耐甲氧西林金黄色葡萄球菌病例监测与控制方案.doc

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌病例监测与控制方案耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（又称MRSA）从发现至今感染几乎遍及全球，已成为医院内感染的重要病原菌之一，在我院微生物室的检出率已经高达35-45%，而且也越来越成为社区感染的重要病原菌。为有效筛查MRSA感染病例，及时发现和控制因MRSA感染造成的医院感染暴发流行疫情，特制定本方案。一、目的（一）加强对MRSA感染病例及其它耐药菌的监测，规范管理。（二）及时发现MRSA感染病例及其它耐药菌感染病例，有效控制其传播。（三）及时了解耐药菌流行趋势，为临床合理使用抗菌药物提供依据。二、MRSA的概念（一）MRSA的基本情况金黄色葡萄球菌是临床常见的细菌，致病性较强；上世纪40年代青霉素的问世使该菌引起的感染性疾病预后得到很大改观；但随着青霉素的广泛使用，有些金黄色葡萄球菌产生青霉素酶，对青霉素耐药。此后，一种新的耐青霉素酶的半合成广谱青霉素-甲氧西林在一定程度上缓解了耐药菌感染带来的压力；英国的Jevons于1961年首次证实了金黄色葡萄球菌(methicillin resistant Staphylococcus aureus,MRSA) 对甲氧西林的耐药性。MRSA除对甲氧西林耐药外，对其它所有-内酰胺类和头孢类抗生素耐药；MRSA还可通过多种机制，对氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、氟喹喏酮类、磺胺类、利福平等产生不同程度的耐药。（二）MRSA相关感染侵袭性MRSA感染是指无菌部位（血液、脑脊液、关节或滑膜液、胸水、腹水、骨骼）发生感染者。医疗相关MRSA感染（healthcare-associated methicillin resistant Staphylococcus aureus，HA-MRSA）:是指存在以下危险因素的MRSA感染者，既往有MRSA定植或感染史、感染发生时有侵入性器械或插管者、入院48小时以后的标本培养发现MRSA、一年内住过院、外科手术、透析或住在社区中心的病人。社区相关MRSA感染（community-associated methicillin resistant Staphylococcus aureus CA-MRSA）是指没有上述危险因素的MRSA感染者。三、MRSA流行病学特点（一）MRSA产生、传播的主要危险因素：接受多种抗菌药物治疗、从另一个MRSA高流行病区或医疗机构转入、住院时间长、经常住院、病情危重或曾经入住重症监护病房（ICU）。但也有研究显示，MRSA的社区感染病例也可没有这些危险因素。（二）、MRSA传播方式MRSA主要通过接触从定植或感染者传播给其他人。医务人员的手是MRSA在病人间传播的主要媒介。有研究显示在清创、更换敷料、吸痰、护理插尿管病人后，医护人员的手上都会沾染MRSA。对社区MRSA感染暴发的调查结果显示，经常服用抗菌药物者虽然没有明显的感染危险因素，但大多是社区MRSA的传播者。（三）MRSA的储源MRSA感染或定植者是主要储菌源，它主要在皮肤和鼻前庭定值；在地面、洗手盆、止血带、血压计的袖带以及工作区域都可发现。四、MRSA感染病例的报告各科住院病人发现MRSA医院内感染散发病例，应按卫生部医院感染管理办法的要求，填写医院感染病例登记表于24小时之内上报给本院医院感染管理科，同病区发生2例MRSA病例应同时电话报告医院感染管理专职人员；出现MRSA感染暴发事件时，应严格按照医院感染管理办法规定的程序和时限上报。五、MRSA感染控制与预防医务人员临床发现MRSA医院感染病例后除了按规定报告，还应及时采取必要的措施控制耐药菌在病区的传播。