神经内科护理学PBL学习.doc

神经系统护理 -PBL案例病例阅读第一阶段：曹大爷，男性67岁，身高172cm，.体重90公斤 ，汉族，主诉近两日来反复出现右侧肢体无力，每次约10-20分钟左右即休息后能自行缓解。2011年2月1日18：40分看电视过程中，想喝水，伸手去取桌上的杯子，结果没有拿住将水杯掉在地上，自己叫老伴，说感觉右手又出现没劲的情况，老伴将曹大爷扶起说活动活动可能坐的时间长了，曹大爷起来走了几步，感觉右胳膊没劲，腿迈步有些困难，而且右嘴角流口水，说话也有些含糊，老伴将曹大爷扶到沙发，让他再休息一会，立刻打电话叫儿子过来(此时打电话19:00), ,儿子到后(儿子距曹大爷家15分钟),曹大爷感觉还是右侧肢体没劲并且说有点头发沉的感觉，儿子给其测了血压180/100 mmHg，给含服了消苯地平缓释片1片，并拨打了120急救电话，告知住址及患者情况（19点30）。5分钟后120来到家里，测量血压并简单查了查体，问了一些情况，120到达后将曹大爷送往宣武医院急诊。既往病史：曹大爷既往有高血压病史、2型糖尿病病史。发病前生活能够自理，平时料理家务。曹大爷是某工厂的退休工人，平时不规律运动，只是负责家务（如买菜、做饭等）。有45年吸烟史，每日半包，饮酒史40年，每周喝1-2次，每次3两左右，尚未戒烟酒。发作性右侧肢体无力症状约有一年了，前两个月曾出现过右腿软、跌倒的现象，但休息后能自行缓解，因此没当回事儿。目前用药：拜糖平、二甲双瓜；硝苯地平缓释片口服药及注射胰岛素治疗 曹大爷对自己的血糖及血压控制的不好，认为药吃多了对身体有损害，血糖高时打胰岛素，不高就不打，降压药在头晕时才服用，除口服的拜糖平、二甲双瓜按时服用外，都是自己根据感觉来调药。入宣武医院急诊后：20：40曹大爷到急诊室，生命体征：Bp 170/90 mmHg，HR 102bpm，RR 28 bpm内科及神经科查体：听诊心律不齐，偶有早搏，余内科查体（-）。神志嗜睡，右侧肢体肌级，左侧正常。颅神经：眼动充分，无眼震。双瞳孔D=3mm，等大等圆，光反射灵敏。视野粗测正常。口角左歪，伸舌右偏。右侧babinski (+)，pussep (+)。共济正常。双侧深浅感觉异常。脑膜刺激征（-）。NIHSS评分8分。21：:00头颅CT未见出血及梗死灶，CTP检查：左侧基底节区CBV（脑血容量）,CBF（脑血流速）略降低 急查血各项血标本（血常规、生化全项、凝血四项）结果大部分均正常异常结果：检查项目结果白细胞10.37g/lLDL（低密度脂蛋白）4.03 g/l病例阅读第二阶段：病人曹大爷被诊断为脑梗死（左侧基底节区），因经过神经科评价，在溶栓时间窗内，有缺血形成，签署知情同意书，准备行动脉溶栓治疗后收入卒中单元。21:00曹大爷神志为嗜睡状态， 查体血压170/90 mmHg，于21点20分在介入中心行数字减影全脑血管造影+动脉溶栓治疗。病例阅读第三阶段：手术方法：采用改良Seldinger技术经右侧股动脉穿刺途径置入导管进行脑血管造影 。术中患者取仰卧位，常规消毒铺单，选择腹股沟韧带下方1.5-3.0处为穿刺点，取2%利多卡因局麻，生效后穿刺点开皮3mm，以左手固定穿刺部位，右手持穿刺针与血管成30-45度角进针，由于病人较肥胖，穿刺两次成功。穿刺成功后引入导管鞘建立通道。测孔回吸，注入肝素。引入导丝、导管、选入靶动脉，连接三连三通，回吸见至回血。观察动脉压力及波形，观察导管位置，注射造影剂进行造影。术中造影（DSA）显示左侧颈内动脉球部重度狭窄（约90%），术中给与尿激酶50万单位动脉溶栓，溶栓后评价其肌力，右侧上肢肢肌力同前，下肢肌力由I级恢复到II级；左侧肢体肌力仍正常。术毕安返病房。23：00患者溶栓治疗结束转往卒中病房继续治疗，转入时患者神志仍为嗜睡，护士立即接诊,并给与床边心电监护显示血压160/90 mmHg，心率92次/分，呼吸18次/分，血氧饱和度98%,吸氧2l/min，察看右侧股动脉穿刺处伤口。患者返回病房后偶有躁动发生，遵医嘱给予保护性肢体约束。病例阅读第四阶段：住院卒中单元治疗及病情变化：溶栓后入卒中单元病房给与的治疗：拜糖平 50mg tid二甲双胍 0.5 tid诺和灵30R笔芯 早22 u 晚 24u 硝苯地平缓释片 30mg qd凯时10vg入壶 0.9%氯化钠100ml静点 QD0.9%NS250ml+川青 0.24g 静点 QD 2011年2月2日，第二天（入病房后第一天） 10am：曹大爷神志仍为嗜睡状态，呼之能回答问题，叫醒患者询问有无不适，主诉头部发胀且又轻度疼，心电监护提示心率98次/分，呼吸32次/分，血压150/90mmhg，血氧饱和度98%，查体右侧肌力上肢，下肢级，护士发现尿袋有肉眼血尿。.