抗菌药物合理的应用病例分析

抗菌药物合理应用病例分析 黄仲义2012 11苏州讲课 黄仲义简历 1936年生 1957年毕业于复旦大学药学院 原上海医科大学药学院 五十余年从事于医院药学与临床工作 现任上海市静安区中心医院临床药学与临床药理科终身名誉主任 上海市静安区中心医院国家药品临床研究机构办公室主任 上海复旦大学药学院客座教授 天津医科大学药学院客座教授 世界华人药师临床药学专题研讨会主席 上海药学会医院药学专业委员会顾问 上海药学会药物治疗专业委员会副主任委员 中国新药与临床杂志 副主编 中国药房 杂志主编 中国药师 副主编 长江流域医院用药分析系统 主编 以及其它多家杂志编委 五十余年来 在医院药学及临床药学积累了丰富经验 在国内首创了静脉配置中心及单剂量作业等新型调剂形式并创建无菌调剂新概念 在抗生素的合理应用及临床药代动力学有很深的造诣 90年代初就享受国务院特殊津贴 曾获上海市科技进步奖及上海市劳动模范等光荣称号 参与 临床药理学 教材的编著 并主编 中国非处方药选用指南 一书 从80年初至今发表论文一百余篇 2001至今发表论文二十余篇 家庭用药 杂志的 黄药师锦囊 专栏作家 主要内容 抗菌药物合理应用标准案例分析不良反应否定诊断误差利用药动学原理设计合理给药方案结合临床病员状态优选抗菌药物 4 规范化抗菌治疗 优选药物针对不同病原菌药敏选药制定最宜给药方案针对不同感染患者群体 剂量 间期 给药方法 疗程 目标提高临床疗效防止和减少耐药节约医疗费用合理应用抗菌药物 抗生素 细菌 人体 RESISTANCE PHARMACODYNAMICS INFECTION IMMUNITY SIDEEFFECTS PHARMACOKINETICS PKPD临床应用的思维 抗菌药物合理应用标本 一 最高疗效临床评估实验室评估最大安全性药物直接损害潜在药物损害合理性价比 评估标准 抗菌药物合理应用标本 二 诊断偏差抗菌谱选择不当治疗方案不妥未考虑病员特殊情况未考虑药物特点安全性评估不足 影响抗菌药物合理应用主要因素 处方点评实例 一 一例头孢哌酮与癫痫相关不良反应的否定及复方头孢哌酮与头孢哌酮隔日交替用药方案设计 病例基本情况 姓名 陆 年龄 60性别 男住院号 395177基础疾病 1 高血压3级极高危组2 良性肾动脉硬化CKD5期维持性血透一年入院日期 2009 8 31入院原因 维持性血透1年 畏寒发热3天出院日期 2009 10 13出院诊断 1 高血压3级极高危组2 良性肾动脉硬化CKD5期3 继发性癫痫4 导管感染 肺部感染5 菌血症 不动杆菌MRSA 病程描述 入院日期 2009 8 31第一阶段 维持性血透1年 患者于入院前3天有畏寒发热 体温最高点38 5 白血球计数及分类16 9 109 LN89 3 收治入院采用复方头孢哌酮 左氧氟沙星抗感染治疗后血培养感染证实为不动杆菌 病程描述 第二阶段 2009 9 7起血压明显升高 波动达220 120mHg 出现重度继发性癫痫症状 从2009 9 7直至2009 9 19每日均反复发作 肌酐升至1000umol L以上 从2009 9 11起伴发热体温升至38 5 以上 抗生素应用多种无计划性与针对性 且对癫痫病因判断多样化1 药物性癫痫1 1头孢菌素 头孢哌酮 积蓄中毒性脑病继发性癫痫1 2碳青霉烯类不良反应所引起继发性癫痫2 高血压脑病继发性癫痫3 感染后加重 代谢物体内蓄积 因肾功衰竭引起继发性癫痫 病程描述 第三阶段 1 2009 9 14分析癫痫病因排除药物性脑病 头孢哌酮与碳青霉烯 2 因不动杆菌导管相关性感染 但本例为终末期肾衰病员 动静脉造瘘失败 为维持生命无法拔除导管 故建议加大复方头孢哌酮用量从3 0g 次q12h 改为3 0g 次q8h3 因考虑终末期肾衰及血滤病员 在血滤日血滤时给复方哌酮时舒巴坦无积蓄 血滤结束后舒巴坦可积蓄 T1 2 可延长至12 15hr体内血滤可达5 0ug ml左右 此浓度足以对头孢哌酮起到增效 故设计方案为血滤日复方头孢哌酮3 0g 次 q8h 非血滤日改用头孢哌酮2g 次 2次 日4 因痰培养见MRSA及胸片示肺炎 