预防MRSA感染的主要措施包括洗手、戴手套、清洁被服、环境清洁和应用接触隔离的警示等。（一）洗手是防止MRSA传播最关键的环节。（二）手套的使用：当可能接触到患者伤口、溃疡面、侵入操作或病人的粘膜、任何其他可能接触到患者血液/体液（伤口分泌物、痰、尿液、粪便）时应戴手套。（三）面罩和护目镜：适用于可能接触到咳嗽患者或冲洗患者伤口等或可能存在飞沫迸溅污染时使用。（四）其他污物的处理：床单、面巾、睡衣、餐具等在MRSA的传播中虽不是主要传播途径，但应严格遵照常规清洁消毒原则处理，物表也是如此，需做到每日清洁消毒。（五）接触隔离的警示：可随时提醒医务人员和其它进入病区的其他人员遵守必要的隔离措施，降低MRSA传播的风险。（六）MRSA的监测与病原菌培养：1.不必对病人和医务人员、环境表面进行常规MRSA的监测培养。感染暴发时才进行MRSA监测培养。物体表面培养也是如此。进行监测培养前需要通知微生物室进行的是MRSA监测培养，同时在所有送检单上详细注明采样目的、患者姓名及住院号。可供选择的采样部位是鼻前庭、侵入部位（如气管插管、创面等）。2.如病人仅鼻腔携带MRSA，试用莫匹罗星去除携带的菌株；必须停用所有可使MRSA选择性生长的药物而改用替代药物。3.发现携带MRSA的所有工作人员均必须鼻腔内使用莫匹罗星药膏涂抹每日2次，共5日。使用莫匹罗星之后72小时再留取鼻拭子，48小时之后再次取样。如治疗后MRSA培养仍阳性，该工作人员必须调离工作区并再次使用莫匹罗星治疗。如2次培养中有1次为阳性，则必须在第2次取样至少48小时之后第3次取样培养，如第3次仍为阳性，则工作人员必须调离工作区并再次使用莫匹罗星治疗直至转阴。调离医疗区的工作人员返回工作岗位之前必须有两次间隔48小时以上的鼻拭子MRSA培养均为阴性的报告证实。4.全院应减少万古霉素的使用，抗生素相关性肠炎可使用甲硝唑治疗。感染科医生必须检查病人所用的抗菌药物方案，必须停用所有可使MRSA选择性生长的药物而改用替代药物。（七）微生物室MRSA预防指南1.标本运送为减少工作人员携带MRSA的可能，应尽可能减少接触MRSA病人标本的工作人员。所有从MRSA病人获取的标本应直接送交微生物室而不应通过常规标本收集区域。标本处理流程1 MRSA病人标本必须立即放到生物安全柜内直至进行操作。微生物室负责人在接种标本前应先检查培养要求，避免不必要的培养项目，以限制含MRSA的培养数量。标本处理要求有两名工作人员，一名只做在生物安全柜内进行的工作，另一名作为助手，只协助传递物品，不参与操作过程。生物安全柜内必须放一个充满消毒液的喷瓶，备盛有消毒液的消毒容器（用以浸泡使用过的玻片、吸管等）、废物丢弃的标识袋（袋上有“生物危险袋”的醒目标识）和接种后平皿置入的清洁标本袋。尽可能减少标本接种的平板数，且平板都必须直接置入清洁标本袋内。一旦平板孵育出MRSA，标本袋必须进行封闭。标本袋的外面必须用消毒液喷洒，消毒同时用纸巾进行擦拭，使用过的纸巾必须放入到有“生物危险袋”标识袋内。装孵育平板的袋必须放入大的既无催化剂又无气体产生的厌氧罐中。在工作人员1将平板放入厌氧罐后，工作人员2将罐移出生物安全柜；如罐内已放入平板，则工作人员2应关闭罐同时放入孵育箱内。剩余标本及运输器材必须放入有“生物危险袋”标记的标识袋，同时用绳子扎紧。如果在生物安全柜内，“生物危险”标识袋应装入第2个“生物危险”标识袋，同时再次用绳子扎紧。工作人员必须用消毒液喷洒于工作台面、侧面、通风处，在消毒液作用10分钟后，残余的消毒液必须用70%乙醇擦干净。工作人员1将扎紧袋口的袋子交给工作人员2，后者立即将污物袋送到高压灭菌器内，消毒30分钟。标本鉴定程序所有标本鉴定均必须在生物安全柜内由两套人员进行同样的操作，工作人员1在操作室进行操作，工作人员2则协助工作。所有培养物、药敏、生化试验在放入孵育箱前必须放入厌氧罐或有之字封口的标本袋。所有来自MRSA病人的标本培养过程中使用的试剂须弃于有“生物危险”标识袋中，不可弃的试剂或仪器，只用于以后MRSA病人的标本鉴定。