溶栓24小时评价后医生调整医嘱加用拜阿司匹林 100mg QD丹奥 80mg+0.9%氯化钠250ml静点 BID20%甘露醇125ml 静点 Q8h2月3日23:00在术后24小时，介入科将曹大爷右侧股动脉伤口绷带拆除，伤口穿刺处触及包块大约46cm，大腿根部出现大面积淤青，主诉触及感中度疼痛病例阅读第五阶段：2月4日10:00曹大爷已持续卧床5天，其神志仍为嗜睡，可以唤醒后简单回答问题，护士喂曹大爷喝水，频繁有呛咳，感觉有痰在嗓子处却咳不出，咳出的少量痰液为II度黄痰；立即进行吞咽功能评定为4级，随后听诊双侧肺部有痰鸣音，测体温为38，医嘱急查血常规，回报白细胞：14.32 g/l，中性百分率 92%医生调整医嘱： 急做床边胸部x线检查，双侧肺纹理增粗青霉素皮试（）加用氨苄西林舒巴坦 抗炎治疗鼻饲：瑞代 500ml once 营养泵泵入50 ml/h 瑞代 1000 ml qd 营养泵泵入 100 ml/h白水 200mi q4h 吸痰 prn 雾化吸入 tid 2011年2月6日（入院第5日）：曹大爷神志由嗜睡转为清楚，能够回答问题；体温波动在38-37.5之间，有痰易咳出；肉眼血尿消失。右侧股动脉穿刺处皮肤硬结仍存在但淤青面积减少。10am翻身时护士发现右侧下肢比左侧粗，且皮肤皮温高，测量腿围左侧腿围42cm、31cm，右侧腿围44cm、32cm。此时心电监护显示：心率86次/分，呼吸22次/分，血压140/85mmHg,血氧饱和度98%。询问患者主诉腿部有麻痛的感觉，护士立即通知医生，医嘱急查下肢超声，血凝血四项，D-2聚体。病人此时情绪很紧张，担心自己的病情有危险，医护人员立即进行安抚。检查回报：超声提示右侧腓静脉血栓形成；凝血四项回报正常D-2聚体回报：0.42mg/l 急查血气回报正常病例回顾第六阶段：2011年2月14日（入院第13日）： 曹大爷近几日病情逐渐好转，体温36.4，痰液减少，为I度白痰，双侧腿围测量相等，医嘱停用心电监护、停用抗生素、吸痰、雾化医嘱，停甘露醇。因可自行排尿拔出尿管。复查下肢静脉超声提示血栓好转。请康复师进行床旁康复训练，患者近日进行吞咽功能评定为2级，饮水未见呛咳，遵医嘱拔出胃管并给与半流质饮食。第六阶段2011年2月16日（入院第15日）：病人经过系统治疗及康复锻炼后右侧肢体肌力逐渐恢复到3级左右，病情稳定，准备明日出院。制定出院计划，进行病人和家属指导，2周后门诊随访。你作为该患者的责任护士1.请找出病人各阶段的护理问题，并制定出病人的护理计划2.要找出这些确定的护理问题，制定护理计划解决病人的问题，你需要具备哪些知识、信息和技能，并获得相应答案。PBL学习记录单病人姓名_曹大爷_ 记录日期_2011_年_12_月_17_日1. 案例分析（病人资料） 病人一般资料（性别、年龄、民族、婚姻、家庭、经济、医疗保险等）曹大爷，男性67岁，身高172cm，体重90公斤 ，汉族。 此次就诊的主要问题（主诉）近两日来反复出现右侧肢体无力，每次约10-20分钟左右即休息后能自行缓解。2011年2月1日18：40分看电视过程中，想喝水，伸手去取桌上的杯子，结果没有拿住将水杯掉在地上，自己叫老伴，说感觉右手又出现没劲的情况，老伴将曹大爷扶起说活动活动可能坐的时间长了，曹大爷起来走了几步，感觉右胳膊没劲，腿迈步有些困难，而且右嘴角流口水，说话也有些含糊，老伴将曹大爷扶到沙发，让他再休息一会，立刻打电话叫儿子过来(此时打电话19:00), ,儿子到后(儿子距曹大爷家15分钟),曹大爷感觉还是右侧肢体没劲并且说有点头发沉的感觉，儿子给其测了血压180/100 mmHg，给含服了消苯地平缓释片1片，并拨打了120急救电话，告知住址及患者情况（19点30）。5分钟后120来到家里，测量血压并简单查了查体，问了一些情况，120到达后将曹大爷送往宣武医院急诊。 病史（所患疾病、目前状态）既往病史：曹大爷既往有高血压病史、2型糖尿病病史。发病前生活能够自理，平时料理家务。曹大爷是某工厂的退休工人，平时不规律运动，只是负责家务（如买菜、做饭等）。有45年吸烟史，每日半包，饮酒史40年，每周喝1-2次，每次3两左右，尚未戒烟酒。发作性右侧肢体无力症状约有一年了，前两个月曾出现过右腿软、跌倒的现象，但休息后能自行缓解，因此没当回事儿。