普外科如何交接班

如何交接班 普外一科荣桂芳 护理查体 2交接班存在的问题 护理措施 3交接班规范和流程 1交接班学习的背景 4交接班模式及注意事项 主要内容 1 交接班的学习背景 1 2交接班的形式 传统交班模式 护士报告 医生报告 护长传达文件 主任指示和评价 全病区医护联合交班 传统交接班模式 传统交接班模式 护士之间进行交班 责任护士 护理员 实习 进修护士 助理护士 责任护士 护理组长 护长 传统交接班模式 除详细交接班外 均应共同巡视病房 进行床边交接班 传统交接班模式 缺点 优点 有利于提高护士的语言表达能力 有利于提高护士的专业水平 有利于建立良好的医护关 造成护士脱班 给护士形象带来不良影响 交班容易流于形式 费时长 展开治疗晚 有利于减少护理缺陷 1 3床头交接班引发的思考 不良事件的警示 我们的流程 规范存在问题还是执行力不到位 1 4与交接有关的不良事件 血标本 2 交接班存在的问题 2 1晨会交班存在问题 交班者1 交班内容不准确 准备不够 不全面 2 交班条理不清晰 重点不突出 3 医学术语使用不准确 不恰当 4 交班者声音小 语言含糊 5 精神倦怠 仪表仪容不整 接班者1 在思想上不够重视晨会交班 2 对所交患者的疾病或相关知识不了解 3 晨会时注意力不集中 1 交接主体不清2 交班前未做好晨间护理 房间比较乱3 重视皮肤的交接班 忽略专科交接内容4 对病人无适当称呼 问候不够热情 沟通技巧 5 个别护士对患者病情了解不够 交接班脱节6 未按护理程序交班 交班内容过于简单 重点不突出 各科室 内科 外科 不同病人不同之处 急危重症抢救 手术和病情变化 输液 管道交接 出入量交接 2 2床头交接班存在问题 形式 内容 2 2床头交接班存在问题 7 床头交接班执行不到位 流于形式 深入不进去8 未对危重患者进行全面评估 过分依赖医疗 没有护理的声音9 缺乏人性化关怀10 手卫生不到位11 无带教 提问 3 交接班的规范和流程 3 1接班者准备 关注重点病人 3 2晨交班前准备工作 1 夜班护士在交班前除做好病人病情 床单位方面的准备 还应做好交班时的周围环境准备2 责任护士提前15 30分钟到岗 在交班前应了解当天病区情况 清点物品 了解新入院 抢救 病重病危 手术后及当日待手术病人夜间的病情变化及治疗 护理重点 做到心中有数 3 2晨交班前准备工作 3 护士长提前15 30分钟到岗 巡视病房 了解病区危重 卧床患者 新入院患者 疑难 病情有特殊变化的患者病情 检查各项护理措施的落实情况及夜班护士的工作质量 评估当天工作量 根据当天工作重点做出计划并进行合理的分工 4 交接班人员8 00前进入医生办公室准备交班 要求着装仪表规范 5 夜班护士应熟悉交班内容 详细报告病情并突出重点 3 3晨会交班规范 1 每日上午8 00准时交班 全体护士均参加 集体站立于医生办公室中 参加人员精神饱满 思想集中 严肃认真 着装整洁 挂牌上岗 交班站位 按矩形站位 交班医师 交班护士在一边正中站位 科主任 护士长分别站于医护交班人员两侧 其他医师 护士按职称在办公桌两侧依次排列 2 重点突出 简明扼要地由夜班护士报告本病区患者总数 24小时出入院 转科 手术 分娩 危重 死亡 一级护理人数 以及新入院 危重病人 大手术前后 病情有特殊变化者所出现的病情变化 治疗护理情况 各管道的留置引流情况 有特殊检查 行为异常 自杀倾向的病人的病情变化及心理状态 接班护士应认真听取交班内容 不清楚时应提出质疑 3 护士长应检查护士着装 注意护士是否认真听交班内容并根据情况提问 点评夜班工作 同时强调当天的工作重点等 3 4办公室交班 全体医护人员在医生办公室进行晨会交接班由交班护士报告本病区的患者总数 