胆结石 王风军.doc

环县中医院 病 历 记 录 姓 名： 科别： 外科 病案号006132 入 院 志姓名： 性别：男性 年龄：43岁 职业：农民民族：汉族 籍贯：婚姻：已婚 病史陈述者：本人入院日期：2011-3-4-3PM 记录日期：2011-3-4-4PM发病节气：春风 病史可靠程度：可靠家庭住址： 主 诉：间歇性右上腹胀痛1年。现病史：患者诉于入院前1年，进食脂类食物后常感恶心，纳差，腹胀、右上腹隐痛、呈放射性疼痛。疼痛能耐受，持续数分钟后可自行缓解，每遇进油腻或高脂饮食后易发作，发作时上腹部疼痛常向右肩部及后背放射，无呕吐及便血，疼痛也无规律性，曾多次自行以胃病购药治疗效果不佳，曾到环县人民医院经彩超检查示：胆囊结石(多发)；故今日来我院诊治，门诊以“胆结石”收住。患者自发病以来，无寒颤发热及盗汗，无胸闷、黄疸及心悸等症状。精神及睡眠尚可，食欲减退，大小便正常。体重无明显增减。既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病及其密切接触史，否认外伤及其他手术史，无食物、药物过敏史。预防接种史不详，无输血及生物制品使用史。个人史：出生原籍，无异地久居史，未到过疫区及传染病区，无特殊嗜好及异常生活习惯，无精神创伤史。婚育史：20岁结婚，婚后育有2子1女，配偶及子女均健康。家族史：否认家族中无心脏病、糖尿病、肿瘤、高血压、血液病、精神病等疾病史及传染病史记载。望.闻.切诊：望色：正常面容，色泽偏白。望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、哮鸣、呻吟等异常声音。气味：无特殊气味。 舌象：舌淡红，苔薄白。脉象，脉细数。 体 格 检 查T：36 P：80次/分 R：20次/分 BP：120/80 mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自动体位，步入病房，查体合作，问答切题；淡红舌，薄白苔，脉细。全身皮肤及粘膜无黄染，无皮疹及出血点，各浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官端正无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔约3毫米等大等圆，对光反射灵敏；双耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，听力正常，乳突区无压痛；鼻无畸形，各鼻旁窦无压痛，鼻腔无异常分泌物流出，口唇红润，口角无歪斜，鼻唇沟无变浅，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大；颈项无抵抗，两侧对称，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓两侧对称无畸形，双肺呼吸动度均等，语颤无增减，叩清音，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未扪及震颤，心浊音界不大，心率80次/分，律齐而规则，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部见专科情况。肛门及外生殖器拒查，脊柱四肢生理曲度存在无畸形，四肢关节活动自如。腹壁反射、膝腱反射等生理反射存在，克氏征、布氏征等病理反射未引出。专科情况：腹平软，未见腹壁静脉曲张及蜘蛛痣，肝胆脾肋下未扪及，全腹未扪及异常包块，右上腹深压痛，无反跳痛及肌紧张，以莫非氏压痛为著，移动性浊音阴性，肠鸣音存在。 双肾叩痛阴性。辅 助 检 查1.血常规：HGB:167g/L，RBC:4.681012/L，WBC:4.1109/L，PLT:158109/L。2.尿常规：尿胆原1+，余无异常。3.彩超提示：胆囊结石。4.生化检查：ALT；52.6Umol/l 5.心电图：心电图基本正常。入院诊断：中医诊断：胆石肝胆气滞型西医诊断：胆囊结石 主治医师： 刘琨2011-3-4-3PM 首次病程记录患者王风军，男，现年43岁，系。主因：间歇性右上腹胀痛1年。门诊以“胆结石”于2011-3-4-3PM收住入院。