目前用药：拜糖平、二甲双瓜；硝苯地平缓释片口服药及注射胰岛素治疗 体检发现生命体征：Bp 170/90 mmHg，HR 102bpm，RR 28 bpm内科及神经科查体：听诊心律不齐，偶有早搏，余内科查体（-）。神志嗜睡，右侧肢体肌级，左侧正常。颅神经：眼动充分，无眼震。双瞳孔D=3mm，等大等圆，光反射灵敏。视野粗测正常。口角左歪，伸舌右偏。右侧babinski (+)，pussep (+)。共济正常。双侧深浅感觉异常。脑膜刺激征（-）。NIHSS评分8分。21：:00头颅CT未见出血及梗死灶，CTP检查：左侧基底节区CBV（脑血容量）,CBF（脑血流速）略降低 急查血各项血标本（血常规、生化全项、凝血四项）结果大部分均正常异常结果：检查项目结果白细胞10.37g/lLDL（低密度脂蛋白）4.03 g/l 功能状态评估健康观念与健康管理：不依从行为 依据：曹大爷对自己的血糖及血压控制的不好，认为药吃多了对身体有损害，血糖高时打胰岛素，不高就不打，降压药在头晕时才服用，除口服的拜糖平、二甲双瓜按时服用外，都是自己根据感觉来调药。营养与代谢：身高172cm，体重90公斤 。BMI等于29，为肥胖。活动与运动：活动无耐力 与患病、发作性右侧肢体无力有关。认知与感知：意识障碍；语言沟通障碍。自我概念：入院第5日病人很紧张，担心病情有危险，医务人员立即进行安抚。2. 病人现存和潜在的护理问题（要求写出问题、原因、诊断依据）现存护理问题：吞咽障碍 与意识障碍或延髓麻痹有关语言沟通障碍：与大脑语言中枢功能受损有关 吞咽障碍 与病人意识嗜睡、吞咽功能4级有关潜在护理问题：PC：肺栓塞 与超声提示右侧腓静脉血栓形成有关有使用综合征的危险 与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关3解决病人问题所需知识、技能及病人资料（即需要学习的内容及进一步收集的病人资料）4针对上述所需知识和技能的答案5信息来源解决病人问题所需知识、技能及病人资料记录单所需知识及资料已知知识（谁）未知知识来源责任人脑血管病的病因和危险因素内科护理学薛佳凤TIA的临床表现内科护理学李媚高血压分级内科护理学崔晨动脉溶栓适应征、禁忌征宣武医院王玲课件张晓丹数字减影全脑血管造影（DSA）和动脉溶栓术前、术后护理动脉溶栓治疗急性脑梗死的护理体会 杨艳平 现代中西医结合杂志 2010赵志慧肢体忽略的护理1例额颞顶叶脑梗死引起单侧肢体忽略自伤病人的护理范丽梅、常红、王玲薛佳凤假性动脉瘤的护理假性动脉瘤的防治与护理刘庆芝赵方荣（泰安市中心医院，山东泰安271000）李媚肺栓塞的预防与护理护理常规分册 -王继华，刘小明主编 2008 崔晨溶栓治疗的并发症急性脑梗死的溶栓治疗 丛文健白玉芝张晓丹痰液分度王玉玲，郑德霞主编护理三基训练2000问青岛出版社,2008.12.赵志慧下肢深静脉血栓的危险因素、预防、护理脑卒中并发下肢深静脉血栓形成的危险因素及护理干预占美莲 杨彩霞 徐穆娣；刘东升主编外科护理学河南科学技术出版社,2006年8月；下肢深静脉血栓形成的护理体会，王北明、宋秋如薛佳凤高血脂的健康教育内科护理学李媚高血压出院指导内科护理学崔晨废用综合症三种卧位内科护理学张晓丹脑梗死常见并发症及护理脑梗死 赵建国主编 2006赵志慧拜糖平，二甲双胍，硝苯地平药理作用及不良反应医用药理学基础张茜甘露醇的不良反应甘露醇不良反应的预防张茜DSA的并发症宣武医院王玲课件张茜脑血管病的病因和危险因素1、病因1)血管壁病变：如动脉粥样硬化、动脉炎（钩端螺旋体、风湿、结核、梅毒）、发育异常（先天性脑动脉瘤、脑动静脉畸形）、外伤等引起血管壁变厚、变性，使血管腔形成斑块、狭窄、闭塞等，其中以动脉硬化最多见。2)血液流变学异常及血液成分改变：血液黏制度增高：如高脂血症、高糖血症、高蛋白血症、白血病、红细胞增多症。凝血机制异常：如血小板减少性紫癜、血友病、应用抗凝剂、DIC等。此外妊娠、产后及术后也可出现高凝状态。3)血流动力学改变：如高血压、低血压以及心脏功能障碍。4)其他：如颈椎病、肿瘤等压迫邻近的大血管，影响供血；颅外形成的各种栓子（如空气、脂肪、肿瘤等）引起脑栓塞。2、危险因素1)无法干预的因素：年龄、性别、种族和家庭遗传性等。随年龄的增长，脑卒中的危险因素持续增加，男性发病率高于女性。2)可干预的因素：高血压、心脏病、糖尿病已为多数学者认为是脑血管病发病的最重要的危险因素。高血脂症、血粘度增高、无症状性颈动脉杂音、眼底动脉硬化、吸烟、酗酒、肥胖、口服避孕药、饮食因素（盐摄入量、肉类、含饱和脂肪酸的动物油食用量）等与脑血管病发病有关。若对以上因素进行积极的干预可以减少脑血管病的发生。