颈椎影像诊断

颈椎相关X线读片 南京新中医学研究院 一 颈椎 1 颈椎正位 摄影体位被检者仰卧摄影台上或坐 立于摄影架前 两臂下垂于身旁 身体正中矢状面垂直台面或胶片 并与台面中线或胶片长轴中线重合 头稍向上仰 使听鼻线垂直台面 中心线 向头侧斜10度角 经甲状软骨向入胶片 正位片显示 1 颈椎有无侧弯情况 椎间隙增宽 变窄 侧弯 左 右侧弯 S 形侧弯 脊诊查体时注意随弯度的变化而进行检查 2 椎体序列 椎体的序列 主要观察几条线 即两侧横突连线 椎弓根连线 钩突连线 棘突连线 看正位上下椎体横突与横突 钩突与钩突 椎体与椎体边缘是否整齐一致 来全面了解椎体在正位像上有无旋转 移位 颈椎椎体棘突偏离中线 3 棘突 观察棘突是否位于椎体垂直中线上 有无左右偏移中线 棘突有无分叉 以及了解颈椎棘突在轴位像上横断面的情况 棘突偏移主要观察棘突根分叉部是否位于脊柱中线之上 正常情况下2 7棘突常呈分叉状 分叉的两端常不对称 脊诊查体时食指 中指位于棘突两侧 注意棘突长短对脊诊诊断的影响 4 颈椎各椎体 椎弓是否完整 有无裂隙 椎体隐裂 观察颈椎每个椎体椎弓是否完整 注意隐性脊柱裂与声门裂鉴别 5 椎弓根形态 位置 大小 椎弓根位于椎体的外侧 为圆形边缘整齐的阴影 椎弓根骨质密度均匀一致 如出现椎弓根骨质密度不均匀 椎弓根的边缘连续性中断 椎弓根增大等 常提示骨质破坏性病变或脊柱转移瘤 6 横突 颈椎横突位于椎体两侧 与胸椎 腰椎不同 正常情况下应排列均匀一致 如横突一侧肥大或短小结合骨质密度变化 排除椎体膨胀性破坏或椎体先天变异 脊诊查体诊断时应结合影像表现辨证 以免肥大的横突误认为是结节状阳性反应点 7 椎体骨质情况 注意每个椎体骨质是否有局限增高或局限减低 正常情况下 椎体骨质密度均匀一致 终板与椎体后缘骨质密度略增高 8 甲状软骨 正常情况下显影不清楚 在一定情况下可清楚显示两侧梨状隐窝积气影 在四十岁以上一些患者在颈椎5 7椎体两侧与横突重叠之条状2mm左右致密影 甲状软骨骨质密度均匀一致 注意与软组织内钙化病变鉴别 甲状软骨钙化 9 气管 气管正常情况下与椎体棘突垂直并重叠 但在颈椎6椎体上下可见狭窄的气管声门裂影 注意气管是否垂直 宽度是否一致 有无中断 凹陷 移位 受压切迹表现 读片时注意与颈椎隐性脊椎裂相鉴别 10 颈肋 5 7椎 多见于C7 极少见于C5 6 一般无症状 颈肋长或有纤维带与第一胸肋相连时可引起锁骨下动脉和臂丛神经压迫症状 11 椎旁软组织 少数情况下椎旁软组织密度均匀一致可见沿肌肉走行脂肪线影 在颈部注意观察脂肪线走行是否与肌肉走行平行 是否中断 下颌淋巴结与锁骨上 下窝淋巴结分部区见到淋巴结肿块或钙化影 12 钩椎关节 椎体上缘 下缘并不平直 上缘中部略凹 两侧端微上翘 呈斜面向内的小突起 称钩突 椎体下缘两侧端呈圆钝的斜面 与下一椎体的钩突内斜面相配合 构成颈椎特有的钩椎关节 正常情况下 钩突位于横突孔和椎间孔旁 尤其在颈椎5椎体钩突与横突孔之间距离在整个颈椎中最短 钩突的增生 肥大对椎间孔影响非常明显 是临床上造成椎动脉型颈椎病和交感型颈椎病的重要因素 13 环枢椎关节间隙 要是弥补常规颈椎正位片难以清楚显示寰 枢椎的缺陷 多用来明确有无寰 枢椎的侧方脱位或旋转脱位 