第57章 泌尿系结石(修改).ppt

尿石症 泌尿外科常见疾病之一引起肾绞痛的主要原因 概述 有史以来折磨人类最久的疾病之一最常见的泌尿科疾病之一 男女比约3 1人们对于该病治疗方法的进展远超越对于病因的了解90 尿路结石不再采用传统的开放手术发病有地区性 江南多于江北 发病情况 性别差异 男多于女 3 1 地区性 南方多于北方好发部位 上尿路多于下尿路复发率 高 概况 形成机制未完全阐明 有多种学说多数结石无十分理想的预防方法近年来 肾 输尿管上尿路结石发病率明显提高如果没有随访及医学干预 尿石症5年内的复发率高达50 流行病学及病因学 尿石症又被称为尿路结石 urolithiasis 是肾结石 renalcalculi 输尿管结石 ureteralcalculi 膀胱结石 vesicalcalculi 和尿道结石 urethralcalculi 的总称 目前90 左右的尿路结石可不再采用开放手术治疗 尿路结石的人群分布与性别 年龄 种族 职业 地理环境和气候 饮食成分和结构 水分摄入 以及遗传性 代谢性疾病等有关 尿路结石的形成机制 结石形成部位 肾脏和膀胱 病因 自然环境山区 沙漠热带和亚热带地区发病高饮食结构水分摄入不足可致尿液浓缩 大量食用动物蛋白 蔗糖和过量摄入钙 钠均可以促进结石形成 流行病学 性别 年龄男 女3 1上尿路结石男女比例相近 下尿路结石男 女3 7 5 3 1好发于25 40岁 20岁前少儿童多发生于2 6岁 与感染 畸形 营养不良有关 流行病学 种族有色人种比白人少职业飞行员 海员 外科医生 高温作业者发病高 代谢异常原发性高草酸尿症是一种严重的遗传性疾病 尿中排出大量草酸 极易形成结石 肠道吸收钙异常增多 肾小管对钙的重吸收功能受损 甲状旁腺功能亢进等均可导致高钙尿症 形成草酸钙结石 胱氨酸尿症的大部分病人会出现胱氨酸结石 常见引起尿石的代谢异常 高钙尿症 甲旁亢 特发性 高草酸尿症高尿酸尿症胱氨酸尿症机制 高浓度化学成分 肾小管损伤 尿液基质增多 盐类析出 结石形成 尿路感染主要成分是磷酸铵镁和碳酸磷灰石 最常见的致病菌是大肠杆菌细菌分解尿液中的尿素 氨 尿液碱化 磷酸盐和尿酸铵过饱和析出 沉淀细菌 感染产物 坏死组织 结石核心 尿路梗阻使尿液在局部产生涡流现象 促使成石物质发生沉淀 常见原因有肾盂输尿管连接部狭窄 前列腺增生先天性畸形 多囊肾 髓质海绵肾 异物医源性置人泌尿道内的各种导管药物长期服用皮质类固醇和过量服用维生素D 鱼肝油均可以造成高钙尿 大量服用维生素C可能诱发草酸钙结石形成 某些疾病多发性骨髓瘤 痛风 膀胱结石 结石形成四种学说异质成核取向附生结石基质尿液晶体抑制物质减少 尿路结石由晶体和基质组成 晶体成分 草酸钙 磷酸钙 尿酸 磷酸铵镁 胱氨酸约90 的结石含有钙质基质 类似尿黏蛋白的物质在上尿路 肾和输尿管 结石中 以草酸钙结石或草酸钙与磷酸钙混合性结石最多见下尿路 膀胱和尿道 结石中 以磷酸铵镁和尿酸铵结石多见 尿结石晶体成分 尿结石晶体成分 尿结石晶体成分 尿结石晶体成分 影响尿石形成的三大根本性因素 尿液中形成结石晶体的盐类过饱和尿液中抑制晶体形成物质不足核基质的存在 尿石成分及其性质 病理生理 尿路结石在肾和膀胱内形成 绝大多数输尿管结石和尿道结石是结石排出过程中停留该处所致 