及痰培养见白色念珠菌 故采用万古霉素500mgq48h 氟康唑400mg 透析日 5 从2009 9 20起体温开始下降38 癫痫消失 9 21日起静睡 体温正常 同日血像白血球计数及中性均下降 9 28起意识清 体温正常 经复查血培养 胸片等后 于2009 10 22出院 门诊随访继续维持性血透至今 评论 药物不良反应发现是处方点评中一项重要内容 但药物不良反应否定也为药物点评中一项重要内容 应予以关注利用药动学知识及参数与药效学相结合 应用于临床实践中提高疗效 降低不良反应更是一项重要工作要做到药物合理使用及降低处方费用绝不是单纯靠控方 限药能实现的 需要一支高素质高智商临床药师队伍 直接参与临床一线药物治疗 为临床医务工作者药物治疗做好参谋 助手与辅导员职责 处方点评实例 二 一例白色念珠菌败血症伴脑病应用大剂量氟康唑治疗临床体会 病例基本情况 姓名 张 年龄 48性别 男住院号 397724基础疾病 1 黄疸待查2 胆囊结石3 胆囊炎入院日期 2009 12 3入院原因 因急性胆管炎 剧烈腹痛 发热入院出院日期 2010 1 27出院诊断 1 急性阻塞性化脓性胆管炎2 感染性休克3 真菌性败血症伴真菌性脑病 白色念珠菌 病程描述 入院日期 2009 12 3第一次手术 2009 12 4ERCP取石 并确诊急性化脓性胆管炎 放置鼻胆管 减压引流第二次手术 病员自行拔除鼻胆管 并常规进食后 病情加重 恶化 高热40 血压下降 临床提示急性化脓性胆管炎中毒性休克 于2009 12 7行第二次手术 胆总管切开取石 胆囊大部切除术 T管引流 术后一周内病情有所缓解 但好转较慢 包括肝功与肠功 腹部胀气严重第三次手术 2009 12 15因切口部分撕裂 再次切口扩创及再次缝合第四次手术 2009 12 21起再次高热 39 出现以燥狂为主重度精神症状 精神科 外院会诊 诊断为早期精分症 重度腹部胀气 腹隆似小丘 血培养提示白色念珠菌败血症第五阶段 临床及病原学提示白色念珠菌败血症后 更换抗菌药物加强抗真菌治疗 采用大剂量氟康唑治疗后 第四日起精神症状明显缓解 体温逐步下降 周围血象逐步趋于正常 肝 肾功能也日渐恢复 于2010 1 27康复出院 抗菌药物使用情况 在确诊白色念珠菌败血症前 由于病原体不明 抗菌药物应用较杂 无针对性 思维不清 任意选药 先后应用呋西地酸500mg g8h 美洛西林5 0g 2次 日 美罗培南后因精神症状停用呋西地酸 美罗培南 改用头孢吡污与利萘唑胺及氟康唑100mgqd 3天 12 19 21 明确病原体抗菌药物使用情况采用大剂量氟康唑首日1 0g 第2 4日800mg 第5日600mg 再降至常规量400mg 共9天 再降至300mg共4天 多次血培养转阴后停用临床及分泌液培养为大肠埃希菌 将四代头孢更换为复方氧哌嗪青霉素4 5gq6h 3天 再4 5gq8h 8天 12 25 2010 1 4 美洛西林应用 在12 7第二次手术后12 8起用6 0bid10天 12 8 12 19 临床并未见疗效 后又在1 12起再用5 0bid至1 16 后调至5 0qd至1 19 这样应用无明确指征 虽1 14分泌物培养见铜绿假单胞菌 结果 病原学检查 本例病原学检查频率基本符合要求血培养2009 12 23两次血培养报告均为白假丝酵母菌 提示真菌性败血症 后进一步报告为白色念珠菌败血症 更换抗菌治疗 选用大剂量氟康唑治疗开始大剂量氟康唑治疗第四日起共进行六次血培养均为阴性伤口分泌物培养2009 12见大肠埃希菌2010 1 14报告铜绿假单胞菌 体温曲线变化12 14 12 21 体温曲线变化12 22 12 30 患者肝功动态变化 患者肾功变化 患者周围血象变化 从表知开始氟康唑治疗后第四日总数及中性百分比就逐步下降 从12 25起将头孢吡污更换为复方氧哌嗪青霉素后血像改善日益显著 讨论 一 大剂量氟康唑应用文献经验 一 疗效与剂量关系 文献报导 1 2 在中性粒细胞缺乏和非中性粒细胞缺乏播散性念珠菌模型中AUC MIC比值是评价氟康唑疗效最佳参数平均氟康唑血清浓度或MIC以及T