也可观察枢椎齿状突和寰椎有无骨折 特别是用以观察寰椎有无分离错位时 更有意义 观察齿状突距两侧快的间隙是否等宽 两侧寰椎侧块距枢椎椎体上缘间隙是否等宽 正常情况下 齿状突距两侧快的间隙及两侧寰椎侧块距枢椎椎体上缘间隙均等 间隙约为2 3mm 寰枢关节在整个颈椎中是最复杂 最难以辨别的部位 寰枢椎关节间隙正常情况下两侧对称 等宽 来分析寰椎在正位像上是否有左右倾斜情况 寰枢关节引起供血症状重而明显 也是整脊手法治疗的重点 张口正位齿突与两侧侧块边缘之间的距离相等 两侧寰枢关节影像对称 关节面平行 关节腔等宽 约3mm 寰枢关节活动范围大 齿突在关节窝里可以左右移动 投照时头的位置必须对正 如有侧方移动或旋转则上述轴线关系改变 因此不能只根据这些x线所见诊断寰枢关节半脱位 正常时 一侧侧块可稍外移 但不超过1 5mm 轻度旋转时不超过2 5mm 同时对侧侧块相应地向内移 超过此范围即为异常 可能有齿突骨折 寰椎劈裂骨折 翼状韧带不稳或寰 枢椎旋转性半脱位等 2 颈椎张口位第1 2颈椎张口位摄影体位 被检者仰卧摄影台上 身体正中矢状面与台面垂直 头稍向上仰 口尽量张大 使上颌切牙咬合面中点与乳突尖连线垂直于台面 中心线 经上颌切牙咬合面中心垂直射入胶片 张口正位片主要是弥补常规颈椎正位片难以清楚显示 多用来明确有无寰 枢椎的侧方脱位或旋转脱位 也可观察枢椎齿状突和寰椎有无骨折 正常间隙等宽 约3mm 颌顶位观察齿状突与寰椎关节间隙 前面观 后面观 表现为齿状突距两侧块间隙左 右不等宽 寰椎两侧块形态相同 寰枢椎纵形序列线中断 枢椎棘突居中 寰椎多伴有旋转 是调整寰枢椎旋转侧扳整脊手法的适应症 2 A 寰枢关节侧移半脱位 2 B 寰枢关节前脱位 由于头的过度屈曲或外伤撞及头部等 由于外伤造成横韧带和附属韧带损伤 使寰椎失稳 前移位 移位过大必定伤及脊髓及椎动脉等 正常成人寰椎前结节后缘与枢椎齿状突前缘间隙宽约2mm儿童宽约3mm 如成人此间隙达到2 5mm儿童达到3 5mm可怀疑寰枢关节前脱位 如成人此间隙达到3mm儿童达到4mm 寰椎前结节后缘与枢椎齿状突前缘夹角 17度 可诊断寰枢关节前脱位 环枢椎前半脱位 2 C 环椎椎体前 后倾 环椎椎体前 后倾 环椎椎体前 后倾是环椎后结节距枕骨隆凸和第2颈椎棘突间的距离变化 正常情况下环椎后结节距枕骨隆凸和第2颈椎棘突间的距离相等 环椎后结节距枕骨隆凸和第2颈椎棘突间的距离增宽说明寰椎前倾 环椎后结节距枕骨隆凸和第2颈椎棘突间的距离说明寰椎后倾 正常情况下此间隙相等 但要排除技术原因 投照时患者下颌上仰使外耳孔至鼻翼连线与冠状面垂直于水平线平行 患者头必须摆正 是牵拉寰枢椎侧扳整脊手法的适应症 2 D 环椎侧倾 目的是观察环椎在轴状位上左右倾斜 侧位投照是衡量寰椎左右倾斜的重要标志之一 正常情况寰椎后弓应成水平重叠影 要注意排除一些变异和技术因素 投照姿势要求 两侧下颌角必须水平 听鼻线与地面平行 中心线对准乳突尖下缘 患者头必须摆正 如果寰椎椎弓呈双椎弓则说明寰椎侧倾 3 解剖变异 颈椎颈肋形成关节 3 寰枢椎骨性重叠影 3 颈椎侧位摄影体位被检者仰卧摄影台上 或侧向坐于摄影架前 下颌上仰使听鼻线与冠状面垂直 以避免下颌支部与上位颈椎重叠 但勿过度 以免影响颈部的生理曲度 