结石沿输尿管行径移动 常停留或嵌顿于三个生理狭窄处 并以输尿管下1 3处最多见 尿路结石可引起泌尿道直接损伤 梗阻 感染或恶性变 病理生理 与结石大小 部位 数目 继发炎症和梗阻程度等因素有关尿路结石可引起泌尿系统直接损伤 梗阻 感染和恶性变 尿石症 上尿路下尿路 上尿路结石临床表现 肾和输尿管结石 renal ureteralcalculi 又称上尿路结石 主要症状是疼痛和血尿 其程度与结石部位 大小 活动与否及有无损伤 感染 梗阻等有关 疼痛肾结石可引起肾区疼痛伴肋脊角叩击痛 输尿管结石可引起肾绞痛 血尿通常病人都有肉眼或镜下血尿 后者更为常见 损伤粘膜恶心呕吐膀胱刺激征并发症表现结石继发急性肾盂肾炎或肾积脓时 致肾积水 致无尿 出现尿毒症 疼痛特点 肾盂肾盏结石 无疼痛 仅表现活动后镜下血尿 上腹或腰部钝痛UPJ或输尿管结石 肾绞痛 疼痛部位和放射范围与梗阻部位有关 无疼痛膀胱壁段结石 膀胱刺激症状 尿道放射痛 结石合并感染尿频 尿急 尿痛急性肾盂肾炎或肾积脓发热 寒颤 结石引起上尿路完全梗阻 无尿 急性肾功能衰竭 诊断 病史与活动有关的疼痛和血尿 尤其是典型的肾绞痛 体检主要是排除其他可引起腹部疼痛的疾病如急性阑尾炎 异位妊娠 卵巢囊炎 胆石症 肾盂 肾炎等 疼痛发作时可有肾区叩击痛 实验室检查尿常规检查常能见到肉眼或镜下血尿 伴感染时有脓尿 测定血 尿的钙 磷 尿酸 草酸等 必要时作钙负荷试验 此外 应作肾功能测定 影像学检查 B超 结石显示为特殊声影 亦能评价肾积水引起的肾包块或肾实质萎缩等 X线检查 目的是确定结石的存在 特点及解剖形态 确定是否需要治疗 确定合适的治疗方法 泌尿系平片 排泄性尿路造影 逆行肾盂造影 平扫CT 疑有甲状旁腺功能亢进时 应作骨摄片 放射性核素肾显像内镜检查 包括肾镜 输尿管镜和膀胱镜检查 肾结石二维B型超声影像图 肾脏铸形结石 右输尿管下段阴性结石 IVP 逆行肾盂造影 肾结石 肾结石 肾结石 输尿管结石 输尿管结石二维B型超声影像图 上尿路结石与常见急腹症的鉴别 治疗 依据下列情况选择治疗方案 结石大小 数目 部位肾功能和全身情况有无明确病因及代谢异常有无梗阻 感染及其程度 治疗 一般如结石 0 6cm 光滑 无尿路梗阻 无感染 纯尿酸结石及胱氨酸结石 可先使用保守疗法 病因治疗药物治疗根据已排出的结石或经手术取出的结石所作结石成分分析 决定药物治疗的方案 方法 观察 尿石有无排出大量饮水 保持每天尿量 2000ml以上强调睡前及半夜饮水饮食调节 限制高钙 高草酸食物避免高动物蛋白 高糖和高动物脂肪饮食习惯尿酸结石不宜食用动物内脏 控制感染 敏感抗菌素调节尿pH值 枸橼酸钾 重碳酸钠 碱化尿液 预防和治疗尿酸和胱氨酸结石 预防时pH值 6 5 治疗时pH值 7 7 5 氯化铵 酸花尿液 防止感染性结石 肾绞痛治疗 镇痛 解痉中西医结合治疗 中药排石纯尿酸结石 碱化尿液 饮食调节 口服别嘌呤醇 感染石控制感染 酸花尿液 应用脲酶抑制剂限制磷酸摄入氢氧化铝凝胶限制肠道磷酸吸收胱氨酸结石碱化尿液至pH 7 8D 青霉胺 MPG 乙酰半胱氨酸预防 captopril卡托普利 药物治疗 尿酸结石因是体内嘌呤代谢紊乱的产物 碱化尿液 口服别嘌呤醇及饮食调节有治疗作用 