本班出入院人数 病危人数 新入院及危重病人在本班所出现的病情变化 治疗护理情况 各管道的留置引流情况 当天出院患者 前1天手术及特殊检查完成情况 当天手术及特殊检查准备情况等 3 4办公室交班 夜班护士交班程序 病房动态 须详细交班病人 一般交班病人 其他需交班病人 夜班护士交班内容 1 病房动态 病人总数 出入院 转科 转院 手术 死亡 危重病人 抢救病人 气管插管 切开 专科特殊内容 特殊管道护理 存在安全隐患病人 有行为异常 自杀倾向病人 外出病人 2 须详细交班病人顺序 新收病人 危重病人 手术病人 须详细交班病人内容 1 新入院病人 简要介绍病人的病史 本次入院的基本情况 存在的护理问题 采取的护理措施及效果评价 需要下一班继续做的治疗及特殊检查等 3 4办公室交班 2 危重病人 病人的生命体征 本班病情变化及特殊治疗 检验检查结果 各种管道如胃管 尿管是否通畅 氧流量及吸痰频率 病人的口腔是否清洁及皮肤是否完整等 3 手术病人 交当日手术病人回病房的时间 手术中大概情况 意识及生命体征 手术伤口敷料及引流液情况 病人是否排尿 次日手术病人需做的术前准备 4 一般交班的病人 指病程较长 处于康复恢复期的病人 如病情无变化可一带而过 有病情变化需交待病人主诉及处理情况 5 其他病人 包括拟今日出院病人及需报告监测血糖 血压等数据的病人 3 5床旁交接班 3 5 1交班进入病房的顺序交班护士在前依次为接班护士护士长及其他护士 3 5 2床边交接班站立位置 交班护士与接班护士分别站病人两侧 交班护士 接班护士 床头 护士长 护士长 辅助护士 护理组长 3 5 3床旁交接重点查看 1 神志 生命体征2 体位3 伤口敷料 引流管4 输液液体及穿刺部位的皮肤情况5 易受压部位皮肤情况6 睡眠 饮食 服药情况7 晨间护理完成情况8 吸氧 心电监测情况 3 5 4交接班注意事项 每位护士在跟病人沟通前均礼貌性问候病人 自我介绍 询问病人的感受 注重交接班工作的严谨性 对特殊患者的病情不必让患者知道的应在办公室或病区走廊讨论 以免引起不必要的纠纷或给患者带来不安和心理压力 3 5 5床头交接指引 规范 交班内容 不同病人侧重点不同1 新入 侧重宣教 融洽关系2 危重 侧重病情观察 治疗 护理 用药 心理状况 检查情况 包括本班已完成和需下一班完成的工作 检查各导管 皮肤状况等3 手术前 术前准备 术前指导4 手术后 专科病情观察 引流管 并发症预防5 出院 出院指导 征求意见 3 5 5床头交接指引 交班内容 不同病人侧重点不同6 带管道病人 管道固定 通畅情况 引流液色 量 7 输液病人 正在静滴的药物 速度 输液部位 病人反应等 8 气管切开 插管病人 拍背 吸痰 9 检查或手术未归病人 交接物品和器材准备情况 危重病人的交接班内容 1 神经系统 意识情况 瞳孔大小 光反 有无使用镇静剂及其剂量 Ramsay评分 夜间的睡眠情况2 循环系统 心率 心律 血压 有无使用血管活性药及其剂量 cvp3呼吸系统 呼吸模式 吸氧 无创 有创 呼吸机的模式 参数 监测到的指标 压力 潮气量 呼吸频率 SPO2等 肺部听诊情况 痰鸣音 干湿度 痰液的性状 量 湿化的情况 4消化系统 给予 营养液 输注方式 间断推注 滴入 泵入 有无潴留腹部体征 软或胀 听诊肠鸣音大便通畅情况 量 色 次数 危重病人的交接班内容 5 泌尿系统 尿液的色 性状 量有无夹闭CRRT 模式 参数 置换液配置 抗凝情况 平衡要求6 内环境情况 血糖 使用降糖药的种类及量 电解质的情况7 其它 皮肤 心理状况8 特殊交班 多药耐药菌 MRSA MRSE PRAB VRE 铜绿甲单胞 的床边隔离 保护性隔离家属特别交待 医疗纠纷备注 各种导管的标识 