急性冠脉综合症并心律失常的处理.doc

急性冠脉综合症并心律失常的处理急性冠脉综合症(ACS)包括急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、不稳定型心绞痛（UA）。ACS患者在急性期几乎都会伴发心律失常，其发生率达90-100。ACS死亡病例中，一半以上为猝死，而80-90猝死由恶性室性心律失常（VA）所致，可为ACS的首发表现。ACS心律失常发生机制包括急性持续性缺血、缺氧，高交感活性，再灌注损伤，心腔壁张力改变，代谢产物作用，电解质紊乱特别是低血钾，酸碱平衡失调等等，多种因素综合作用导致心律失常的发生。ACS合并的心律失常包括室性心律失常如室早、加速性室性自主心律、室速、室颤等；室上性心律失常如窦性心动过速、房早、房颤/房扑、房速、加速性交界性心动过速等；缓慢性心律失常如窦性心动过缓、窦性静止、窦房传导阻滞、房室传导阻滞以及室内传导阻滞等。各种心律失常在ACS患者中的发生率：CARISMA试验入选297例急性心梗伴LVEF40的患者，在心肌梗死后115天内植入心脏记录仪，随访1.90.5年，记录显示：新发房颤伴快速心室率发生率为28，非持续性室速发生率为13，高度房室传导阻滞发生率为10，窦性心动过缓为7，窦性静止为5，持续性室速为3，室颤为3，分析显示：高度房室传导阻滞是心脏死亡最强的预测因素。GRACE全球注册研究入选全球范围113家医院52967例非选择性的ACS患者，分析ACS伴有恶性室性心律失常（VA）的发生率及预后，结果示：（1）ACS后VA发生率：VA发生率为6.9，其中室速为1.8，室颤或心脏骤停为5.1。根据ACS的不同分型，NSTEMI的VA发生率为4.9，UA为3.1，STEMI为11.7。（2）ACS后VA发生时间与死亡率的关系：55室颤发生在2天内，若室颤发生在2d内，死亡率为53，而室颤发生在2d后，死亡率明显增高至81。（3）住院死亡率风险：ACS后室颤死亡率为67.7，室速为7.2；无VA为1.6。STEMI伴VA的住院死亡风险为不伴VA的3.9倍，NSTEMI伴VA的住院死亡风险为不伴VA的9.8倍。（4）VA发生的危险因素：有老年（70岁）、女性、Killip分级、糖尿病、心力衰竭史和血运重建史。住院期间行冠脉介入术的患者，总体上可以减少VA的发生。（5）6个月死亡率：室颤死亡率为12，室速为6.5；无VA为5.1。结论：ACS住院中出现的VA是院内和6个月死亡的独立危险因素。根据发生VA相关的危险因素，有可能在入院时筛选出具VA高危的患者。ACS心律失常治疗原则（1）首先识别及纠正血流动力学障碍。若有血流动力学不稳定，需立即纠正心律失常，对快速心律失常给予电复律，对缓慢性心律失常可给予临时起搏。对血流动力学相对稳定者，根据临床症状，心律失常性质，选择适当的治疗策略，有些只需要观察。（2）针对ACS本身的治疗是基础，包括血运重建、抗血小板、抗凝、受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀等，事实上早期血运重建、早期应用阻滞剂能预防猝死，减少VA的发生，目前规范治疗下ACS患者无论是快速性还是缓慢性心律失常的发生率都明显下降，死亡率大大降低。（3）去除可能存在的诱发因素，如电解质紊乱、酸碱平衡失调等。（4）针对心律失常的治疗：改善症状，预防猝死，减少临床事件。ACS合并室性心律失常的治疗（1）室性早搏：在ACS急性期最常见，一般予观察，可口服受体阻滞剂，有助于改善症状和预后。不建议使用其他抗心律失常药物，不推荐预防性使用利多卡因。（2）加速性室性自主心律：AMI前2天约20患者可发生，常见于再灌注后，一般认为是良性的心律失常，观察，勿需特殊治疗。（3）非持续性室速(NSVT)：AMI前12h有6-40的患者可出现，AMI后48h内发作者猝死率并不增加，潜在诱因有低血钾、低血镁，通常勿需预防性使用抗心律失常药物；受体阻滞剂有助于改善症状和预后。（4）持续性单形性室速：伴有血流动力学障碍时立即同步电复律。血液动力学稳定者首选胺碘酮，也可以应用利多卡因。