参考：内科护理学TIA的临床表现：1.TIA好发于老年人，男性多于女性。2.临床特征：发作突然；历时短暂，一般为1015分钟，多在1小时内恢复，最长不超过24小时；局灶性脑或视网膜功能障碍的症状；完全恢复，不留神经功能缺损体征；常有反复发作的病史。3.TIA的症状 取决于受累血管的公布。（1）颈动脉系统TIA：常表现为单眼或大脑半球症状。视觉症状表现为一过性黑蒙、雾视、视野中有黑点等，大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木。一过性单眼盲是颈内动脉分支眼动脉缺血的特征性症状，优势半球缺血时可有失语。（2）椎-基底动脉系统TIA：通常表现为眩晕、头晕、构音障碍、发作性跌倒、共济失调、复视、眼球震颤、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力障碍。一侧脑神经麻痹，对侧肢体瘫痪或感觉障碍为椎-基底动脉系统TIA的典型表现。参考：内科护理学高血压分级一期高血压，血压为140159mmHg9099mmHg，未发生心、脑、肾和眼底器质性改变者；二期高血压，血压为160179mmHg100109mmHg，伴有心、肾和眼底器质性改变者(心电图、超声心动图、X线示有左心室肥厚或扩大、眼底动脉扭曲等)，化验尿液里含有蛋白、红细胞等；三期高血压，血压为180mmHg110mmHg或更高，并伴有心力衰竭、肾功能衰竭、脑溢血等。参考：内科护理学动脉溶栓纳入标准：1、年龄大于18岁。2、NIHSS大于4分，症状持续时间大于1小时。3、起病至干预在36小时 4、对溶栓效益风险知情同意排除标准：1、昏迷或NIHSS评分30，腔隙性脑梗死2、临床高度怀疑SAH；伴发脑动脉瘤或动静脉畸形3、神经功能障碍迅速改善；卒中起病中有明确的痫发作4、怀疑为细菌性脑栓塞；怀疑急性心肌梗塞后心包；严重的肝肾疾病；伴发其他严重疾患，预计生存年限185mmHg或DBP110mmHg；或经过积极治疗（静脉给药）血压仍未降至185/110mmHg以下6、既往有脑出血、SAH、脑肿瘤病史近3月有脑外伤史；遗传性、获得性出血素质：造影剂过敏影像学排除标准： CT/MRI排除标准提示出血性卒中；严重的脑水肿引起占位效应、脑室受压、中线移位；低密度影/早期梗塞证据1/3MCA分布区（MCA区梗;SHA;颅内肿瘤。 DSA排除标准怀疑颅内夹层动脉瘤；严重的颈内动脉狭窄影响介入操作；怀疑其他非动脉粥样硬化性动脉病，如动脉炎等。参考：宣武医院王玲课件数字减影全脑血管造影（DSA）和动脉溶栓术前、术后护理（一）DSA术前、术后护理1造影前准备：(1)介绍有关检查知识：向病人及家属说明脑血管造影的必要性和造影过程中可能发生的反：应，取得配合。(2)试验检查：检查出凝血时间及血小板计数，做普鲁卡因及碘剂过敏试验，阳性者禁忌。(3)皮肤准备：穿刺部位5cm5cm备皮，按外科术前要求准备皮肤。(4)用物准备：60泛影葡胺、1普鲁卡因、生理盐水、肝素、股动脉穿刺包、无菌手套、：沙袋及抢救药物等。(5)肠道准备：术前46h进食，术前30min排空大小便。2造影后护理：(1)密切观察意识、瞳孑L、血压、脉搏、呼吸变化，发现异常者及时报告医生处理。(2)穿刺部位沙袋压迫止血68h，24h后拆除加压绷带；术后2h内每15min观察1次双：侧足背动脉搏动和肢体远端皮肤颜色、温度等。(3)注意穿刺局部有无渗血、血肿；避免增加腹压的动作，如病人咳嗽或呕吐时协助按压穿：刺伤口，防止出血。(4)指导病人穿刺侧肢体制动812h，卧床24h。卧床期间协助生活护理。(5)指导病人多饮水，以促进造影剂排泄来自 内科护理学 -孟共林主编（二）动脉溶栓术前、术后护理1.术前准备（1）心理护理: 术前由责任护士做好术前指导, 向患者及家属讲解溶栓的必要性及注意事项, 简单介绍治疗方法, 消除患者及家属的顾虑, 以取得良好的配合。 （2）环境准备: 介入室术前1 h进行空气消毒, 紫外线照射30m in, 地面用0. 1%的“84”消毒液湿拖。（3）常规护理: 患者卧床休息, 避免一切不良刺激。随时观察生命体征及意识变化, 记录患者肢体活动及足背动脉搏动情况, 以便术后观察对照。协助患者完成血常规、出凝血时间及其他相关检查。术前做好皮肤准备, 必要时留置导尿管, 并做好护理。2. 术后护理（1）一般护理: 为患者创造一个良好的休息环境, 保证充足的睡眠。术后绝对卧床休息, 下肢制动24 h, 保呼吸道通畅, 定时翻身、拍背, 以利痰液排出。