平板必须在所有试验结果完成之后放入有之字封口的标本袋，到丢弃时从生物安全柜内取出。所有丢弃平板、玻片、生化产物均须袋装且如上述进行消毒。标本必须保存以备将来研究使用。方法是将510个菌落单位加入1ml肉汤培养后加入15%甘油，在微生物室非通道区于70冰箱冷冻保存。六、MRSA暴发的应对措施（一）暴发的定义：流行病学的定义：三个或以上的医院内感染病例，且在流行病学上如时间、空间和病人间有相关性。医院感染科开展对MRSA感染病例的目标性监测，以便对MRSA的流行暴发做出及时、准确的判断。当同一病区短时间内出现较多MRSA感染病例，应按照暴发处理。同时，对感染的高危险部门如急诊ICU、新生儿室、神经内外科等对发生的散发病例应纳入重点监测。（二）应对措施：一旦明确暴发，要紧急采取感染控制措施，要求每一个医务人员都必须参与并严格执行医院感染控制部门制定的控制策略。具体包括以下几方面：1. 基本隔离要求住院期间病人必须单间隔离，分组护理。必须尽量减少与MRSA感染者或携带者相接触的医务人员数量，最好限制每班诊疗病人者为一个护士、一个医生。静脉切开术及其他辅助服务也应尽可能由他们完成。对葡萄球菌携带高度易感的医务人员（如使用糖皮质激素治疗、患皮炎或糖尿病）不能护理MRSA感染者或携带者。如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，应先电话通知该诊疗单位。进行床旁诊断（如便携式照片、心电图）的仪器必须在检查完成之后用消毒剂进行擦抹。既往感染或携带过MRSA的病人再次入院时必须立即隔离直到鼻腔或以往MRSA的感染开放部位培养结果为阴性才能取消隔离。MRSA感染或携带者出院之前，在病房病人姓名牌、病历本表面标上有病原学警示标记，并输入医院信息系统。MRSA感染者病房门口置放警示牌（隔离卡）防止无关人员进入，并提醒进入者应注意预防隔离并在出病室前、后洗手。2. 根据标准预防的原则，严格执行按需防护，进入病人房间的人员都必须戴清洁手套，穿一次性隔离衣，并在离开房间前脱去手套和隔离衣，并洗手。当进行可能产生气溶胶的操作（如抽吸器、纤维支气管镜、吸痰或雾化治疗等）时必须戴上标准外科口罩及防护眼镜。3. 采集培养或其他临床试验标本必须由病房内工作人员执行，并按前述穿戴上保护性手套、衣服、口罩、防护眼镜等。从感染或携带者所获得的标本必须放在不漏水的塑料袋内进行密闭运送；微生物室应注意防止袋子外面的污染，可加套一袋，不能同袋装入其他标本；标本必须立即直接送检，不能通过其他管道传输系统。4. 严格执行手卫生及手消毒，一患一洗手；出病室前、后洗手。5. 病室定时通风，物体表面及地面定时清洁消毒；病人用后的器械或物品单独处理；对于非急诊用仪器设备（如电子体温表、血压计、听诊器、静脉输液架、便器、轮椅）等应专人使用，不能与其他病人共用。MRSA肺炎病人如要使用机械通气装置，则必须备有过滤器或冷凝气阀，置于呼气管道以防污染通气设备；6. 指导清洁工每天用消毒剂清洁所有病人接触的平面及附近区域，使用过的抹布必须灭菌处理。7. 避免锐器伤，医疗废物单独收集，废物袋外贴“特殊感染废物”标志，单独交接，并单独做好交接记录；8. 所有进入房间人员的名字必须记录在案，以备将来进行鼻腔带菌情况调查。患者治愈一周或转出后，解除隔离，并对病室进行终末消毒；MRSA感染或携带者出院进行终末消毒后必须进行环境采样监测，房间的空气、物体表面及房内使用仪器均应无MRSA生长。 (三)暴发期间的监测和病原菌培养1.病人监测：一旦确定暴发，要对病区内的全部病人进行流行病学的监测，包括鼻前庭和侵入部位。由参比实验室对结果进行最终判读和解释。2.医务人员的监测：只有在高度可疑时才需要对医务人员进行流行病学监测，且应尽可能多地进行标本采集；除非证据明确，一般不需要医务人员调离MRSA高危险病区。3.