两肩昼下垂 避免肩部与第6 7颈椎重叠 中心线与身体矢状面垂直 经甲状软骨处颈部前后线中点射入 若定位重点明确为上部颈椎或下部颈椎 可适当向上或下移 侧位片显示 1 曲度2 环齿前间隙 1 2mm 成人3mm 幼儿4mm3 椎体骨质密度情况 除了C1 2外 各椎体呈方形 椎体上下面平整呈轻度凹陷 4 茎突5 椎体序列线 椎前 椎后 横突前缘线 6 椎间隙颈椎间隙约为5mm 7 椎体双边影8 环椎侧摆 9 关节突及关节间隙10 变异椎11 颈前软组织 咽后壁 食管后壁 下颌淋巴结 甲状软骨 项韧带 C4以上椎前软组织 一般厚度约为3mm C5以下椎前软组织 厚度为6 7mm 12 测量画线 测量 生理曲度测量 枕齿突线 颅底凹陷症线 13 棘突走行 1 曲度 观察曲度整体情况 有无曲度消失变直 后弓或生理曲度过大 进一步观察曲度是上段后弓还是下段后弓或者全颈椎后弓 要求投照时患者下颌上仰使外耳孔至鼻翼连线与冠状面垂直于水平线平行 患者头必须摆正 临床上常以前弓消失作为肌肉痉挛和脊椎病变的征象 评价x线所见时要注意下颌骨体部影像应接近水平位且不低于C4椎体 前弓消失才有意义 脊诊检查时常以触及颈椎4椎体棘突与其他椎体棘突平直为曲度变直的征象 颈椎曲度消失变直 伴2 4椎体双边影 椎体旋转 2 环齿前间隙 1 2mm 成人大于3mm 幼儿大于4mm环齿间隙夹角大于17度可诊断环枢椎脱位 环齿前间隙成人大于2 5mm 幼儿大于3 5mm环齿间隙夹角达到17度可诊断环枢椎半脱位 常结合颈椎正位齿状突距两侧块间隙不等宽 寰枢椎关节间隙不等宽综合判断 临床上是引起头痛 头晕的常见原因 同时也是整脊医生手法复位的重点 3 椎体骨质密度情况 除了C1 2外 各椎体呈方形 椎体上下面平整呈轻度凹陷 C4 5椎体前部可稍扁窄 呈轻度楔形属正常现象 各椎体骨增生 椎体前缘骨质增生一般无临床症状 但骨质增生过于严重 尤其在C4 7椎水平可引起食管受压型颈椎病 椎体后缘骨质增生尤为严重 即使轻度骨质增生也可引起硬膜囊受压 骨性椎管腔隙变小 产生严重的临床症状且手法治疗困难 4 茎突 为乳突尖部向前下方略突出阴影 正常为3 5cm 如果茎突过长 患者可出现慢性咽炎症状 甚至茎突可由咽部穿出 5 椎体序列线 椎前缘连线 椎后缘连线 椎板前缘连线 棘突连线 各椎体前缘连线 后缘连线及寰椎后结节前缘与以下棘突前缘连线是否呈光滑平行弧线 用以确定椎体前后移位 椎体的移位 特别是向后的移位可导致椎间孔横径和椎管前后径变小 椎管腔狭窄 常常是产生临床症状的原因 也是判断椎体小关节紊乱的征象之一 颈椎体序列线 颈椎椎体移位序列线中断 6 椎间隙 颈椎间隙约为5mm 观察关节间隙变窄还是增宽 椎间隙前缘增宽还是变窄 后缘增宽还是变窄 有利于对脊柱间盘退变和小关节紊乱及椎间盘突出急性期的推断 颈椎5 7椎间隙变窄 颈椎5 7椎间隙增宽 7 关节突及关节间隙 关节突关节间隙正常情况下宽约1 2mm 如宽窄不一提示小关节紊乱 关节突是否有肥大增生指向椎间孔内的方向等 是引起神经受压刺激症状 正常关节突及关节间隙1 2mm 8 椎体双边 双凸 双凹影 椎体有无旋转 在侧位像上以下三种情况具有临床意义 一个或两个颈椎椎间小关节突呈现有双像 称为双凸现象 