型孟氏骨折术后不愈合.docx

型孟氏骨折术后不愈合、内固定失效的治疗一、 病史摘要患者，男性，28岁，主因左前臂骨折脱位术后8个月，前臂畸形，活动受限1个月余于2008-10-14日门诊入院。现病史、专科检查及辅助检查：患者8个月前摔伤左前臂致尺桡骨骨折伴上尺桡关节脱位，在当地医院行急诊手术切开复位内固定，术后复查发现上尺桡关节未复位，给予再次手术复位上尺桡关节克氏针固定，术后6周拔出克氏针功能锻炼，前臂畸形逐渐加重，活动受限明显。1个月前拍片显示骨折不愈合，内固定松动失效，上下尺桡关节均脱位，为进一步治疗来我院门诊以“型孟氏骨折术后不愈合、内固定失效（左），下尺桡关节脱位（左）”收住院住院。患者伤后无昏迷、头痛、头晕、气促、腹痛、恶心、呕吐等症状。专科检查：左前臂肿胀，畸形，压痛（），前臂中段可检及明显异常活动，无明显骨擦感，前臂旋转受限明显，活动范围旋后4590，左肘关节屈伸活动基本正常，腕关节各活动明显受限。桡动脉搏动正常，手指活动感觉正常。辅助检查：血常规检查，血沉及C反应蛋白均正常。原始损伤前臂正侧位X光片（图1）及两次手术X线片（图2、图3）和本次入院前X线片（图4）。 图1.原始损伤后X线片图2.第一次手术后X线片 图3.第二次手术后X线片图4.本次入院前X线片二、 治疗经过（一） 手术治疗2008-10-22在臂丛神经阻滞静脉全麻下行手术“切开取出原内固定，骨折重新复位接骨板固定，取对侧髂骨植骨，桡骨头切除，下尺桡关节复位克氏针固定术”。沿尺骨嵴入路及前臂掌侧Henry入路分别取出已失效的接骨板螺钉及钢丝，沿肘后外侧Kocher入路切除桡骨头，松解局部瘢痕组织。尺桡骨骨折端均有明显骨缺损，近骨折端有明显骨硬化，清理骨折端，通髓腔后复位骨折，尺骨背侧以一枚8孔LCP固定，以一枚9孔LCP固定桡骨骨折，推开骨间膜松解尺桡骨间隙。被动活动前臂旋前30旋后90。由腕背侧入路进入，清理下尺桡关节瘢痕，复位下尺桡关节，于腕关节近侧3cm处横穿2枚克氏针固定前臂于旋转中立位。取对侧髂骨剪成细条状植于尺桡骨骨折端及周围（图5）。 图5 术后X线片（二） 术后处理1. 术后抬高患肢，麻醉消退后鼓励患者主动活动患肢，促进血液回流。2. 应用消肿药物辅助减轻肿胀，防止筋膜间室综合征的发生。3. 术后6周拔除固定下尺桡关节的克氏针，行前臂旋转活动练习，主动活动为主，被动活动为辅。4. 术后每月复查1次，观察骨折愈合及功能恢复情况，及时指导正确的功能锻炼。（三） 最终结果术后伤口愈合好。术后6个月骨折愈合（图6）。左肘腕关节活动基本正常，前臂旋前10，旋后90(图7)。 图6.术后6个月骨折愈合 图7.术后6个月前臂功能三、 诊疗体会1. 孟氏骨折的诊断：任何前臂损伤，均应对其上下关节进行仔细检查，若肘关节或腕关节出现压痛，应高度怀疑合并有关节损伤。任何有尺骨移位骨折的前臂损伤必须拍摄包含肘、腕关节的前臂正侧位X光片，以免漏诊上下尺桡关节脱位(1)。若肱桡关节对位正常，无论前臂位置如何，桡骨干的长轴均应通过肱骨小头的中心（2）。在型孟氏骨折中，尺桡骨均骨折，临床上更容易漏诊桡骨头的脱位，影响最终的治疗结果。2. 孟氏骨折的治疗：1）孟氏骨折是骨折脱位损伤，需要进行急诊处理，如有可能，在急诊室即应进行桡骨头的复位，手术亦应尽快施行。