通畅情况可最后一并查看各种护理操作对病人生命体征的影响要重点说明 3 5 6床头交接班内容 交班护士 告知患者我们现在进行交班 使病人感到亲切和被尊重 向接班者交代病人情况 姓名 年龄 诊断 入院时间 原因 入院后阳性症状体征 目前治疗 护理存在问题及心理状况等 接班护士 询问患者 查看患者情况 安慰患者 介绍主管医师 责任护士 目前治疗护理注意事项 交代饮食 指导功能锻炼 3 5 6床头交接班内容 护士长 向患者了解入院介绍掌握程度 入院后立即做的宣教 如科别 病房设施 环境 探视制度等 如尚未做这方面的宣教 届时可补充宣教 检查治疗执行情况 住院期间该注意的问题 床边交接班时要做到 交班者动口 接班者动手 3 5 7床头交接班服务规范 项目 床头交接班规范语言 1 交班者 得体称呼 您好 现在感觉怎么样了 有什么需要我帮助的吗 如患者有需要 应帮助解决 我就要下班了 谢谢您的配合和支持 接下来由 护士接班 有什么问题可以找她 2 接班者 得体称呼 您好 现在由我接班了 本班我是您的责任护士 您有什么问题可以随时告诉我 我会尽力帮助您 规范动作 态度热情 和蔼 点头微笑 禁忌 表情淡漠 语言生硬 床边交班演示 接班者 大哥 早上好 感觉好点了吗 接班者 测BP P R正常 交班者 病人现在输液为林格氏液接班者 动作 查通畅 肿胀 输液通畅接班者 吸氧管在位通畅交班者 是的 氧流量是2升 分接班者 各引流通畅 动作 检查胃管 尿管 腹腔引流管情况 接班者 病人皮肤怎么样 交班者 皮肤是完好的 动作 一起检查皮肤 护士长 护理组长总结 3 5 8特殊检查与治疗病人的交接 检查治疗前 需查看病人的皮试 皮肤准备 胃肠道准备 检查前备药 用药情况 对于检查治疗后的病人 需查看病人的体位 肢体血运或穿刺点敷料有否渗血 对检查治疗用药的反应 3 5 9手术病人的交接 病房护士与手术室护士的交接1 查看护理记录 根据内容逐项查看术前医嘱执行情况 2 查看病人准备情况 更换病服 除去饰物 贵重物品 假牙 嘱病人排空大小便 3 遵医嘱带齐术中所需物品 病历 X光片 特殊管道 药品 4 与手术室护士交接病人情况及所带物品 3 5 9手术病人的交接 手术后病人的接班 1 病人回病室前 根据手术情况备好术后用物 氧气 引流袋 瓶 麻醉床 心电监护仪等 2 协助病人过床 肾脏手术案例 3 接病历 听麻醉师或手术室护士交班 了解病人术中情况 麻醉方式 手术方式 出血 输血 特殊用药 术中抢救过程 病人皮肤情况 伤口敷料 输液管道是否通畅 我院下肢静脉输液案例 有否外渗 带回药品 输液 4 遵医嘱测生命体征直至平稳5 接好并固定引流袋 瓶 做好皮肤交接 分享尿袋夹闭案例 3 5 10转入 转出病人的交接 转入病人交接 1 与转出科护士交接 听 2 查对病人当日治疗完成情况及带人的药物3 查看病人的生命体征及皮肤情况4 查看转出科护理表格书写完成情况 若有疑问向转出科护士提出修正意见 包括评估单 5 填写转科病人交接登记本 护士交接班十不交十不接 1病人病情不清 不交不接2治疗药物不清 不交不接3危重病人床单不整洁 不交不接4病人输液外漏不处理 不交不接5抢救病人经过不清 不交不接6当班护理记录不完整 不交不接7新人入院评估未完成 不交不接8病人特殊治疗未完成 不交不接9药物过敏试验结果未观察 不交不接10病房药品物品不齐 不交不接 4 交接班模式及注意事项 护士分层次管理模式下交接班的改革与探索 4 1改革交接班形式 组织方式 主要为护理组长主持流程 交班护理组长报告病区病人流动 特殊事项等 1 交班护理组长与接班护理组长交接医嘱 2 交班护理组长带领接班全体成员进行床头交接班 3 接班护理组长进行交接班小结 4 改革交接班中各层级护士的责任 