椎根切迹呈现双像 称为双凹现象 椎体后缘呈现有双影 称为双边现象 提示该部颈椎有旋转 上部颈椎显影正常 而下部颈椎呈现双凸 双边 双凹现象 或下部正常而上部有类似的改变 这表示其交界部有旋转现象 颈椎的一个或两个显影正常 而其余部分有双凸 双凹 双边现象 提示显影正常的颈椎有旋转现象 全部颈椎的后部呈现双凸 双凹 双边现象 则系投照位置不正之故 无临床意义 正常投照下各椎体后缘呈一条弧形连续线 椎体双边影是椎体呈两条纵形阴影 如出现双边影椎体上下各椎体无双边影出现 提示该椎体在轴状位上有旋转 如颈椎各椎体均出现双边影征像 系属投照角度所致 椎体的双突影在侧位像上横突重叠间隙均匀一致 此间隙宽窄不一 提示该椎体在轴状位上有左右倾斜 椎体双边 双凹 双突影提示颈椎小关节紊乱 正常关节突关节 椎体双凸 双凹影 颈椎椎体后缘双边影 颈椎椎体后缘双边影 颈椎后缘椎间隙增宽关节突关节变化 颈椎后缘椎间隙变窄关节突关节变化 颈椎生理曲度后弓 颈椎曲度过大伴双突征 10 颈前 后软组织 咽后壁 食管后壁 下颌淋巴结 甲状软骨 项韧带 前纵韧带 椎体后纵韧带骨化 C4以上椎前软组织 一般厚度约为3mm C5以下椎前软组织 厚度为6 7mm 颈椎椎体前间隙过厚提示有损伤水肿或炎症积液 颈前软组织注意颈椎椎体骨质增生对食管的压迫引起食管受压型颈椎病 观察咽后壁 食管后壁软组织是否平滑 有无突起 患者如有吞咽困难 应当采取头低脚高位吞钡摄影 来了解骨质增生对食道的压迫情况 有无下颌淋巴结及锁骨上窝淋巴结钙化 肿大等 后纵韧带 棘间韧带及项韧带有无钙化 椎体后纵韧带是否有增厚骨化 b 患者男65岁颈部酸困左侧食指中指麻木伴吞咽异物感 经CT检查食道正常 颈椎56 67阶段椎体骨质增生 颈椎骨关节病骨质增生压迫食管改变 颈椎骨关节病骨质增生压迫食管改变 颈部喉肿瘤对颈前软组织的影响变化 a b c 11 测量画线 测量 生理曲度测量 腭枕线 1 正常颈椎弧的顶点在颈4 5椎体后缘 弧的高度为12 5mm 17mm为曲度变大 7mm为变直 负值为反曲 颈椎失稳者存在双弧现象 下面是临床中常见到的各种颈椎曲度 负值为反曲 颈椎失稳者存在双弧现象 2 腭枕线 颅颈侧位片 自硬腭后上缘至枕骨最低点作一连线 枢椎齿突超过此线最大限度成年男性为8mm 女性10mm 齿突位置过高提示颅底凹陷 常见原因有扁平颅底 寰椎枕化 12 棘突形态及走行 C2棘突又宽又大 C3 6椎棘突比C2的小 C7棘突最长 这些都是定位的重标志 颈椎3 6椎体下缘与椎体棘突下缘在一个水平线上 C2棘突比较特殊 椎体下缘与棘突不在同一水平线上 表现为棘突向下后方略低于椎体下缘 了解棘突的走行方向有助于棘突骨裂及嵌插骨折的诊断 如此解剖结构消失应重点观察 结合临床病史排除骨折及变异 同时也整脊医生手法定位定点的依据 观察棘突走行 03年4月23日在我院检查 06年6月5日复查 13 小关节紊乱判定 小关节紊乱即脊椎关节突关节原有的解剖结构 关节间距变化失去正常结构而表现在影像上变化 椎体小关节正常的位置关系由于外伤 间盘退变椎间隙变窄 韧带松驰长时间一种保持一种姿势等遭到破坏 在侧弯 椎间隙的增宽 变窄 生理曲度过大 生理曲度后弓 椎体前后移位 椎体在各个轴面上的旋转 