给予低盐低脂、高维生素、易消化饮食, 保持大便通畅。做好口腔、皮肤护理, 按时翻身, 按摩受压部位。留置导尿管者应保持其通畅, 防止并发症发生。 （2）穿刺处护理: 手术结束后穿刺部位按压20 30m in后加压包扎, 用砂袋压迫穿刺部位6 8 h, 下肢制动24 h。密切观察穿刺部位有无渗血及肢体的血运情况。注意观察穿刺侧肢体的皮肤温度、颜色, 保持穿刺部位干燥,防止感染。注意穿刺处包扎的松紧, 防止局部皮下血肿。（3）并发症的护理: 动脉内溶栓有梗死后出血、再灌注损伤、血管再闭塞三大并发症。如手术后症状加重应警惕梗死后出血及再灌注损伤的发生, 需及时报告医生。如症状一度改善后复原, 有可能为血管再闭塞。护士要加强巡视, 仔细观察, 及时询问, 耐心倾听, 严密观察神志、瞳孔、生命体征的变化。注意观察患者瞳孔的大小及对光反射情况、动态观察生命体征、肢体活动和语言功能, 及早发现异常并及时处理。（4）重视健康教育: 护士除做好常规护理工作外, 还应向患者及家属实施健康教育, 指导患者戒烟酒, 避免摄入过多胆固醇食物, 嘱长期坚持服用抗凝药物, 适当进行体育锻炼, 提高生活质量。参考：动脉溶栓治疗急性脑梗死的护理体会 杨艳平 现代中西医结合杂志 2010肢体忽略的护理1.安全预见性护理1)护士要掌握病房内特殊病人症状, 对存在安全隐患的病人要作为重点观察对象。及时进行安全评估, 以警示牌提示,贴于床头。2)掌握专科护理常识, 对于各叶病变引起的临床表现要知晓, 密切观察病人的言行, 及时发现幻觉、 幻视、 忽略等异常情况。3)作为重点病人进行详细交班, 并且将暖瓶、 刀子等危险物品放在远离病人的地方, 防止发生自伤等情况。加用床档防止发生坠床。4)遵医嘱给予保护性约束,约束健侧肢体以防止病人用健侧肢体伤害自己的患肢, 并与家属交流以取得家属的理解。15 min 巡视病房 1 次观察病人情况及约束肢体情况。2 h 放松 1 次。5)专人护理或留家属 24 h 陪护,防止出现意外。主管医生与家属进行沟通, 使其理解陪护的目的,对于可能出现的意外情况进行交代, 以使家属理解并在病例上签字。6)在护理记录上交接班要注明, 尤其夜间更应加强防护,防止病人在护理人员少时发生意外。7)必要时遵医嘱给予镇静药。2. 认知训练：护理时从急性期尽早开始,使病人认识患侧肢体的存在。1)在做护理操作时站在忽略肢体一侧,并且多站在患侧与病人交流, 告诉病人左侧肢体的存在,让病人了解其存在的问题并主动去代偿。2)在患侧放一些颜色鲜艳的东西和播放病人喜欢的音乐等, 尽量从患侧给予视觉、 听觉等刺激。从而引起病人的注意。3)应用感觉统合原理:即指外部的感觉刺激信息在中枢神经系统进行有效的组合,从而使整个肌体和谐地运作。指导病人进行各种活动,以增加忽略侧的感觉刺激, 引起病人对忽略侧的注意。忽略侧肢体要多给予感觉刺激,经常给予患侧肢体冷、 热、 触觉刺激、 按摩患侧肢体, 让病人用健侧肢体带动患肢双手交叉进行抬举练习,经常向忽略侧翻身增强忽略侧肢体的本体感觉,时刻提醒病人患肢的存在。将以上训练方法告诉家属协助病人训练,并获得他们的支持与配合。3. 康复训练 住院期间由专业康复治疗师在病人床头进行一对一对康复训练,每日 2 次,每次 30 min。4. 心理护理 护士对病人及家属进行健康教育给予心理支持, 增强病人、 家属战胜疾病的信心, 让其了解忽略的严重性及在安全方面存在的问题。训练病人自我发现并克服忽略, 指导家属在日常生活中对病人给予患侧刺激并尽可能帮助病人进行练习。每日巡视病房时给予病人鼓励性话语, 对于肢体的进步给予表扬, 并随时了解病人的心理状态, 满足其各项需求。参考：1例额颞顶叶脑梗死引起单侧肢体忽略自伤病人的护理范丽梅、常红、王玲假性动脉瘤的预防及护理：假性动脉瘤的预防：熟练掌握穿刺技术，规范股动脉穿刺；切实有效地行股动脉压迫止血，压迫的力度和时间要充分；严格下肢制动和卧床时间；适宜应用抗凝剂和尽可能使用小的动脉鞘；积极控制血压，避免腹压突然升高。假性动脉瘤的护理：1.规范穿刺技术 血液净化建立体外循环， 应尽量选用股静脉。为避免误穿动脉，应根据血液颜色、血流压力判断是动脉还是静脉。如仍不能判断，可让助手用注射器在穿刺点内外各10cm处垂直进针试抽血，如在穿刺点外10cm处抽出血液，则证明穿刺血管为股静脉，然后才可以使用扩张器扩张软组织和血管壁，置入静脉导管；如在穿刺点内10cm抽出回血，则证明穿刺血管为动脉， 则应拔出穿刺针压迫止血后重新穿刺。以敏捷娴熟的技术建立动静脉血管通路。