患者诉于入院前1年，进食脂类食物后常感恶心，纳差，腹胀、右上腹账痛、呈放射性疼痛。疼痛能耐受，持续数分钟后可自行缓解，每遇进油腻或高脂饮食后易发作，发作时上腹部疼痛常向右肩部及后背放射，无呕吐及便血，疼痛也无规律性，曾多次自行以胃病购药治疗效果不佳，曾到环县人民医院经彩超检查示：胆囊结石(多发)；故今日来我院诊治，门诊以“胆结石”收住。患者自发病以来，无寒颤发热及盗汗，无胸闷、黄疸及心悸等症状。精神及睡眠尚可，食欲减退，大小便正常。体重无明显增减。入院查体：T：36 P：80次/分 R：20次/分 BP：120/80 mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自动体位，步入病房，查体合作，问答切题；淡红舌，薄白苔，脉细。全身皮肤及粘膜无黄染，无皮疹及出血点，各浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官端正无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔约3毫米等大等圆，对光反射灵敏；双耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，听力正常，乳突区无压痛；鼻无畸形，各鼻旁窦无压痛，鼻腔无异常分泌物流出，口唇红润，口角无歪斜，鼻唇沟无变浅，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大；颈项无抵抗，两侧对称，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓两侧对称无畸形，双肺呼吸动度均等，语颤无增减，口清音，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未扪及震颤，心浊音界不大，心率80次/分，律齐而规则，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部见专科情况。肛门及外生殖器拒查，脊柱四肢生理曲度存在无畸形，四肢关节活动自如。腹壁反射、膝腱反射等生理反射存在，克氏征、布氏征等病理反射未引出。专科情况：腹平软，未见腹壁静脉曲张及蜘蛛痣，肝胆脾肋下未扪及，全腹未扪及异常包块，右上腹深压痛，无反跳痛及肌紧张，以莫非氏压痛为著，移动性浊音阴性，肠鸣音存在。 双肾叩痛阴性。 辅助检查：1.血常规：HGB:167g/L，RBC:4.681012/L，WBC:4.1109/L，PLT:158109/L。2.尿常规：尿胆原1+，余无异常。3.彩超提示：胆囊结石。4.生化检查：ALT；52.6Umol/l 5.心电图：心电图基本正常。6.乙肝三系统均（-），HIV(-),HCV(-),TR(-). 中医辨病辨证依据：本病属中医“胆石”范畴，多为血气运行不畅而郁结于肝胆，脾胃运化失常而湿热蕴结余中焦，继而肝失疏泄，胆失中清通降，湿热不化，胆液凝炼则成结石，蕴热不散，积久则成脓，总合四诊分析，本病症属肝胆气滞型，病位在胆。中医鉴别诊断：本病应和“胃脘痛，脾心痛”相区别，前者为饮食不调，情志郁怒或者脾胃虚弱，复感外寒引起，胃气郁滞。失于和降，血脉凝滞，不通则痛。后者为肝脾不和，气滞血瘀，湿热内蕴，中焦闭阻而致。西医诊断依据：1.间断性左上腹隐痛1年。2，发病后出现上腹部胀痛，恶心，腹胀，纳差，口苦等消化道症状。3.查体：BP：120/80 mmHg，腹平软，肝脾肋下未扪及，全腹未扪及包块，压痛以右上腹墨菲氏点为著，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音存在。4.彩照提示：胆囊结石。 西医鉴别诊断: 胃、十二指肠溃疡：慢性胃炎常与胃、十二指肠溃疡相鉴别，需常规做胃镜及胃黏膜活组织检查可以确诊。慢性胃炎进食后无规律的上腹隐痛、嗳气、反酸、烧灼或食欲不振、恶心、呕吐等。胃溃疡多在进食后上腹痛，至下次餐前消失，十二指肠溃疡疼痛呈节律性，多在空腹时疼痛。入院诊断：中医诊断：胆石肝胆气滞型西医诊断：胆囊结石诊疗计划：1.外科护理常规，二级护理2向家属交代病情及注意事项。