持续性血液净化.ppt

持续性血液净化 广州医学院第二附属医院危重病学科熊旭明 概述 危重病领域的支柱各种监护技术机械通气血液净化营养支持抗菌素应用 概述 常规的血液净化 主要是血液透析持续血液净化名称多样 常见的有 持续性血液净化 CBP 持续性肾脏替代治疗 CRRT 持续性静脉 静脉血液滤过 CVVH 概述 持续的含义每天8小时 每天12小时 每天24小时 基本形式和原理 血液透析弥散 溶质从高浓度处向低浓度处运动 影响因素 浓度梯度 溶质分子量 半透膜的阻力 基本形式和原理 血液滤过对流 在压力的作用下 溶质随溶液作同方向运动 动力 膜两侧的压力差 分子量 浓度梯度不影响溶质的运动 血液净化的基本原理 血液滤过是 模仿肾脏的工作肾脏主要的工作肾小球滤过肾小管重吸收和再分泌内分泌功能 血液净化的基本原理 肾小球滤过血液经入球小动脉 进入毛细血管从 在动脉压的作用下 产生滤过作用 产生的滤过液 即原尿肾小管重吸收和再分泌对原尿进行处理的过程 肾小球工作原理 基本形式和原理 模仿肾小球的工作原理将患者的血液通过连接管道直接引入血液滤过器 通过对流作用 将血液中的水分和中 小分子物质滤出 血液净化的基本原理 模仿肾小管的工作原理未被滤过的大分子物质和血液的有形成分连同置换液一道 经回路系统回输到体内 血液滤过的工作原理 持续性血液净化 血液净化技术使ARF的处理相对简单 近几十年来 ARF病因谱发生变化 单纯性的ARF减少 而复杂性ARF 并发MODS 增多 持续性血液净化 复杂性ARF病人是指 血流动力学不稳定高分解代谢容量负荷过重伴有其他器官功能不全 持续性血液净化 传统血液净化技术的缺陷治疗呈间隙性 治疗剂量较小往往是将肾脏在24小时的工作量在几小时完成 极易引起患者血流动力学的不稳定 持续性血液净化 传统血液净化技术的缺陷治疗本身可能就是对患者一种新的打击 传统的血液净化技术应用在复杂性ARF的病人效果可能不好 持续性血液净化 特点符合人体生理血流动力学稳定血渗透压变化幅度小内环境稳定 持续性血液净化 ARF伴血流动力学不稳定传统的血液净化在血流不稳定时无法进行本身加重血流的不稳定 持续性血液净化特点 ARF伴血流动力学不稳定持续性血液净化对血流的要求较低 而本身导致血流不稳定的可能性小 治疗可以持续进行 时间换空间 持续性血液净化特点 ARF伴液体过多时传统的血液净化在清除过多的水分 因治疗时间短 对血流的要求高 否则治疗无法完成 持续性血液净化特点 ARF与脑水肿传统的血液净化有导致脑水肿的可能 失衡综合征 对已出现脑水肿的ARF病人 传统的血液净化无法满足使用脱水剂的要求 持续性血液净化特点 ARF与脑水肿持续性血液净化因溶质清除缓慢 不引起 失衡综合征 导致脑水肿 持续性血液净化时 可使用渗透性脱水药 不会引起容量负荷过重 持续性血液净化特点 ARF时患者的营养ARF时患者需要营养支持传统的血液净化难以解决营养支持所带来的液体负荷问题传统的血液净化难以解决营养支持所带来的氮负荷问题 持续性血液净化特点 ARF时患者的营养持续性血液净化则能解决液体负荷氮负荷问题能得到解决 持续性血液净化与MODS 持续性血液净化对MODS的治疗作用合并ARF时的根本治疗手段维持内环境的稳定可能保持血流动力学的稳定维持液体平衡营养支持的基础 持续性血液净化与MODS 持续性血液净化对MODS的治疗作用通过对流和滤器的吸附作用 清除循环中的炎症介质 包括 内毒素 LPS TNFa IL 1 IL 6 IL 8 C3a C5a等 持续性血液净化适应症 复杂的ARF合并肾功能衰竭的危重病患者MODS感染性休克急性重症胰腺炎挤压综合征 持续性血液净化适应症 ARDS严重水 电解质及酸碱失衡急性溶血药物和毒物中毒乳酸酸中毒肝功能衰竭 持续性血液净化的分类 根据溶质清除原理透析滤过透析滤过滤过吸附 持续性血液净化的分类 透析 对小分子的毒素的清除效果好滤过 对中 小分子毒素的清除效果好 能迅速清除水分 对血流动力学影响较小 持续性血液净化的分类 根据血管通路动脉 静脉静脉 静脉 持续性血液净化的分类 根据治疗剂量缓慢高流量 持续性血液净化的分类 目前 临床上常用的形式是血液滤过静脉 静脉即持续性静脉 静脉血液滤过 CVVH 治疗剂量根据病人的具体情况选择 血管通路的建立 直接动 静脉血管穿刺中心静脉置管 