MIC时间均不能预测治疗效应 3 指复发可能性 500例口腔念珠菌感染回顾性分析中发现AUC0 24hr MIC 25有效率 90 相反地AUC0 24hr MIC25 临床成功率70 而当AUC MIC 25 仅为47 5 7 8 以上述文献证实本例非白念珠菌败血症采用大剂量氟康唑必要性 讨论 一 大剂量氟康唑应用文献经验 一 疗效与剂量关系 1 AndesD VanogtropM Charactenirationandquantitationoftpharmacodynamicsoffluconazoleinanecetropenicmurinedisseminatedcardidiasisinfectionnodel AntimicrobAgentschemother1999 43 2116 20 2 LouisA DrusanoGL BanerieePetal pharmacodynamicsoffluconazoleinamurineofsystemiccardidiasis AntimicrobAgentschemother1998 42 1105 9 3 CsajkaC DecosteredLA BuclinTetal PopulationpharmacokinetisoffluconazolegivenforsecondarypreventionoforpharyngralcardidiasisinHIV positivepatients EunJclinpharmacol2001 57 723 727 4 AndesDPharmacokineticsandpharmacodynamicsofantifungals InfectDisclinNorth4m2006 20 679 97 5 RexJH PfallerMA GalgianiJNetal DevelopmentofInterpretiveBreakpointforAntifungalsusceptibilitytestling clinInfectDis 1997 24 235 47 6 PaiMP TrunpinRS GareyKW Associationoffluconazoleareaundertheconcentration timecurve MICanddose MICratioswithmortalityinnonnertropemicpatientswithcandidiemia AntimicrobAgentschemother2007 51 35 9 7 TakakuraS FujharaN SaitoTetalclinicalfactorsassociatedwithfluconazolenesistanceandshort termsurvivalinpatientswithcandidabloodstreaminfection EunJclinMicroInfectDis2004 23 380 8 8 ClancyCJ Yuvl monisAJetal FluconazoleMICandthefulconazoledose MICratioconnelatewiththerapeuticresponseamongpatientswithcardidemia AntimicrobAgentschemother2005 49 3171 7 讨论 二 大剂量氟康唑应用文献经验 二 不良反应与剂量关系 39例侵袭性真菌病日剂量800 2000mg 8 39例伴肝功异常 2例见消化道恶心 呕吐 1例多形红斑 1 本例经验提示见肝功有一过性肝功异常 以r GT异常最早出现 三天后出现 持续时间最长 约三周 此外本例肝功异常似与基础疾病有关本例在氟康唑治疗过程中 在治疗前异常肾功逐步下降 提示氟康唑未见明显肾功能损害 这与感染得到控制有关虽文献有报导日剂量大于2000mg时产生神经毒性 其时平均稳态血浓高达91 8ug ml 1 但本例由于感染得到控制在开始治疗后第四天其明显躁狂精神症状就得到明显缓解 1 AnaissieEJ kontoyiannisDP