效果较好 胱氨酸结石治疗需碱化尿液 使pH 7 8摄入大量液体 巯丙酰甘氨酸 MPG 和乙酰半胱氨酸有溶石作用 卡托普利 captopril 有预防胱氨酸结石形成的作用 感染性结石需控制感染 取除结石 酸化尿液 应用脲酶抑制剂 有控制结石长大作用 限制食物中磷酸的摄入 应用氢氧化铝凝胶限制肠道对磷酸的吸收 有预防作用 肾绞痛的治疗以解痉止痛为主 如注射阿托品 哌替啶 同时应用钙通道阻滞剂消炎痛 黄体酮等 有时还需输液 体外冲击波碎石 extracorporealshockwavelithotripsy ESWL 禁忌证 结石远端尿路梗阻 妊娠 出血性疾病 严重心脑血管病 安置心脏起搏器者 血肌酐 265 mol L 急性尿路感染 育龄妇女输尿管下段结石等 适应症 肾 输尿管上段 2 5cm的结石 具有正常的肾功能 碎石成功率可达90 左右 体外冲击波碎石 碎石原理图 体外碎石疗效 结石 体外碎石前体外碎石后 1 无创碎石 患者易接受2 简便 无需住院 不影响工作和生活 体外冲击波碎石ESWL优点 1 碎石后血尿 肾功能受损 肾萎缩 输尿管狭窄等可能 2 部分坚硬结石不能粉碎 3 巨大结石碎石后不易排出 4 对结石伴输尿管炎症 水肿 粘连等 体外冲击波碎石无效 体外冲击波碎石ESWL缺点 经皮肾镜取石或碎石术 percutaneousnephrostolithotomy PCNL 经皮肾镜取石或碎石术 percutaneousnephrostolithotomy PCNL 经腰背部细针穿刺直达肾盏或肾盂 扩张并建立皮肤至肾内的通道 插放肾镜 直视下取石或碎石 适用于 2 5cm的肾盂结石及肾下盏结石 适应证 2cm肾结石铸形结石肾盏内多发结石憩室内结石手术或ESWL残留结石UPJ梗阻结石 经皮肾镜碎石PCNL 经皮肾镜碎石PCNL 经皮肾镜 超声弹道 1 创伤小2 直视操作 直接碎石 成功率高3 碎石取石可同时进行4 可一次性处理较大结石 也可分期手术5 疗效确切 术后恢复快 经皮肾镜PCNL优点 需要全麻 风险性高 有一定的并发症 1 感染经皮肾镜取石术出现脓毒败血症休克的发生率约在0 25 1 1 2 出血 术中 术后出血 文献报道严重的出血比例约在0 5 3 2 其中0 71 3 严重者危及生命或肾切除 3 肾盂穿孔一般认为肾盂穿孔的发生率 2 4 肾脏损伤等 经皮肾镜PCNL缺点 输尿管镜取石或碎石术 ureteroscopiclithotomyorlithotripsy 适用于中 下段输尿管结石 泌尿系平片不显影结石 因肥胖 结石硬 停留时间长而用ESWL困难者 亦用于ESWL治疗所致的 石街 输尿管硬镜1950Hopkins Storz光镜发展纤维光学冷光源发展半硬式输尿管镜 输尿管软镜Gyrus ACMI电子输尿管软镜镜 8 7F 数字图像 自动对焦 视野80度 图像放大150 具有弯曲功能的软镜经尿道逆行至肾脏碎石微创有效 输尿管镜 输尿管硬镜手术介绍 右侧输尿管开口 右侧输尿管结石 操作方便 避免开刀痛苦 损伤小 恢复快 住院时间短 用药少 输尿管硬镜优点 1 前端无法弯曲 操作有局限性2 无法治疗肾盂 肾盏结石及进行肾盂肾盏肿瘤的诊断 3 容易导致输尿管损伤 如穿孔 撕脱等 输尿管硬镜缺点 