单针双腔管 血管通路的建立 中心静脉置管的部位颈内静脉锁骨下静脉股静脉 血管通路的建立 中心静脉置管的并发症血胸 气胸心律失常误穿动脉中心静脉或心房穿孔感染 抗凝剂的使用 应用目标保证净化治疗正常进行避免出血的并发症最小剂量 抗凝剂的使用 常用的抗凝技术肝素局部肝素低分子肝素局部枸橼酸 抗凝剂的使用 关于肝素大多数危重病人有凝血功能障碍肝素半衰期短个体化监测 治疗参数的设置和调整 置换液输入途径后置换 效率高 但较前置换易发生凝血 堵塞滤器 前置换 效率较后置换低 不易发生凝血 治疗参数的设置和调整 血流量从体内引血的速度 对血流动力学的影响大 应根据病人的具体情况进行调节 血流量在一定程度上决定置换量 治疗参数的设置和调整 置换量置换液进入体内的速度 是持续性血液净化的治疗剂量 决定患者体内毒性物质的清除 决定治疗的效果 根据血流量和治疗的需要来决定 2L h的后置换相当于Ccr为33ml min时的肾功能 治疗参数的设置和调整 超滤量清除体内液体的速度 根据患者液体平衡情况 当日所需治疗的液体和预计的尿量来决定 置换液的配置 置换液中应有的溶质成分 包括葡萄糖 钠 钾 钙 镁 碳酸氢等 原则上根据细胞外液的成分来配置 根据病人具体情况加以调整 置换液的配置 置换液的配置 置换液的配置 置换液的配置 置换液离子浓度的计算 Na 浓度 mmol L 0 9 NaCl L 154 5 NaHCO3 L 595 总体积 L NaHCO 浓度 mmol L 5 NaHCO3 L 595 总体积 L 置换液离子浓度的计算 K 浓度 mmol L 10 KCl ml 1 342 总体积 L 葡萄糖浓度 mmol L 5 GS L 277 8 总体积 L 治疗过程中的监测 心率血压酸碱 电解质较易发生紊乱 须密切监测 凝血功能 治疗过程中的监测 PA 动脉压 PV 静脉压 PBE 滤前压 PD1 补液压 PD2 超滤压 TMP 跨膜压 跨膜压 TMP 不能直接测出 是计算出的TMP 1 2 PBE PV PD2 常见的报警 动脉压过低 原因 血流量太大 管路扭折中心静脉置管移位 贴壁 阻断 患者烦躁报警设置不当 常见的报警 动脉压过低 处理 调整血流量检查管路检查和调整置管 镇静重新设置报警范围 常见的报警 静脉压过高 原因 血流量太大 管路扭折中心静脉置管移位 贴壁 阻断 患者烦躁报警设置不当 常见的报警 静脉压过高 处理 调整血流量检查管路检查和调整置管 镇静重新设置报警范围 常见的报警 静脉压过低 原因 血流量太小管路接头脱落 分离压力保护罩或液面调节系统有漏 常见的报警 静脉压过低 处理 调整血流检查管路检查压力保护罩或液面调节系统 常见的报警 滤前压过高 原因 血流量太大前置换量太大管路扭折滤器有凝血 常见的报警 滤前压过高 处理 调整血流量调整前置换量检查管路增加抗凝剂用量或更换滤器 常见的报警 跨膜压过高 原因 置换量太大滤器效能降低 常见的报警 跨膜压过高 处理 调整置换量更换滤器或增加抗凝剂 缺点 需要连续监护 工作量增多需要连续使用抗凝剂病人需要制动费用大 ARF的血液净化治疗 采用血液净化治疗ARF 需要考虑开始的时机治疗的剂量透析器和滤过器的类型治疗过程中的监测 ARF的血液净化治疗 对复杂性ARF 目前讨论和争议较多的问题是 方式的选择持续或间隙持续血液净化是否能清除炎症介质 方式的选择 在美国 2 3的复杂性ARF患者接受间隙性血液净化治疗 在澳洲 几乎所有复杂性ARF患者接受持续血液净化治疗 Am J Respir Crit CareMed 2000 777 781 理论上的比较 持续性血流动力学稳定缓慢持续清除水份与溶质更符合生理稳定的治疗剂量2升 小时 间隙性易发生低血压短时间内清除大量水份与溶质峰谷式每日透析3 4小时 但是 到目前为止 并没有很充分的临床依据表明持续性血液净化治疗能降低复杂性ARF患者的死亡率 高容量血液滤过 HVHF 近年提出来的特殊治疗形式 HVHF实际上是置换量高于一般水平的CVVH 置换量在每小时2 4升 每天48 96升 日间持续血液净化 又称为延长的每日透析 extennteddailydialysis EDD 试图结合持续和间隙血液净化的优点 只在白天进行 即延长治疗时间 减少血流动力学不稳定的发生率 又降低治疗费用 