HulsCetal safety plasmaconcentration andefficacyofhigh dosefluconazoleininvasivemodelinfections JInfectDis1995 172 599 602 讨论 三 本例抗菌药物点评 本例基础疾病为胆囊结石 黄疸 胆管炎 因此不应选用呋西地酸作为抗MRSA治疗 因呋西地酸可引起黄疸 为加重患者基础病本例无直接MRSA感染证据 临床也不支持MRSA感染 因缺乏实验室依据故不应应用呋西地酸及利萘唑胺 本例不仅应用利萘唑胺 且应用期长达10天 12 22至1 4 本例最先应用抗菌药物为美洛西林 虽美洛西林抗菌谱广 在胆道中有较好分泌 但本例早期病原体为大肠埃希菌 本例大肠埃希菌可能为耐 内酰胺的医院获得感染 很可能是产ESBL菌株 因此选用本品并不适宜 加之本品半衰期短仅为1 1 5hr左右 采用一日二次给药显然不妥 更不宜处是在1 12再度使用本品缺乏依据 此外本品引起机合感染发生率高达18 在出现精神症状后仅依据与药剂科一次通电话询问就将此精神症状归诸于美罗培南 似显较轻率 而未在造成精神症状原因上分析 险些延误病情在出现精神症状后 停用美罗培南选用四代头孢依据不足 无明确逻辑思维依据 更未考虑此大肠病原体很可能是产ESBL菌株 讨论 三 本例抗菌药物点评 结论 本例抗菌药物选用较杂 无针对性 思维不清 任意选药应用抗菌药物必须有明确逻辑思维 需考虑下例几点 经验治疗中需考虑可能病原体 选用相应抗菌药物应考虑病员全身状态应考虑选用药物体内分布 是否与感染器官有分布同步性应考虑所选药物最常见不良反应 病员能否耐受与病员基础疾病相关性 是否会加重基础疾病应选用合适剂量与合适给药方案抗真菌药物现主张抢先治疗 而本例中仅使用100mgqd不知是作何种治疗 讨论 四 本例医疗费用分析 总费用99547 85 其中西药费高达58493 20 占总费用58 76 而手术费为6541 20 仅占总费用6 57 58 76 西药费用主要为抗菌药费费用 其中美能10780 呋西地酸1305 美洛西林5635 头孢吡污634 80 复方氧哌嗪青霉素3748 氟康唑17177 在上述药费中氟康唑 复方氧哌嗪青霉素实属必用 因此如能做到正确合理用药 西药费用可下降25000元左右 下降25 如由于抗菌药物正确应用则相应住院日期可减少 治疗费用可下降 现床位费高达8300 00 治疗费用高达4500 19 如下降1 3则可减少支出 治疗费用为1485 06 住院费可减少2739 00 这样整个医疗费用仅需7万左右 可节约30 由此可见 当前医保过度支出 应从抓合理用药着手 建立一支高度业务水平临床药师队伍 协助与辅导医师进行药物治疗 这是当前医疗体制改革的一个主要方面 宜及时抓好 充分重视 积极落实 处方点评实例 三 一例血培养阳性 未针对感染器官进行有效治疗的用药分析 病例基本情况 姓名 沈 年龄 62性别 男住院号 433344基础疾病 1 支气管炎 2 冠心病陈旧性心肌梗死心功能II级 NYHA 3 2型糖尿病 4 高血压病3级极高危入院日期 2012 7 13入院原因 反复咳嗽 咳痰10天伴畏寒发热 体温最高至39 2 出院日期 2012 08 10出院诊断 1 肝脓肿2 冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性心肌梗死心功能II级 NYHA 3 2型糖尿病4 高血压病3级极高危组 病程描述 入院日期 2012 7 13第一阶段 患者反复发热 有咳嗽伴不适 7 13血常规示WBC9 2 10 9 L N85 CRP124mg l 7 13胸片显示 两肺少许纤维灶 少量心包积液 心影增大 7 16血培养显示G 杆菌感染 肺炎克雷伯杆菌感染 抗菌药物使用情况 7 13 7 16头孢西丁 法克 2 0g ivgtt bid 7 13 7 16阿奇霉素 其仙 0 5g ivgtt qd 7 16 7 18倍能 美罗培南1 0g ivgtt bid 7 17 7 18倍能 美罗培南 1 0g