交接班质量监控 交接工作重点 接班护理组长责任 四看 看医嘱本 医嘱是否打印 是否执行无误 有无留待执行的医嘱 看病情报告 包括全日病人流动情况 新入 危重 手术人数及有特殊变化病人的重点病情 所给于的治疗处理及护理措施等是否记录正确 有无遗漏 看体温本 是否按要求测体温 有无高热或突然发热患者 看各项护理记录是否准确 有无遗漏或错误 五查 查新入院病人的初步处理是否妥善 病情有特殊变化者是否已及时处理 查手术病人准备是否完善 各种须带动手术室的物品是否备齐 查危 重 瘫痪病人是否按时翻身 床铺是否平整 有无褥疮 查大小便失禁病人处理是否妥善 皮肤 衣被是否清洁干燥 查大手术后病人创口有无渗血 敷料是否妥贴 是否排气排尿 引流管是否通畅 改革交接班中各层级护士的责任 责任护士责任 交接班结束无疑问后 交班人员方可下班 接班后发现的问题由各分管护士负责 交接班期间的工作由其他交班护士完成 交班者要求 三清 书面写清 口头交清 床边看清 接班者要求 三清一明 听清 看清 记清 查明 1 2 3 4 4 2在交接班时应特别注意以下方面 4 2 1 谁的病人谁接 首先护士长要作到责任到人的排班 使每天上班的护士明确哪几位是自己的病人 责任护士上班的第一件事就是看排班表 知道自己负责哪几位病人 并主动的与上班的护士床头接自己的病人 4 2 2 交班时谁第一位进病室 应责任护士先进病室 因为上班护士已经与病人打交道了一个班次 已经多次交流接触 而责任护士是在一天中第一次见到病人 适合与病人打招呼和建立首次联系 在交接班时应特别注意以下方面 4 2 3 护士长不能代替交接病人 护士长在交接病人中 是参与和发现问题的指导者 在倾听和交接中了解夜班护士的工作质量 决不是接班的主要人物 切忌代替责任护士接病人 避免护士长唱独角戏宣宾夺主 代替责任护士接病人 将交班与接班护士放在一旁 自己成为交接的主体 在交接班时应特别注意修正以下方面 4 2 4 不要全体护士一交到底 早晨时间宝贵 病人需要尽快得到护理 治疗 医嘱需要及时得到执行 在交接病人时 应是谁的病人谁接 接完后就立即开始对自己的病人进行护理工作 不需要继续跟随到底 其他没有接到病人的护士应继续接自己的病人 避免全体护士成堆一交到底 很多人围着一位病人的无效人力浪费 在交接班时应特别注意以下方面 4 2 5 要用文明规范用语 早晨第一次见到病人 责任护士要主动问您好 护士长也要主动与病人问候 其他人要有点头示意 以使病人感受护士的高尚职业道德和人文作风 规范文明问候不但使病人感受到尊重 也给病人家属良好的温馨感受 可以建立和谐护患关系 在交接班时应特别注意以下方面 4 2 6 要关顾同室病人 一般交接的病人均为新入 重症 一级护理病人 有时庞大的护士队伍一起围到交接的病人床旁 交完后就离开病室 对同室的其他病人视而不见 毫无表示 容易使病人感觉受到冷落 所以在交接一位病人时 必须要关心和表达对另位病人及家属的关系和致意 在交接班时应特别注意以下方面 4 2 7 交接病人病情要全面 很多病人病情变化是复杂的 决不是表面的不适 也不是皮肤问题 与所患疾病的病因和病理有着复杂联系 在交接时要避免只看到睡眠不好 要了解什么原因 只听到病人头疼 要想想到脑外伤对病人有什么严重影响 头疼想到血压 想到离床危险 想到睡眠与病情程度关系 接班和交班护士要认真思考 认真分析病情 作到安全接交病人 在交接班时应特别注意以下方面 4 2 8 避免在交接病人时先管理病人 交接班时经常会看到病人的床单位不整洁或较乱 有时护士长和责任护士就会习惯性的批评或管理病人 无论病人的房间和床单位多乱 都要首先关心病人的病情和不适 然后协助正理和劝说 以免因见物不见人的行为 引起病人的不愉快和家属的不满 