隔离病区的监测：在MRSA暴发期间或需要外部控制措施时，医护人员不能交叉看护MRSA阳性和阴性病人，必要时建立临时隔离病区，尽可能做到专医专护；且首先治疗MRSA未感染者； MRSA肺炎或呼吸道重度定植者，限制转科或转院；在严密控制呼吸道分泌物的情况下，可以将MRSA肺炎患者转至别处进行相应操作；完成抗菌药物治疗48小时后，每隔24小时采取标本培养，两次阴性者可以解除隔离；一旦MRSA涉及新生儿护理人员，还需要采取特殊措施，包括请感染科医生的会诊指导治疗。定植清除：不必常规对病人或医务人员进行定植清除。（四）暴发期间的流行病学调查：发生MRSA医院感染流行暴发时应及时开展流行病学调查，主要包括以下内容：病人所在病区（隔离前后）、入院和近期入院信息、与病人直接接触的医务人员、感染或定植部位、破溃的严重程度及侵入性装置或异物的部位以及既往相应病史、年龄、性别、种族、诊断（特别是对患者免疫功能的不良影响方面）、治疗（特别是抗菌药物）等。（五）暴发期间的病人管理1.应对感染MRSA病人采取单间或床单位隔离，一般情况下可以不关闭发生了MRSA暴发的病区，如果不具备单间或床单元隔离条件，必须关闭病区。2.报告：对流行严重程度、传播方式、预防措施和调查方向及结果在内的多方面信息以书面报告形式报告给主管院长和医院感染管理委员会，调查进行中，也需要给全部参与者进行实时通报3.注意事项：在感染暴发期间，转院或转科前不需要进行检测；微生物室需保留全部分离到的菌株以便进行可能的同源性分析；进行流行病学监测时应对阳性结果和检测过程进行详细的解释。七、MRSA诊断与治疗（一）MRSA诊断分离：可以在鼻前庭、直肠、皮肤等部位进行培养发现MRSA的定植；感染者可经血液、痰液、尿液、穿刺液或手术获得的标本培养获得。一旦发现为金黄色葡萄球菌，应该进行药物敏感试验，对苯唑西林耐药的对青霉素也耐药，不再进行头孢菌素的敏感试验。MRSA定植：是指发现MRSA但没有感染的临床症状如发热、脓肿等。定植可以在鼻前庭、直肠、气管、皮肤、开放的伤口等部位发现。MRSA感染：由MRSA引起临床症状者，如发热、乏力、白细胞减少等。可以是表皮感染如痤疮、深部组织感染如肺炎；重症感染者可致死。（二）MRSA治疗MRSA感染者应住院治疗，可选择万古霉素或其它糖肽类抗菌素，也可选择呋西地酸或恶唑烷酮类的利耐唑烷。糖肽类抗菌药物口服无治疗效果。MRSA定植清除：是指通过感染控制措施或抗菌药物达到清除MRSA携带状态。到目前为止，仅对以下情况有一定价值：免疫抑制者、精神异常有传播MRSA可能者、反复发生MRSA感染者。可以局部使用莫匹罗星。（三）MRSA病人的管理1病人入院后的管理MRSA感染者应住院治疗。病人应住单人间；MRSA定植者可与其他MRSA定植者住同一房间，但不能与有MRSA感染危险者同住，如气管插管、留置胃管、中央静脉插管、留置尿管、开放的伤口或免疫抑制患者。应严格落实感染控制措施包括标准预防，按需防护和接触隔离。见附件。2病人出院管理一旦感染治愈即可出院，即使病人的培养仍是阳性；因其他疾病入院者即使存在MRSA定植，一旦原发病治愈即可出院；转院或转科病人并不需要满足MRSA培养阴性的要求，但必须通知接诊医生相关信息。附件：MRSA感染控制措施对全部病人采取的必要措施：皮肤引流和皮损渗液者:需要用较大敷料覆盖皮损；将污染的敷料或其他污物放入防渗漏的容器或包装袋；接触引流物时应戴手套，摘掉手套后均应洗手；有可能污染工作服时需要穿戴防护围裙或隔离衣；对伤口或创面进行湿敷治疗的操作人员特别需要注意隔离措施，控制污染范围、防止污染扩散。留置尿管的病人:只在必要时更换尿管，如污染或有沉淀物；使用闭合引流系统，引流袋离开地面但应低于患者膀胱水平；使用独立的量筒，并在每次使用后进行彻底清洁消毒；避免接触引流袋和量筒；必要时，应每日清洁患者的会阴部位，应戴手套，且避免牵拉或移动尿管；处理完尿管和摘掉手套后应洗手；有呼吸道症状者:教会患者使用面巾等辅助咳嗽并将废纸放入废物袋中以备集