尚需更多的时间来证实其治疗效果 炎症介质的清除 持续血液净化能清除MODS患者的炎症介质 研究表明 清除的机理主要是通过滤器的吸附作用 吸附作用在一定的时间内达到饱和而失去功能 JAmSocNephrol10 846 853 1999 炎症介质的清除 持续血液净化对炎症介质的清除是非选择性的 包括促炎介质和抗炎介质 抗炎介质的清除给机体带来影响尚无法评估 另外 清除炎症介质的措施会造成体内重要的营养物质 白蛋白 激素 微量元素 抗体的丢失 这可能会对患者造成不利的后果 病例 患者男性 50岁 工人 住院号212243 因腹痛8天 加重15小时于2004年1月12日凌晨1时由我院急诊科收入危重病学科 中心ICU 住院 患者于8天前始觉左上腹痛 较剧烈 呈阵发性 无发热 呕吐及腹泻 无血尿及黑便 发作无明显规律性 未予诊治 仍坚持工作 15小时前患者觉腹痛加剧 呈刀割样 呕吐胃内容物1次 冷汗 面色苍白 无抽促及晕厥 同事于1月11日15时将其送至我院急诊科 体查腹平软 左上腹及脐周压痛 无反跳痛 血常规WBC45 5 109 L Hb139g L PLT309 1012 L 血 尿淀粉酶正常 腹平片正常 予抗炎 制酸 止痛治疗 腹痛无缓解 当晚20时 患者出现血压下降 末梢循环差 神志模糊 予相应的抗休克治疗 血压仍低 腹痛无缓解 连续3次腹穿均无液体抽出 为进一步治疗收入中心ICU 既往有糖尿病史5年 不规则服用 降糖灵 治疗 效果不详 体查 T36 5 C P120次 分 R28次 分 BP70 50mmHg 神志模糊 烦躁 双肺呼吸音粗 未闻及干湿性罗音 腹平软 左上腹及脐周压痛 无反跳痛 移动性浊音阴性 肠鸣音较弱 四肢湿冷 实验室检查 HCO 32 1mmol L 血糖20mmol L 血乳酸25 3mmol L PH6 73 PaO268mmHg PaCO225mmHg 诊断为腹痛查因 感染性休克 乳酸性酸中毒 糖尿病 入ICU后神志从模糊 烦躁转入昏迷 四肢全身冷 皮肤出现花斑 球结膜水肿 双瞳对光反射减弱 少尿 气管插管 机械通气 模式为SIMV PSV 氧浓度为80 PEEP为10cmH2O 扩容 用平衡液和低右 纠酸 快速滴入5 碳酸氢钠 到12日7时 共750ml 应用血管活性药多巴胺20u kg min 间羟胺10u kg min维持血压在70 90 50 60mmHg 12日7时复查血糖19 16mmol L PH6 942 PaCO230 5mmHg PaO2103mmHg 血酮体 血乳酸29 81mmol L 血Cr279umol L 凝血酶原时间 PT 22 81秒 部分凝血酶原时间 APTT 86秒 纤维蛋白原1 4g L D 二聚体 3200mg mL 抗凝血酶III51 腹穿抽出少量血性液体 胸片见两纹理粗 有渗出影 此时考虑患者出现多器官功能不全综合征 MODS 急性呼吸窘迫综合征 ARDS 急性肾功能不全和弥漫性血管内凝血 DIC 10时起予持续静脉 静脉血液滤过 CVVH 治疗 治疗参数为 血流量160ml min 后置换 置换速度为2000ml h 普通肝素抗凝 首剂10mg 每小时6mg维持 CVVH治疗开始后2小时 患者血压基本平稳 能维持在112 118 75 80mmHg 并能逐步减少血管活性药的剂量 12日11 14时复查血PH7 089和7 083 血乳酸为28 32和23 81mmol L 置换废液的乳酸浓度稍高于血乳酸浓度 17时30分送手术室 术中见腹腔2000mL淡红色血性腹水 较混浊 后腹膜局部水肿明显 胃 十二指肠 肝 胆 胰未见异常 小肠稍扩张 肠壁水肿 未见穿孔 坏死 术后诊断为原发性腹膜炎 患者从手术室回到ICU病房 继续机械通气 头两天患者呼吸能稳定 通气的参数可逐步下调 最好时的氧浓度40 PEEP8cmH2O 经皮血氧饱和度能保持95 术后回到ICU时的血乳酸为19mmol L 仍有酸中毒 无尿 血尿素氮 肌酐高 继续CVVH治疗 治疗参数和术前一样 患者神志转清 能理解问话 血压稳定 逐渐停用血管活性药物 血乳酸水平逐步下降 13日17时9 04为mmol L 酸中毒纠正 血PH恢复正常 1月15日 术后第三天 起 患者的呼吸变差 两肺干湿罗音增多 气管插管内吸出较多的淡红色泡沫痰 需提高通气条件才能维持