开放手术治疗 逐渐减少 1 肾盂切开取石术2 肾实质切开取石术3 肾部分切除术4 肾切除术5 输尿管切开取石术 治疗 手术治疗 反复发作肾绞痛 经ESWL治疗不能排出的结石 合并严重梗阻 感染危及肾实质 急性梗阻性无尿或少尿 结石引起癌变等情况时应手术治疗 开放手术 开刀 开放手术 开放手术 双侧上尿路结石的手术治疗原则 双侧输尿管结石时 一般先处理梗阻严重侧 条件允许时 可同时行双侧输尿管取石 一侧肾结石 另一侧输尿管结石时 先处理输尿管结石 双侧肾结石时 应在尽可能保留肾的前提下 一般先处理容易取出且安全的一侧 孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时 一旦诊断明确 只要病人全身情况许可 应及时施行手术 预防 大量饮水调节饮食特殊性预防 草酸盐结石病人可口服维生素B6 以减少草酸盐排出 口服氧化镁可增加尿中草酸溶解度 尿酸结石病人可口服别嘌呤醇和碳酸氢钠 以抑制结石形成 伴甲状旁腺功能亢进者 必须摘除腺瘤或增生组织 有尿路梗阻 尿路异物 尿路感染或长期卧床等 应及时得到治疗 以避免结石发生 膀胱结石 临床表现典型症状为排尿突然中断 疼痛放射至远端尿道及阴茎头部 伴排尿困难和膀胱刺激症状 诊断 B超 X线检查 膀胱镜检查 直肠指检治疗采用手术治疗经尿道膀胱镜取石或碎石耻骨上膀胱切开取石术 膀胱结石 膀胱结石 尿道结石 urethralcalculi 临床表现典型症状为排尿困难 点滴状排尿 伴尿痛 重者可发生急性尿潴留及会阴部剧痛 诊断前尿道结石可沿尿道扪及 后尿道结石经直肠指检可触及 B超和X线检查有助于明确诊断 治疗结石位于尿道舟状窝 可向尿道内注入无菌石蜡油 尔后可轻轻地推挤 或用小钳子取出 前尿道结石 后尿道结石 前端尿道 钩取或钳出 后尿道 推入膀胱 中医论治 尿石症包括肾 输尿管 膀胱和尿道结石 是泌尿外科常见疾病之 本病属于中医 石淋 范畴 病因病机 本病多由肾虚和下焦湿热引起 病位在肾 膀胱和溺窍 肾虚为本 湿热为标 肾虚则膀胱气化不利 尿液生成与排泄失常 加之摄生不慎 感受湿热之邪 或饮食不节 嗜食辛辣肥甘醇酒之品 致湿热内尘 蕴结膀胱 煎熬尿液 结为砂石 湿热蕴结 气机不利 结石梗阻 不通则痛 热伤血络 可引起血尿 治疗 结石横径小于1cm且表面光滑 无肾功能损害者 可采用中药排石 对于较大结石可先行体外震波碎石 再配合中药治疗 初起宜宣通清利 日久则配合补肾活血 行气导滞之剂 1 辨证论治 湿热蕴结证候 腰痛或小腹痛 或尿流突然中断 尿频 尿急 尿痛 小便混赤 或为血尿 口干欲饮 舌红 苔腻 脉弦数 治法 清热利湿 通淋排石 方药 三金排石汤加减 气血瘀滞证候 发病急骤 腰腹胀痛或绞痛 疼痛向外阴部放射 尿频 尿急 尿黄或赤 舌暗红或有瘀斑 脉弦或弦数 治法 理气活血 通淋排石 方药 金铃子散合石韦散加减 肾气不足证候 结石日久 留滞不去 腰部胀痛 时发时止 遇劳加重 疲乏无力 尿少或频数不爽 或面部轻度浮肿 舌淡 苔薄 脉细无力 治法 补肾益气 通淋排石 方药 济生肾气丸加减 可酌加黄芪 金钱草 海金沙 鸡内金 丹参 穿山甲等 2 总攻疗法 适应证结石横径 lcm 表面光滑 双肾功能基本正常 无明显尿路狭窄或畸形 尿路结石总攻