2）术中必须行X线透视或拍X光片来确定桡骨头的复位及稳定情况。大部分病例通过牵引及对桡骨头的直接推压可使桡骨头复位，手术仅需行尺骨骨折切开复位内固定。术中尺骨复位后，先临时固定，拍X光片或透视证实桡骨头已复位以及尺骨长度恢复后，再用螺钉固定。 3）桡骨头脱位不能闭合复位者少于10，该情况通常是由于前关节囊或环状韧带阻挡所引起，需行切开复位。切除引起阻挡的部分关节囊后，桡骨头很容易复位。如果有利于桡骨头的稳定，则修补关节囊。如环状韧带组织完整则予以修补，不主张进行重建（3）。切开复位桡骨头同时固定尺骨常采用Boyd入路(4)，近端起自肱骨干外侧，向下经肱骨外上髁、桡骨头和尺骨干间隙，直到尺骨嵴。深层近端通过腕伸肌和肱三头肌间隙，远端通过尺侧腕伸肌和肘肌之间。在肘肌的深层显露旋后肌纤维，将前臂旋前，使背侧骨间神经远离旋后肌的尺骨起点。切开旋后肌在尺骨的起点，显露关节囊，纵行切开，注意避免损伤外侧尺骨副韧带的尺骨止点，显露出骨折端及桡骨头。4）桡骨头不稳定的情况：对尺骨骨折解剖复位后固定并修补周围的组织后，桡骨头再发生脱位的可能性很小。如术后出现桡骨头脱位首先要重新评价尺骨骨折复位的准确性。若尺骨骨折已获得解剖复位，可在麻醉下闭合复位桡骨头，用长臂石膏制动，伤后4周内闭合复位成功的可能性较大。如尺骨骨折没有获得解剖复位，应取出内固定，重新复位尺骨并切开复位桡骨头(3)。伤后6周以上的桡骨头脱位一般需要桡骨头切除或人工桡骨头置换。5）术后处理：孟氏骨折术后通常以长臂石膏后托制动患肢于前臂中立位。若患者配合好，且术中肘关节及前臂活动时，骨折端及桡骨头稳定，术后710天即可去石膏行肘关节屈伸及前臂旋转活动。若术中桡骨头稳定性差，则长臂石膏制动46周后再进行活动练习。3. 本病例最初治疗失败的教训及总结：1）第一次切开复位骨折时没有先复位桡骨头脱位，使骨折未能获得解剖复位；固定骨折后未仔细检查桡骨头复位情况，未及时发现桡骨头依然在脱位状态。2）术后2周发现脱位后，未查出桡骨头不能复位的真正原因是骨折没有解剖复位，强行复位桡骨头以克氏针固定，由于尺桡骨不匹配，致使下尺桡关节脱位，加之尺桡骨的内固定不够牢固，内固定失效，骨折端移位。3）由于桡骨头脱位时间长，最后手术时为尽可能恢复前臂功能，不能再复位桡骨头而将其切除。由于是陈旧骨折伴脱位，软组织挛缩及粘连严重，复位尺桡骨骨折及下尺桡关节后，尽可能松解影响前臂功能的区域，拔除固定下尺桡的克氏针后，积极指导患者功能锻炼。最终骨折获得年愈合，肘腕关节功能较好，前臂旋转获得一定程度的恢复，但受限仍较明显。由此病例的治疗可见原始治疗的重要性及对最终功能影响之大。 参考文献1. Giustra PE, Killoran, PJ, Furman RS, and Root JA: The missed Monteggia fracture. Radiology, 110:45-47, 1974.2. McLaughlin HL: Trauma. Philadelphia, Saunders WB, 1959.3. Richards RR, Corley FG: Fractures of the shafts of the radius and ulna. Fractures in Adults(Vol 4), 8