在行介入治疗进行穿刺时，如果穿刺点离股动脉较远，则易穿刺到股浅动脉，容易发生假性动脉瘤，因为此处没有股动脉鞘制止出血，也没有任何骨性结构可供适当压迫止血。另外，一次穿刺不成功也可使假性动脉瘤的发生率增加。因此，在穿刺时必须确定股动脉位置，保证穿刺成功，减少穿刺点出血、血肿。规范PICC操作，术前测量双侧手臂中部臂围，置管后常规行X线或B超进行导管定位，确定导管尖端是否到达上腔静脉。对于穿刺困难者，应在X线或超声定位下穿刺或由资深护士操作。2.切实有效的股动脉压迫止血 压迫的力度和时间要充分，严格下肢制动和卧床时间。留置在血管内的鞘管或导管常在术后4.h6.h 拔除， 拔管后用左手食指和中指在股动脉穿刺点正上方1.5.cm2.0.cm压迫20.min30.min，如无出血用弹力绷带加压包扎24.h，沙袋压迫6.h，指导患者平卧位24.h，术侧肢体伸直，术后压迫时间不够、位置不准确是术后形成假性动脉瘤的原因之一。大量使用抗凝剂、高龄患者、糖尿病、高血压患者伤口愈合慢，沙袋压迫时间可延长至12.h24.h，并延长患者卧床时间。指导患者在床上轻微活动，否则当患者下床活动时，由于重力作用会造成局部出血，从而导致假性动脉瘤的发生。有报道，经皮冠状动脉介入术（PCI）72.h 后，患者因下床如厕后出现伤口疼痛，未及时报告医生，约2.h 后局部出现瘀血，听诊可闻及血管杂音，有搏动感，诊断为假性动脉瘤。3.适量应用抗凝剂和尽可能使用小的动脉鞘 4.积极控制血压，避免腹压突然升高5.穿刺处的观察及护理 床旁交接病人伤口、术中情况；卧床24小时，患肢制动8小时；多饮水，促进造影剂排出，观察尿量；术后2小时内监测1次血压/小时，足背动脉波动1次/15分钟并记录；注意穿刺处伤口有无渗血、绷带情况，下肢有无发花、皮温、色泽6.心理护理参考：假性动脉瘤的防治与护理刘庆芝赵方荣（泰安市中心医院，山东泰安271000）肺栓塞的预防与护理1预防注意患者血压、血脂、糖尿病的情况，控制病情，监测各指标的变化。注意治疗过程中可能引起凝血异常的治疗方法；早期功能锻炼；确认没有血栓形成后应及时应用弹力袜与血栓泵；5遵医嘱预防性应用小分子量肝素或抗凝剂。2护理观察患者的生命体征、意识变化；患者呼吸困难，皮肤黏膜发绀情况；评估患者疼痛的程度、部位、原因、性质、持续时间等；观察有无出血征象，有无头痛头晕等情况。预防下肢深静脉血栓的形成。低盐低脂低糖饮食，预防便秘。若发生肺栓塞应密切观察患者病情变化，血氧血气的变化情况；给患者吸氧，抬高床头；遵医嘱使用抗凝剂，并观察疗效及出血征象；尽量缓解患者的疼痛，安慰患者。参考：护理常规分册 -王继华，刘小明主编 2008 溶栓治疗的并发症1、颅内出血脑梗死溶栓治疗最主要的并发症是颅内出血,分为脑实质出血(PH)和出血性梗死(HI)。SK、UK、t-pa三种药物HI总发生率约10%,PH约5%。PH几乎100%发生在溶栓治疗后24小时内,HI发生相对迟缓,2天之内占44%,10天之内占88%11。PH的部位以基底节区最常见。PH病死率接近于一般脑出血者,HI预后一般良好。颅内出血的危险因素发病到治疗开始持续缺血的时间过长,故安全时间窗的掌握很重要。文献报告出血与溶栓剂剂量之间无明确的相关性,但可能与溶栓剂剂型有关。有报道SK潜在出血的可能性最大。亦有报道出血发生率似乎t-pa高于UK或SK11。溶栓治疗时的高血压将增加出血的危险性。当收缩压180mmHg或舒张压100mmHg时,发生PH的机会将大大增加。脑栓塞患者溶栓治疗可能更易发生出血4,12。治疗前脑CT已有低密度改变者接受溶栓治疗后其出血的危险性将增加。脑梗死部位:对于颈内动脉闭塞尤其是起始部或海绵窦闭塞,由于引起的缺血程度重,willis环参与的侧支循环差,即使完全再通预后一般不佳,且易发生大面积颅内出血而死亡,故不应作为溶栓治疗的适应证。2、溶栓治疗后血管再闭塞溶栓药物停用后会发生血管再闭塞,但其发生率及发生机制目前尚缺乏有关资料。金兰13、吴立群14等分别对20例和44例急性心肌梗死患者早期UK溶栓治疗期间纤溶活动及血小板功能进行了研究,发现UK静注后即刻t-pa活性直线上升,纤溶酶原激活剂抑制物(PAI)活性直线下降,但不到24小时血浆PAI反跳超过静注UK前水平,血小板聚集率在静注UK后达峰值,故推测溶栓治疗后再梗死可能与PAI活性反跳及血小板聚集率升高有关。抗凝剂是否能预防再闭塞国内外报道不一,且安全性尚未被证实,安全时间窗有待进一步研究。3、再灌注损伤动物实验中脑组织由可逆性改变到不可逆性改变在恢复血流过程中比在缺血时更明显。