胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径(护理篇) 1.doc

郑 州 人 民 医 院胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径（护理篇）患者姓名 性别 年龄 住院号 住院第1天 年 月 日护理记录护理处置A班P班N班建立入院病历佩戴腕带、卫生处置、更换病员服测量T、P、R、BP患者问题预期目标A班P班N班焦虑与担心疾病预后有关能说出疾病的相关知识及治疗相关指导是 否是 否是 否无焦虑情况是 否是 否是 否护理指导预期目标A班P班N班介绍病房环境、设施及医务团队，注意安全防范，办齐证件（医保、新农合）及营养筛查熟悉病房环境、设施、能掌握宣教内容不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解给予级别护理、体位及饮食指导明确的知道自己的护理级别、体位及饮食类型不知道不清楚完全知道不知道不清楚完全知道不知道不清楚完全知道通知化验检查注意事项包括(血、尿常规、粪便常规、凝血四项、肾功能、电解质、血糖、血清淀粉酶、心肌酶谱、肌钙蛋白等查肝功能、术前八大项、血脂六项等、CEA、AFP、CA125、CA199、TAM等肿瘤标志物（年龄偏大者）能复述化验检查的目的及意义能部分能完全能能部分能完全能能部分能完全能通知辅助检查及注意事项包括(胸透或者胸部X光片、或加做上腹部CT（平扫或平扫+增强）、心电图（十五导联）彩超（肝胆胰脾部位），胆囊收缩检查，超声心动图、肺功能，必要时MRCP能复述所做检查的时间及注意事项能部分能完全能能部分能完全能能部分能完全能讲解所输入药物的名称及作用能正确的说出所输入药物的名称及作用能部分能完全能能部分能完全能能部分能完全能配合病友篇临床路径单，说明治疗过程及预估出院日期家属能了解疾病的治疗过程，配合诊疗不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解执行护士签名：变异：有 无变异原因：执行护士签名：其他护理记录： 执行护士签名：郑 州 人 民 医 院胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径（护理篇）患者姓名 性别 年龄 住院号 住院第2或3天 年 月 日护理记录护理处置A班P班N班通知患者于明日在全身麻醉下行腹腔镜下胆囊切除术头孢皮试：阴性 阳性通知禁食水时间备皮、留置胃管、导尿 术前10分种术前夜清理肠道、灌肠静滴抗生素切皮前30分 护理问题预期目标A班P班N班能说出“腹腔镜下胆囊切除术”的目的、术前及术后注意事项。能说出目的、术前及术后注意事项无法描述部分描述完全描述无法描述部分描述完全描述无法描述部分描述完全描述饮食：说明禁食目的及时间。能了解禁食目的及时间无法描述部分描述完全描述无法描述部分描述完全描述无法描述部分描述完全描述术前宣教需要项目打A班P班N班宣教手术前准备注意事项、过程、目的及时间。指导深呼吸及有效咳嗽。指导术后翻身、早期活动重要性。指导术后相关切口护理：导管、切口敷料。指导患者及家属床上使用便盆及训练床上大小便。术前患者身体清洁（如：洗头、洗澡等）说明必要性。执行护士签名：变异：有 无变异原因：执行护士签名：其他护理记录： 执行护士签名：郑 州 人 民 医 院胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径（护理篇）患者姓名 性别 年龄 住院号 住院第3或4天（手术日） 年 月 日护理记录送病人到手术室前准备需要项目打执行时间执行护士签名测量T 、P 次/分、R 次/分、 BP / mmHg。核对手术部位、更换病员服，去除假牙、首饰、眼镜手表等。与手术室工作人员共同核对手术名称、手术部位、腕带、住院号、去除假牙、首饰、眼镜、手表等饰物。注射术前用药，并观察有无副作用发生。术前无痛导尿。携带用物：病历 影像资料 术中用药其它 。送病人去手术室时间： 月 日 时 分手术回病房后手术后回病房时间： 月 日 时 分A班P班N班与手术室工作人员交接，共同观察患者面色神志，测量生命体征。