3，抗炎，解痉，补液，对症处理4，嘱患者卧床休息，注意低脂饮食，避免劳累及受凉。5.汇报上级医师，指导诊疗方案6，中医药疏肝理气，利胆排石.方用利胆行气汤枳壳10克 香附10克 元胡10克 木香10克郁金10克 柴胡10克 黄芩10克 白芍10克大黄10克 半夏10克 水煎服 400ml 早晚分服 一日一剂 主治医师： 2011-3-4-4PM 科主任查房记录今日患者入院后查房，详细查看患者病情及听取病史回报后，根据病史，症状，体征及辅助检查，以及患者出现上腹，胸胁胀痛，甚者绞痛，牵引肩背，嗳气吞酸，食纳减退，恶心、未呕吐、大便秘结。舌淡、苔白微黄，脉弦紧。结合中医证舌脉象等表现，认为胆石诊断成立，属于肝胆气滞型，中医治疗应疏肝理气，利胆排石.方用利胆行气汤辨证论治准确，其他继续抗炎，补液，纠正水域电解质平衡，并完善其他相关辅助检查后向上级医师汇报病情，进一步指导诊治，密切观察病情。 科主任： 2011-3-5-8AM 院长查房记录患者入院后请李浩生副院长查房，详细查看病人，患者诉间歇性右上腹胀痛1年。无寒战发热，神志清，精神尚可，一般情况尚好，发病后恶心，纳差，出现上腹，胸胁胀痛，甚者绞痛，牵引肩背，嗳气吞酸，食纳减退，恶心、未呕吐、大便秘结。舌淡、苔白微黄，脉弦紧。结合中医证舌脉象等表现，认为胆石诊断成立，属于肝胆气滞型，中医治疗应疏肝理气，利胆排石.方用利胆行气汤辨证论治准确，经应用中医保守治疗2天后效果不佳，且腹痛加重，彩超汇报胆囊内可见几个约7*6毫米强光团，因中药排石适用于泥沙样结石，大于3毫米的结石保守治疗困难，故手术为主，现积极完善术前各项辅助检查，待检查汇报正常，排除手术禁忌症后备行腹腔镜胆囊切除术，术前应向患者及家属告知术中术后有可能出现的意外情况及并发症，患者若同意手术，应签字为证。現予以抗炎、补液等对症治疗，并嘱患者低脂饮食，避免受凉。遵医嘱执行。 主治医师： 副院长： 2011-3-5-3pm 术后病程记录 患者吕生兰，女，现年69岁。主因：间歇性右上腹账痛2月。门诊以“胆结石”于2012-9-14-08:00N收住入院。术前诊断：胆结石，经积极术前充分准备，于今日10am在全麻下腹腔镜胆囊切除术，术中见胆囊解剖结构清晰，胆囊约6*4*3大小，壁厚，无水肿及脓性渗出，随行胆囊摘除术，并将摘除的胆囊标本送活检诊断，术程顺利，麻醉满意，术中出血少，术后病员安返病房，术后诊断：胆结石术后予以特护，吸氧，抗炎，止血，补液，维持水与电解质及酸碱平衡，密切观察病情变化。 主治医师： 2011-3-6-9am 科主任查房患者术后第一天，患者神清，精神尚可，无寒战发热，自诉腹痛剧，休息差，未排气排便，无腹胀，伤口干燥无渗血，查生命体征正常，巩膜无黄染，心肺部未见明显异常，腹部伤口干燥无渗血，可以坐起，余无其他不适。小便正常。今日予以伤口清洁换药，嘱其可以下床活动，针刺足三里，一日二次，促使肠道功能恢复，暂禁食水，其他治疗同前，密切观察。并嘱患者避免受凉。送肝脏肿块组织到兰大二院进行活检，明确诊断。科主任： 2011-3-7-9am 院长查房记录术后第二天，院长查看病人：患者精神尚可，自诉腹痛较前减轻，无腹胀，无排尿困难，肛门未排气排便。查体：生命体征平稳，心肺无异常，巩膜及皮肤无黄染，腹平软，切口干燥无渗出，肠鸣音存在。指示：患者术后病情恢复良好，手术成功顺利，目前患者病情平稳，治疗抗炎，补液，纠正水与电解质平衡，术后2天停止血药应用，术后患者症状消失后停抗菌素应用，并鼓励患者多下床活动，在针刺足三里穴位同时加用中药灌肠，用大承气汤加味：大黄9g 当归9 g 枳实6g 厚朴6g 丹皮9g 丹参9 g 木香3 白术9茯苓 9g 莱菔子9g 败酱草 6g水煎灌肠，每间隔12灌肠100，1日剂，至排气排便为止。避免受凉。遵嘱执行。 主治医师： 副院长：2011-3-12-9am 患者术后第三天，神清，精神可，自诉腹痛明显减轻，夜间休息好，肛门已排气，无其他特殊不适，查生命体征正常，巩膜无黄染，心肺部未见明显异常，腹部伤口干燥无渗血，可以下床活动，余无其他不适。小便正常。今日予以伤口清洁换药，停止血药组，停西咪替丁组，其他治疗同前，并嘱患者清淡流质饮食。继续观察病情变化。主治医师： 2011-3-14-9:00 今日