倾斜均可造成此间隙失常 关节突关节在上 下 左 右 前 后方向上的运动 导致小关节紊乱 侧位片上如患椎旋转角度较大时 椎体后缘可呈现 双边 影 后关节突呈现双影 称为 双凸 现象 椎根切迹呈现有双影 称 双凹 现象 如患椎见有 双边 双凸 双凹 现象 而其上下颈椎却显示正常 表示该部颈椎有旋转移位 如果上部颈椎显示正常 而下部颈椎呈现 双凸 双凹 现象 或下部正常而上部有 双边 双凸 现象 表示其交界部有旋转移位 如果颈椎一个或两个显示正常 而其余部分有 双边 双凸 现象 表示显示正常的颈椎有旋转移位 如果全部颈椎出现上述现象 则系投照位置不正确之故 所以确定旋转移位的椎体需要把正 侧位片上的各种征象综合观察分析 在大脑中形成立体化形象 侧位片上患椎后关节突间隙上下不平行 即不等宽 关节面变模糊 棘突间隙上下也可有不等宽 斜位片可有椎间孔变形 上下关节突间隙宽窄不等 14 颈椎周围韧带钙化 骨化 1 项韧带钙化项韧带为三角形的弹力纤维膜 三角形的底部向上方 与环椎后结节及以下六个颈椎棘突的尖部相连 后缘游离而肥厚 项韧带钙化较常见 多发生在下部 在颈部侧位照片上 于下部颈椎棘突后方软组织中出现圆形 椭圆形或长条形钙化或骨化影 可为单个或多个 钙化也可见于枕骨粗隆部 呈尖端向下的刺状致密影 2 后纵韧带骨化后纵韧带细长而坚韧 位于椎管的前壁 起自第2颈椎 向上移行于覆膜 向下沿各椎体的后面至骶管 与骶尾后深韧带相移行 后纵韧带于颈椎及上部胸椎及其椎间盘的部分较宽 下部胸椎以下则逐渐变窄 后纵韧带与椎体上下缘之间紧密相连 与椎体则连结较松 其间有椎体静脉经过 X线表现 后纵韧带骨化在X线上 侧位上观察 分为连续型 分节型 混合型和局限型等四种类型 其中以分节型和混合型较常见 但各型间可以互相转变 分节型和局限型可转变混合型或连续型 连续型 分节型和混合型系后纵韧带浅层纤维骨化 局限型为深层纤维骨化 各型X线表现如下 1 连续型多发生于上部颈椎 为长条形密度如骨样的致密影 条状致密影的上端自第2颈椎椎弓上缘开始 向下伸延 与颈椎椎体后缘间有一条1 2毫米厚的透亮间隙 一般厚度为2毫米 极度增厚者可超过10毫米 可使产生脊髓压迫症状 2 分节型多发生于下部颈椎 为分节的鱼鳞形致密影 凸面向前 其凸面多与颈椎椎体后缘接触而不留有间隙 3 混合型为上两型的混合表现 上部多为连续型 下部多为分节型 4 局限型限于椎间盘的后缘 椎体上 下缘之间 为局限性凸面向后的弧形致密影 系后纵韧带深层纤维的骨化 1 15 颈椎正侧位伪影 必须了解正常位置的影像 我们在投照时人为的给颈椎不同的角度投照 以便观察对照 图例如下 颈椎各种伪影如下 投照角度所致颈椎椎体双边影 16 颈椎解剖变异 1 棘突永存骨骺2 项韧带钙化 寰枢椎融合寰椎椎动脉沟环 茎突齿状突发育异常 颈椎椎体先天变异颈2椎弓关节形成 颈椎2 3椎体融合齿突发育异常 颈椎斜位摄影体位使检者俯卧摄影台上 右前斜位时间左侧旋转 左侧身体抬高 使冠状面与台面呈45 角 左前斜位时相反 分左后 右后斜位 左前右前斜位 中心线向足端倾斜10 角 经甲状软骨平面的斜位中线射入胶片中心 后斜位45度 1 常用于观察椎间孔 C2 5之间的椎间孔稍小 C1 2 C6 7之间椎间孔较