是 否是 否是 否持续低流量吸氧、心电监护。是 否是 否是 否告知患者术后级别护理体位及饮食指导。是 否是 否是 否留置导尿。是 否是 否是 否切口疼痛明显者： 地佐辛注射液2ml肌肉注射。有 无有 无有 无观察切口部位是否渗血。有 无有 无有 无检查引流情况、挤压引流管。有 无有 无有 无术后手术费及材料费。有 无有 无有 无腹部感觉情况。疼痛 麻木良好疼痛 麻木良好疼痛 麻木良好四肢肢运动情况。受限 正常受限 正常受限 正常记录引流量。mlmlml记录尿量。mlmlml切口疼痛评分。评分 分评分 分评分 分遵医嘱给药并观察副作用。是 否是 否是 否观察静脉留置针输液/血/静脉镇痛泵是否顺利。是 否是 否是 否执行护士签名患者问题预期目标A班P班N班恐惧与全麻手术有关患者能说出所担心的事情，能接受治疗护理。是 否是 否是 否患者无恐惧情况恐惧减轻。是 否是 否是 否疼痛与手术刺激有关患者能掌握缓解疼痛的技巧。是 否是 否是 否有出血的危险与手术创伤有关患者切口负压引流液每班少于50ml。是 否是 否是 否患者/家属能叙述术后出血的表现。是 否是 否是 否有感染的危险/与手术创伤有关患者体温在术后吸收热范围。是 否是 否是 否患者/家属能叙述预防术后感染的方法。是 否是 否是 否预防肠粘连及血栓形成：鼓励患者下床活动每天至少30分钟 患者做到每天下床活动。是 否是 否是 否执行护士签名变异：有 无变异原因：护士签名：其他护理记录：护士签名：郑 州 人 民 医 院胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径（护理篇）患者姓名 性别 年龄 住院号 住院4-5天（术后第1-2天） 年 月 日护理记录护理处置A班P班N班停止吸氧、停止心电监护。是 否是 否是 否告知患者级别护理、体位及饮食指导。执行医嘱用药、观察药物副作用。是 否是 否是 否术后宣教。是 否是 否是 否测量生命体征q4h。是 否是 否是 否检查切口敷料是否出血。有 无有 无有 无检查引流情况、挤压引流管q1h有 无有 无有 无拔除尿管时间： 时分有 无有 无有 无自行解小便时间：时分有 无有 无有 无鼓励患者下床活动有 无有 无有 无切口疼痛评分 分 分 分执行护士签名 患者问题预期目标A班P班N班术后宣教能说出术后宣教的相关知识无法完成协助完成自行完成无法完成协助完成自行完成无法完成协助完成自行完成卧位：自由体味早期床上活动是 否是 否是 否饮食：普通饮食食欲逐渐恢复是 否是 否是 否护士签名变异：有 无变异原因：执行护士签名：其他护理记录执行护士签名：郑 州 人 民 医 院胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径（护理篇）患者姓名 性别 年龄 住院号 住院5-6天（术后第3-4天) 年 月 日护理记录护理处置A班P班N班普通饮食避免辛辣刺激饮食是 否是 否是 否换药是 否是 否是 否血常规、肝肾功能、电解质有 无有 无有 无鼓励患者多下床活动是 否是 否是 否测量生命体征q4h是 否是 否是 否检查切口部位是否有出血q8h有 无有 无有 无检查引流情况、挤压引流管q8h有 无有 无有 无拔除伤口引流管时间： 时 分切口疼痛评分评分 分评分 分评分 分护士签名变异：有 无变异原因：执行护士签名：其他护理记录：执行护士签名： 郑 州 人 民 医 院胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径（护理篇）患者姓名 性别 年龄 住院号 住院7天（术后第5天) 年 月 日护理记录护理处置A班P班N班普通饮食避免辛辣刺激食物是 否是 否是 否鼓励患者多下床活动是 否是 否是 否测量生命体征是 否是 否是 否换药彩超（胆囊或胆囊床是否有积液）检查伤口部位是否有出血q8h有 无有 无有 无切口疼痛评分评分 分评分 分评分 分护士签名变异：有 无变异原因：执行护士签名：其他护理记录：执行护士签名：郑 州 人 民 医 院胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径（护理篇）患者姓名 性别 年龄 住院号 住院8-10天 （术后第