在交接班时应特别注意以下方面 4 2 9 忌在交接病人时询问谁是他的责任护士 可能由于很多检查人员都要询问病人是否记住了自己的责任护 如果没有记住就会被认为是没有宣传和做到位 部分交班者边交病人边询问记住谁是您的责任护士 或我是你的责任护士 让患者记住自己的名字 甚至有的年龄很大 病情很重的病人也被询问 这种做法极不合适 只要责任护士经常在病人旁边就一定能记住的 在交接班时应特别注意以下方面 4 2 10 忌交接病人与扫床同时进行 有的医院采用扫床与交接病人同时进行的形式 一位病人的床单位周围满满的围着十余位护士 很多人为一位病人扫床和翻身 搞的病人无所适从 家属无地可待 责任护士不能清楚的交接病人 上下班责任不清楚 床也没扫好病情也不接清到位 非常不科学 4 2规范交接流程细化关键环节 便于执行 责任分明 提高交接班质量 在传统床旁交接班中 交班内容虽然有质量要求 但没有具体标准 故而护士在交接班中容易忽略某些环节 工作重点明确 4 3制定专科护理交接班流程 一 规范交接班方式 口头交接和书面交接相结合 二 明确交接班内容 细化交接班前的准备和床旁交接班内容 三 交接班程序标准化 护士能清晰地认知交接班的重点内容 并按每一项标准要求完成交接班四 明确接班护士负责制 病人交班流程 病人接班流程 地点 护士办公室 听 地点 病人床边 交接时做到 二轻 说话轻 操作轻 口头 书面交班 床旁交班 4 4规范护理交接班方式 不清楚 不明白 有疑问 交班护士口述病人上一班的病情 治疗 护理措施完成情况 护理记录 医嘱单 治疗单 护理记录单 未执行的静脉 口服 外用治疗药物等 看 问 4 5明确交接班内容 床旁交接前的准备 床旁交接班的内容 4 6床旁交接班前的准备 交班者 接班者 在交班前30分钟 检查患者生命体征 各种管道 使用仪器工作状态及参数 再次查对患者已执行的治疗有无签名 护理工作是否完成整理病房和床单元 补充各种物品及药品 将交待下一班护士注意的内容记录在特护单 护记外的 提前15分钟到病区 先清点需交接的物品 药品 仪器 查看各治疗单 注射单 口服药单 临时医嘱本 接班前了解患者应该已经执行的和当班需要执行的治疗护理 护士办公室 口头 书面交接患者上一班的病情 治疗 护理措施完成情况 患者的特殊性要求 患者的心理需要 患者家属的情绪变化 4 7明确床旁交接班内容 病人病情及床单位包括病人的生命体征 治疗用药 各管道 与病人相连接的吸氧装置 心电监护机 呼吸机 输液 病人皮肤 床铺的整洁等情况 床旁桌床旁桌整洁 病人饮食 口服药服用情况 床尾桌物品按规范放置 病人专用外用药使用情况 4 8交接班程序标准化 规范床边交接的言行 接班者站病人输液侧 便于检查 交班者站对面 站位 接班者主动与患者打招呼 规范打招呼的语言 如 沟通 交接班程序标准化 规范床边交接的步骤 呼吸机 肠外营养 胃管 气管插管 心电监护仪 数种持续泵入的液体 留置尿管 交接班程序标准化 规范床边交接的步骤 输液 持续静脉注射 吸氧 机械通气 有气管插管 气管切开套管 皮肤情况 床铺的整洁 引流管 手术后 IABP 有临时起搏器 心电监护回顾生命体征 测BP一次 床旁桌 床尾桌 回顾心电监护中的生命体征 接班者 复测BP一次 4 9细化床边交接班各个环节 1 回顾生命体征 细化床边交接班各个环节 2 输液 持续静脉注射 静脉通道的位置 深度 是否固定通畅 敷料是否清洁 有无日期 置管处肢体有无红肿胀痛 检查输液卡 滴速是否合适 相符查泵注药物的床号 姓名 药名 剂量 配制时间 是否需要更换等 细化床边交接班各个环节 3 吸氧 机械通气 吸氧方式 氧流量 湿化瓶的水是否足够 氧气管的位置 呼吸机 参数 湿化温度 湿化罐的水是否足够 管道有无积水