理论上再灌注早期脑组织氧利用率低,过氧化脂质含量高,过剩氧很容易形成活性氧,与细胞膜脂质发生反应,使细胞损害加重,微血管通透性改变,细胞外Ca2+快速内流造成细胞钙超载,线粒体受到破坏,离子泵衰竭,神经损害加重。应用自由基清除剂可以保护半暗带区再灌注对神经细胞的损伤。综上所述,急性脑梗死的溶栓治疗确实可以使闭塞的血管早期再通,使临床症状及体征明显改善,但也有一定的潜在危险性,关键是要抓住治疗时机,选择合适的患者、药物和剂量进行联合治疗,可以取得满意的效果。当然目前取得的成果是有限的,如何使溶栓治疗个体化,如何使更多的患者从中受益,如何采取联合治疗措施使溶栓治疗的效果更好,减少并发症,将成为国内外学者进一步研究的主要课题。参考文献：急性脑梗死的溶栓治疗 丛文健白玉芝痰液分度I度(稀痰)：痰如米汤或泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留。度(中度粘痰)：痰的外观较I度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。度(重度粘痰)：痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液且不易用水冲净。参考：王玉玲，郑德霞主编护理三基训练2000问青岛出版社,2008.12.下肢深静脉血栓的危险因素、预防、护理1.危险因素：脑卒中患者下肢深静脉血栓形成(DVT)的危险性静脉血栓形成的三大因素是血流缓慢，静脉内膜受损，血液的高凝状态。主要是困为此类病人同时存在多种下肢深静脉血栓形成的危险因素。1)长时间使用脱水剂，使血容量减少，血液粘稠度增高，血浆纤维蛋白原增高，造成血液的高凝状态；2)脑卒中患者往往肌张力降低，并发一侧或双侧肢体瘫痪，肌肉泵血功能下降，血液淤滞在血管内，不但增加深静脉血栓的机会，而且也增加了肺栓塞发生的机会。3)患者长时间卧床，肢体不能活动，导致血液缓慢。4)脑卒中患者往往因病情需要、进食障碍等因素需要长时间静脉输液，尤其长时问使用脱水剂，静脉留置输液往往是我们临床静脉输液的首选。但静脉留置针穿刺时易造成血管壁损伤。5)静脉血栓史导致血管损伤，从而激活凝血过程，容易造成血栓形成。预防脑卒中患者在神经系统不再进展后24 h开始进行早期康复指导，护理人员向病人及其亲属讲述下肢深静脉血栓的严重危害性，视病人意识、肢体活动等情况，指导并协助病人进行肢体的主动及被动活动。若病人神志不清或肢体瘫痪，帮助病人2 h一次翻身，抬高双下肢，注意摆放功能位置，并协助肢体被动活动，进行踝关节被动背伸、跖屈和内翻、外翻活动，所有动作重复10次为l组，每2 h进行l组练习。若病人神志清，四肢活动正常时，指导病人进行主动运动，包括踝关节主动背屈和跖屈运动，踝关节主动内翻和外翻运动，腓肠肌、股二头肌、股四头肌和臀大股等收缩训练，以上每个动作持续3 s，每个动作10次为l组，每2 h练习1组。活动中避免久站、久走、久坐及二腿交叉I1。加强静脉输液通路的管理，尽量避免不必要的股静脉穿刺。若采用股静脉穿刺，也应尽早拔除留置管，减少在下肢静脉内的留置时间，避免促使血栓的形成。同时在使用脱水剂时，保证病人的液体入量，防止血液浓缩。注意观察患者双下肢的嗣度、皮肤温度、远端动脉波动情况，特别注意患者感觉、运动有无左右不对称等变化，若不存在外周血管病变，尽早对此类患者使用加压弹力袜进行预防治疗。3.护理内科护理常规。1.做好心理护理，避免精神紧张和刺激。2.密切观察患肢周径及颜色的变化：如患肢周径不断增加，颜色加深，温度升高，应及时通知医生处理。3.抬高患肢：急性期嘱患者卧床休息并抬高患肢30。，以利静脉回流，减轻水肿。避免碰撞伤肢。4.加强静脉血管的保护：应停止患肢静脉输液，抬高患肢，按医嘱局部湿热敷、理疗，预防浅静脉炎的发生。5.饮食护理：应给子高维生素、高蛋白、高热量、低脂饮食，忌食卒甘肥厚之品，以免增加血液粘稠度，加重病情。6.特殊护理：临床护理时若发现患者有咳嗽、胸闷、胸痛、口唇紫绀等肺栓塞现象，应及时将情况通知医生，在护理中要注意患者大便不可过干，病情严重的患者不要过早下床活动，严格禁止局部推拿、按摩。7.恢复期护理：患肢水肿明显减轻后，应适当下床活动，增加肌肉收缩，加速静脉血液回流，防止新的血栓形成-运动应循序渐进，不可操之过急，以活动后不感疲劳为度。参考：脑卒中并发下肢深静脉血栓形成的危险因素及护理干预占美莲 杨彩霞 徐穆娣；刘东升主编外科护理学河南科学技术出版社,2006年8月；下肢深静脉血栓形成的护理体会，王北明、宋秋如 高血脂的健康教育：1.