ivgtt q8h 7 18 7 20倍能 美罗培南 2 0g ivgtt q8h 病程描述 第二阶段 患者体温由最高38 4 逐渐降至平稳 咳嗽症状逐渐减轻至消失 7 19腹部B超示肝实性占位 考虑肝脓肿可能 心脏超声 主动脉瓣钙化 主动脉瓣狭窄 左室舒张功能下降 二尖瓣 三尖瓣轻度轻度反流 肺部CT 心包积液 肝功能异常 抗菌药物使用情况 7 20 8 1舒普深 头孢哌酮 舒巴坦 3 0g ivgtt tid 7 20 7 28磷霉素 复美新 4 0g ivgtt tid 8 1 8 10舒普深 头孢哌酮 舒巴坦 3 0g ivgtt q12h 8 8 8 10左氧氟沙星 可乐必妥 500mg po qd 患者体温变化 评价 1 针对血培养结果 前期用药是否合理 患者7 16血培养显示肺炎克雷伯杆菌感染 肺炎克雷伯杆菌为产ESBL菌 而在7 16前给患者应用的抗菌药物为头孢西丁 2 0g ivgtt bid 与阿奇霉素 0 5g ivgtt qd 两药对产ESBL菌均无明显效果 故本人在7 17会诊时建议更改抗菌药物 倍能1 0g ivgtt bid 评价 2 感染病灶何处来 患者反复发热 虽患有DM 但体检未发现皮肤破损 外伤等感染灶 也无肺部感染 血培养却显示肺炎克雷伯杆菌感染 患者年龄为62岁 身体基础条件良好 无肿瘤 白血病等自身免疫力降低的疾病因素 故本人考虑肝脓肿的可能 建议进一步检查 而7 19腹部B超示肝实性占位 考虑肝脓肿可能 证实了本人的猜测 对此本人建议应用舒普深 3 0g ivgtt tid 与磷霉素 4 0g ivgtt tid 继续治疗 3 结果患者在8 10体温平稳出院 处方点评实例 四 一例肝脓肿与肝癌误诊的病例分析 病例基本情况 姓名 张 年龄 76岁性别 女住院号 413139基础疾病 1 发热待查 胆道感染 肺部感染 2 高血压病1级 中危组入院日期 2011 3 31入院原因 反复发热伴胃纳减退1月出院日期 2011 05 26死亡诊断 肝细胞癌 肝内广泛转移 病程描述 入院日期 2011 3 31第一阶段 患者体温在37 4 40 反复 肝肋下1横指 肝区叩痛 Murphy征可疑 中上腹部轻压痛 脾肋下未及肿大 未及包块 无压痛 反跳痛 右肾区叩痛 血Rt 3 31 WBC16 109 L N 82 CRP77 67mg L 血Rt 4 1 WBC15 32 109 L N 83 30 肿瘤标记物 4 2 CA15357 32u ml CA19920 37u ml CA7242 58u ml NSE54 46ng l 血Rt 4 22 WBC12 10 109 L N 79 80 腹部B超 4 1 肝右后叶实质占位病变 上腹部CT 4 1 肝内散在低密度灶 肝脏B超 4 7 肝右叶实质占位OGTT 4 11 空腹血糖4 7mmol L 30min血糖12 2mmol L 60min血糖15 1mmol L 120min血糖16 5mmol L 180min血糖13 7mmol L 第一阶段病程 肝脏B超 4 19 肝右叶实质占位 较前缩小 腹部B超 4 25 肝右叶实质占位 血Rt 4 29 WBC17 41 109 L 肝肾功能 5 6 谷丙转氨酶17 30u l 谷草转氨酶39 20u l 谷氨酰转酞酶143 80u l 总胆红素7 40umol l 直接胆红素3 00umol l 间接胆红素4 40ummol L 葡萄糖5 82mmol l 肌酐50 00 CRP115 70mg L 上腹增强CT 5 4 肝脏多发低密度灶 考虑多发性肝脓肿 慢性胆囊炎 胆囊小结石 肺部增强CT 5 6 两肺纹理增多 右侧中等量胸腔积液伴下肺膨胀不全第一阶段诊断 1 肝脓肿2 右下肺胸腔积液伴肺不张3 2型糖尿病4 高血压病1级 中危组 病程描述 病程描述 第一阶段应用抗生素 3 31 4 1新瑞普新 头孢哌酮 3 0g i v gtt bid 阿奇霉素0 5g i v gtt qd 4 1 4 23甲硝唑100ml i v gtt bid 4 2 4 23凯福隆 头孢噻肟钠粉针 2 0g i