物模糊，无耳道流脓史。呼吸系：无咳嗽咳痰，无呼吸困难。循环系：情绪波动及劳累后感心前区不适，可胜任日常生活，无心慌胸闷，无颜面部及双下肢浮肿，消化系：4年来反酸，上腹隐痛不适，无腹泻。血液系：无头昏，乏力，无衄血、牙龈出血、皮肤瘀点及瘀斑史。泌尿生殖系：8年来反复尿频尿急尿痛。内分泌系：无畏寒、怕热、明显消瘦、多饮、多食及多尿史。神经系：3年前因头晕，头颅CT示：脑梗。经系统治疗后，现无偏瘫、感觉障碍及意识丧失史。运动系：无关节红肿热痛及功能障碍等不适。中毒及药物过敏史：无。外伤及手术史：1970年行胆囊切除术，有输血史。个人史 生于原籍，无血吸虫疫水接触史；无烟酒等特殊不良生活嗜好。家族史 无。体格检查 一般情况：体温36.8, 脉搏90次/min，呼吸18次/min，血压130/90mmHg。发育正常，营养可，神志清，平卧位，扶入病房，体检合作。皮肤 色泽正常，无黄染，口唇无发绀，弹性可，无浮肿、皮诊、瘀点、瘀斑，无血管蛛及皮下结节。淋巴结 未触及明显肿大的浅表淋巴结。头部头颅：无畸形，毛发分布均匀，头发花白，无秃顶。眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生，双眼睑无浮肿。眼球无突出，运动自如。结膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角膜透明。双侧瞳孔等大同圆，直径0.3cm，对光反应良好，双侧晶体状无混浊，视力粗测正常。耳部：耳廓无畸形，无牵拉痛，外耳道无脓血，乳突无压痛，听力正常。鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻道无痂皮，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常。鼻窦无压痛。口腔：唇无发绀，齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔薄白，伸舌居中。口腔粘膜无溃疡，咽部无充血，无脓性分泌物。悬雍垂居中。颈部 柔软，对称，颈静脉无怒张，未见动脉异常搏动。气管居中。甲状腺不肿大，无结节及血管杂音。胸部 胸廓对称，肋间隙无明显增宽，两侧对称，运动正常，双侧乳房对称。肺脏 视诊 呼吸运动两侧对称，节律规则。触诊 两侧语颤稍弱，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。叩诊 两肺反响增强，双肺叩呈清音。两侧肺下界在肩胛下角线第11肋间，呼吸移动度2cm。听诊 两肺呼吸音清，未及明确干湿罗音，未及胸膜摩擦音。心脏 视诊 心前区无隆起，心尖搏动不明显。触诊 心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线稍内，心前区及心尖部无抬举性冲动，无细震颤。叩诊 心脏浊音界如右图。锁骨中线距前正中线9cm。右(cm)肋间左(cm)2325378听诊 心率90次/min，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部 视诊 腹平坦，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波。触诊 腹部平坦，柔软，中上腹部及右侧中、下腹有轻压痛，全腹未及反跳痛，未触及包块，叩诊 肝浊音上界在右锁骨中线第6肋间，肝、脾双肾区均无叩击痛，腹部无移动性浊音。听诊 肠鸣音存在，活跃，无气过水声及血管杂音。外生殖器及肛门 未查脊柱及四柱 脊柱呈生理弯曲，活动不受限，棘突无叩击痛，脊柱旁无压痛，腰骶部无浮肿，四肢无畸形，双下肢无凹陷性浮肿，无下肢静脉曲张及杵状指、趾；关节及红肿及压痛，活动自如；双侧颈动脉、桡动脉、足背动脉搏动存在。检验及特殊检查血常规：血红蛋白149.0g/L，红细胞4.91012/L，白细胞5.5109/L，中性85.2%，血肌酐111umol/L，血钾3.4mmol/L。尿常规示尿蛋白（+1）。血氧饱和度89%，随机血糖7.8mmol/L，床边心电图大致正常。小结卓卓，女，75岁，已婚，藏族，林芝县达孜镇退休职工。因腹痛、腹泻6天入院。反复尿路感染78年；胆汁反流性胃炎4年；3年前曾患脑梗；情绪波动及劳累后感心前区不适，可胜任日常生活。1970年行胆囊切除术，有输血史。6天前因便秘3天服用导泻药物后出现腹痛、腹泻，腹痛主要位于脐周及下腹部，呈阵发性绞痛，排便后可稍缓解；每日排便810次，夜间次数较多，大便呈黄绿色糊状便，带粘液，无带血，量不多，不伴里急后重，偶伴恶心、呕吐胃内容物，量少，无呕血、发热、盗汗等。发病以来神志清，精神差，食纳差，大便如前述，小便正常。体重有所下降。体格检查 体温36.8, 脉搏90次/min，呼吸18次/min，血压130/90mmHg，腹部平软，中上腹部及右侧中、下腹有轻压痛，血常规：血红蛋白149.0g/L，红细胞4.91012/L，白细胞5.5109/L，中性85.2%，血肌酐111umol/L，血钾3.4mmol/L。尿常规示尿蛋白（+1）。血氧饱和度89%，随机血糖7