静脉胺碘酮的使用方法：采用负荷剂量 静脉滴注维持：胺碘酮150mg，用5葡萄糖稀释，10分钟静注，1015分钟后可重复150mg，继以1mg/min静滴，维持6小时，随后以0.5mg/min维持18小时。第一个24小时内用药一般为1200mg，最高不超过2200mg，静脉应用一般为34天。（5）多形性室速：血流动力学不稳定的多形性室速应按室颤处理，进行心肺复苏并立即电复律。血流动力学稳定者，应鉴别有否QT间期延长，鉴别十分重要，不同类型的多形性室速，处理措施不同。如果为QT间期正常的多形性室速，强调纠正缺血和电解质紊乱；应行急诊冠脉造影和血运重建术；药物首选受体阻滞剂（美托洛尔:5mg稀释后静推5分钟，5分钟后重复，总量15mg；艾司洛尔:负荷量0.5mg/kg1分钟静注，继以50ug/kgmin静脉维持，可逐渐递增至最大量300ug/kgmin）；亦可静脉使用胺碘酮；利多卡因可能是合理的。若为QT间期延长的多形性室速（尖端扭转性室速），强调纠正电解质紊乱；静脉使用镁剂:1-2克硫酸镁稀释后静脉推注,以后0.5-1.0g/h持续静滴；积极补钾、补镁，将血钾维持在4.5-5.0mmol/L；对长间歇依赖或心动过缓者给予临时起搏并超速起搏；停用一切可以引起QT间期延长的药物（胺碘酮禁用)；部分患者利多卡因有效。（6）室颤/无脉性室速：4-8的STEMI患者可发生室颤，其中60发生在起病后4h内，90发生于48h内，继发性VF常是左心室功能不全或休克的后果，常发生在急性心梗48h后，预后差。治疗：立即心肺复苏，尽早电复律，规范的心肺复苏和电复律是首要任务，第二位才是用药。抗心律失常药首选胺碘酮：300mg或5mg/kg静脉快速推注，可重复150mg静脉注射；其次可使用利多卡因；若为尖端扭转性室速，可静注硫酸镁。STEMI发作48小时后持续性室速/室颤患者，如心律失常不是由一过性或可逆性心肌缺血、心肌再梗死或代谢异常引起，应在出院前植入ICD作为猝死的二级预防。（7）室颤/室速电风暴：定义：是指24h内自发的VT/VF2次，并需要紧急治疗的临床症候群。绝大多数ACS电风暴见于AMI后，多见于前降支或右冠状动脉近端闭塞后，也可在血运重建后发生，多伴心功能不全或低EF值。治疗：立即电复律；静脉推注受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）或胺碘酮；联合使用静脉胺碘酮 受体阻滞剂是合理的，若无效可考虑胺碘酮 利多卡因联合治疗；纠正电解质紊乱、酸中毒；急诊血运重建，已行PCI者需排除急性/亚急性血栓形成或冠脉无复流；镇静、抗焦虑，必要时冬眠疗法；必要时主动脉内球囊反搏（IABP）；必要时考虑超速起搏、导管消融。ACS合并房颤的治疗ACS房颤发生率为6-28，与无房颤者相比，明显增加脑卒中和住院病死率。多数患者能耐受，勿需特殊处理；若伴快速心室率可引起心衰，需即刻处理。治疗：（1）对有严重血流动力学障碍、顽固性缺血、药物治疗不能达到充分的室率控制的患者给予电复律。（2）减慢心室率：不伴心力衰竭者可静脉使用受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂（地尔硫卓/维拉帕米）；合并心力衰竭、低血压者静脉使用胺碘酮或洋地黄类。（3）抗凝治疗。C类抗心律失常药物禁止使用。ACS合并缓慢性心律失常的治疗（1）窦性心动过缓：急性STEMI（特别是下壁心肌梗死）发病1h内常见，其发生率9-25，通常勿需特殊处理，症状性或引起血流动力学障碍的窦性心动过缓者需静推阿托品：阿托品0.5-1.0mg静注，必要时重复，总量不超过3.0mg。无反应者则需临时起搏。（2）房室传导阻滞（AVB）：急性STEMI时，AVB发生率7-10，院内和晚期病死率高于房室传导正常者。病死率增加与广泛心肌损害有关，而非AVB本身，起搏术并不改善预后。下壁MI引起AVB通常为一过性，窄QRS波逸搏心律，病死率较低；前壁MI引起AVB通常由广泛心肌坏死所致，宽QRS波逸搏心律，预后差。治疗：一度房室传导阻滞：勿需处理。二度型房室传导阻滞：可观察，出现症状可静推阿托品。二度型、三度房室传导阻滞：如出现低血压或心力衰竭，立即临时起搏；无低血压或心力衰竭者可预防性临时起搏；未接受再灌注治疗患者，应急诊冠脉造影。异丙肾上腺素慎用。（3）室内传导阻滞：急性ST