v gtt bid4 8 4 21左氧氟沙星注射液 可乐必妥 0 5g i v gtt qd4 23 4 27甲硝唑100ml i v gtt bid 舒氨新 氨苄西林 舒巴坦 4 5g i v gtt bid 氟康唑胶囊 三维康 150mg po qd 克林霉素粉针 沁林 0 9g i v gtt qd 病程描述 第一阶段应用抗生素 本人会诊后 4 27 5 2倍能 美罗培南粉针 1 0g i v gtt tid 4 27 5 9西普乐 环丙沙星注射液 0 2g i v gtt bid 奥硝唑 普利司 0 25g i v gtt bid 5 3 5 4倍能 美罗培南粉针 1 0g i v gtt tid 大氟康 氟康唑注射液 0 4g i v gtt bid 5 4 5 5大氟康 氟康唑注射液 0 2g i v gtt bid 大氟康 氟康唑注射液 0 2g i v gtt bid 5 4 5 9 舒普深 头孢哌酮舒巴坦 3 0g i v gtt tid 5 5 5 6大氟康 氟康唑注射液 0 4g i v gtt qd 5 6 5 9大氟康 氟康唑注射液 0 2g i v gtt qd 病程描述 第二阶段 患者反复更换抗生素后发热症状未见明显改善 转入外科 5 10行剖腹探查术 肝脏肿块活检术 术中见大量腹水 有脓性渗出 肝脏增大 表面见散装多发白色结节 膈顶部可及大小7 7cm质硬肿块 边界不清 考虑癌可能 于右肝叶边缘结节处行活检 送病理 结果为肝细胞癌 抗菌药物使用情况 5 10 5 14头孢替安粉针1 5g i v gtt bid5 14 5 16先锋必 头孢哌酮钠 4 0g i v qd 庆大霉素8万u 喷雾 qd5 16 5 17庆大霉素16万u i v qd 患者体温变化 评价 1 患者反复发热 怀疑肺部感染收入院 入院后应用多种抗菌药物 见第38张PPT 未见好转 2 患者在4 1 4 7 4 19 4 25四次腹部B超都显示肝右页实质占位 但肿瘤标志物基本正常或稍有升高 前期考虑肝脓肿 4 27请本人会诊后 本人针对肝脓肿调整抗菌药物 应用了对肝脓肿有效的西普乐 0 2g i v gtt bid 在粪便中找到霉菌后加用氟康唑 3 直到5 9患者的2次上腹部CT 1次MRI仍提示肝脓肿 患者症状仍无好转 本人坚决否定肝脓肿的诊断 考虑肝脏肿瘤的可能 建议外科干预治疗 结果 患者5 10行剖腹探查术 肝脏肿块活检术 术中见大量腹水 有脓性渗出 肝脏增大 表面见散装多发白色结节 膈顶部可及大小7 7cm质硬肿块 送检结果显示为肝细胞癌 患者从3 31入院 到5 10手术后明确诊断 月余时间应用大量抗菌药物 而忽视了疾病本身的特性 有可能错过最佳治疗时间 值得大家深思 处方点评实例 五 按照病情合理选择抗菌药物品种与剂量 病例基本情况 姓名 刘 年龄 79性别 女入院日期 2012 8 1入院诊断 1 心律失常 病态窦房结综合症 2 DDD型起搏器植入2年后起搏器囊破损伴感染3 高血压一级极高危组 病程描述 第一阶段 8 1患者因起搏器囊袋破裂继发感染于2012 8 1入院检查 见局部皮肤红肿 少许脓性渗出 起搏器及导线外露 于8 2装置临时起搏器 清创取出原起搏器 并给予万古霉素500mg 12h 8 2 8 6 病程描述 第二阶段 8 2 8 6术后虽给予万古500mg 12h 及局部伤口庆大霉素湿敷 但有37 5 左右低热伤口略感疼痛 红肿 8 7起发热38 且肌酐升高达123 80umol l 本院正常上限115umol l 较使用万古前加倍 故万古减量 病程描述 第三阶段 8 7 8 20今起万古减量500mgqd 因囊破损处刷出物培养8 9报告鲍曼不动杆菌50 表皮葡25 加用头孢他啶1 0gqd 8 10见伤口有脓性分泌物 临时起搏器失效 拔出 临床出现低血压78 50mmHg 交界性心律 考虑急性心包反应 给予甲强龙 低分子右旋糖酐 8 7送检伤口分泌物提示金葡菌 经处理后血压回升134 73mmHg 病情稳定但仍伴有37 5 38 发热 8 13再度报告8 10采检伤口分泌物培养金葡菌 仍采用万古