知识宣教 向病人说明血脂异常对健康的危害，使病人了解血脂异常与心血管疾病，尤其是冠心病密切相关。健康人群定期体格检查有助于早期发现血脂异常者。2.调整生活方式 指导病人坚持长期的饮食、运动及适当的药物治疗，使血脂保持在适当的水平，以减少对心脑血管的进一步损害。提倡低脂、低胆固醇的科学饮食，饮食中注意增加纤维素的摄入，限制总热量；控制体重；戒烟。减少饮酒和戒饮烈性酒；坚持适当的体育运动。3.观察与随访 对血脂异常者定期进行体检及复查血脂，密切观察心脑血管疾病的临床征象，以利于及时治疗。参考：内科护理学高血压出院指导l 疾病知识指导让病人了解自己的病情，包括高血压、危险因素及同时存在的临床情况，了解控制血压的重要性和终身治疗的必要性。教会病人和家属正确的测量血压方法，每次就诊携带记录，作为医生调整药量或选择用药的依据。指导病人调整心态，学会自我心理调节，避免情绪激动，以免诱发血压增高。家属应对病人充分理解、宽容和安慰。若突然出现血压升高应立刻平躺，好转后再测血压，防止高血压想脑出血。2 饮食护理 限制钠盐摄人，每天应低于6g 。 保证充足的钾、钙摄人，多食绿色蔬菜、水果、豆类食物，油菜、芹菜、蘑菇、木耳、虾皮、紫菜等食物含钙量较高。 减少脂肪摄人，补充适量蛋白质，如蛋类、鱼类等。 增加粗纤维食物摄人，预防便秘，因用力排便可使收缩压上升，甚至造成血管破裂。 戒烟限酒。 控制体重，控制总热量摄人。3 指导病人正确服用药物 强调长期药物治疗的重要性，用降压药物使血压降至理想水平后，应继续服用维持量，以保持血压相对稳定，对无症状者更应强调。告知有关降压药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，并提供书面材料。嘱病人必须遵医嘱按时按量服药，如果根据自觉症状来增减药物、忘记服药或在下次吃药时补服上次忘记的药量，均可导致血压波动。 不能擅自突然停药，经治疗血压得到满意控制后，可以逐渐减少剂量但如果突然停药，可导致血压突然升商，冠心病病人突然停用受体阻滞剂可诱发心绞痛心肌梗死等。4 合理安排运动量 指导病人根据年龄和血压水平选择适宜的运动方式，对中老年人应包括有氧、伸展及增强肌力3 类运动，具体项目可选择步行、慢跑、太极拳、气功等运动强度因人而异，常用的运动强度指标为运动时最大心率达到170 减去年龄（如50 岁的人运动心率为12 。次分钟），运动频率一般每周3-5 次，每次持续30-60min 。注意劳逸结合，运动强度、时间和频度以不出现不适反应为度，避免竞技性和力量型运动。5 定期复诊根据病人的总危险分层及血压水平决定复诊时间危险分层属低危或中危者，可安排病人每1-3 个月随诊1 次，若为高危者，则应至少每l 个月随诊l 次。参考：内科护理学废用综合症三种卧位：1、患侧卧位：是所有卧位中最重要的体位。肩关节向前伸展并外旋，肘关节伸展，前臂旋前，手掌向上放在最高处，患侧伸展、膝关节轻度屈曲等。2、仰卧位：为过渡性体位，因为受颈牵张性反射和迷路反射的影响，异常反射活动增强，应尽可能少用。3、键侧卧位：患肩前屈，手平放于枕头上，伸肘，下肢患侧膝、髋屈曲，髋稍内旋。偏瘫、截瘫病人每23小时翻身1次。参考内科护理学脑梗死常见并发症及护理(一)肺部感染 肺部感染是脑梗死常见的并发症之一，多见于发病l周伴意识障碍者。1临床表现 发热、咳嗽、咳痰、痰量增多或由原来的白色痰变为黄色黏脓痰。严重时随呼吸出现明显的痰鸣音，可伴有哮喘、呼吸困难，影响休息，加重时不能平卧。双肺可听到明显湿哕音或水泡音。肺部X线片示肺纹理增多，散在或弥漫性淡薄的不规则阴影。2护理 脑梗死患者尽可能采用侧卧位或仰卧位，在乎卧时保持头偏向一侧，以利于呼吸道分泌物的引流、排除；定期做口腔及鼻腔的清洁护理，意识清醒者鼓励患者尽可能自己咳出痰液，意识障碍或无力咳嗽者，要定期吸痰，及时清除分泌物，防止其误吸进入气管引起感染；每2小时翻身拍背1次，由下至上，每次5一10分钟，以利于肺泡扩张，促进分泌物的排除；对感染严重者、发热或昏迷、痰液黏稠不易排除，并出现缺氧发绀者，应及时行气管插管或气管切开，以利于气管内给药或解除呼吸道阻塞情况，并严格按照气管内插管或气管切开护理常规进行。(二)泌尿系感染 由于脑梗死患者长期或反复导尿，排尿功能障碍，内环境紊乱，水电解质平衡紊乱，酸碱平衡失调及机体抵抗力下降等原因易造成泌尿系感染。女性高于男性。1.临床表现 尿痛、尿频、尿急，会阴部疼痛，尿道口红肿，尿道口有分泌物，如伴有膀胱炎，可有脓尿和血尿。2护理