咽检查急性扁桃体炎.ppt

咽的检查 何俊讲师 目的要求 1 掌握颈部扪诊和口咽检查法 2 了解鼻咽部及下咽部检查法 讲课时数 0 2学时 教学方法 讲授法 教学手段 多媒体教学 检查体位 成人 受检者端坐 腰臀部紧靠椅背 上身稍向前倾 腰直头正 两膝并扰 双手置于膝上 检查者与受检查者平行对坐 距离约30公分调整椅凳高低 使检查者与受检者头位同高 两下肢交叉对坐 小儿 由家属或护士抱住坐在椅上 搂抱小儿于怀中 两大腿夹住小儿下肢 左手按住小儿两手及上胸 右手固定头部 口咽部检查方法 受检者张口 检查者左手扶持受检者头部 右手持压舌板轻压受检者舌前2 3 使舌背低下 暴露咽峡 口咽部检查内容 观察咽部形态变化 活动情况 粘膜色泽 湿润程度 同时检查舌腭弓 咽腭弓及两侧扁桃体 除查扁桃体的大小外 并注意隐窝口处有无分泌物及疤痕 必要时用压舌板或钝器挤压舌腭弓 视有无分泌物或脓液自隐窝口溢出 最后 检查咽后壁 咽侧壁 咽侧索 并嘱病人发 呵 一 呵 音 观察腭弓及软腭是否对称 活动有无障碍 注意咽部有无充血 肿胀 隆起 干燥 脓痂 溃疡 假膜或异物等病变 口咽部检查内容 间接鼻咽镜检查 受检者正坐 头微前倾 张口用鼻呼吸 检查者右手如执笔式持后鼻镜于酒精灯上烤温镜面 经在手背试探不烫后 左手持压舌扳 压下舌前2 3 右手持镜从口角送入 越过软腭 置于软腭与咽后壁之间 镜面向前向上 尽量不要触及舌根或咽壁 以免引起恶心影响检查 间接鼻咽镜检查 当镜面向前向上时 可见软腭的背面 鼻中隔后缘 后鼻孔 各鼻道及鼻甲的后段 将镜面向左向右转动 可见咽鼓管咽口 咽鼓管隆突 咽隐窝等结构 将镜面移向水平 可观察鼻咽顶部 检查中注意鼻咽粘膜有无充血 粗糙 出血 浸润 溃疡 脓液 新生物及鼻咽两侧是否对称 以便早期发现鼻咽癌 间接鼻咽镜检查 急性扁桃体炎 何俊讲师 目的要求 1 了解病因学及分型 2 熟悉主要并发症和预防 3 掌握临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 讲课时数 1学时 教学方法 讲授法 教学手段 多媒体教学 急性扁桃体炎为鄂扁桃体的急性非特异性炎症 常伴有不同程度的咽黏膜和淋巴组织炎症 是一种很常见的咽部疾病 病因 乙型溶血性链球菌为本病主要致病菌 病原体可通过飞沫或直接接触而传染 通常呈散发性 偶有群体中暴发流行 病理 1 急性卡他性扁桃体炎 多为病毒引起 病变较轻 炎症仅局限黏膜表面 隐窝及扁桃体实质无明显炎症改变 2 急性滤泡性扁桃体炎 炎症侵及扁桃体实质内的淋巴滤泡引起充血 肿胀 化脓 可于隐窝口之间的黏膜下 呈现黄白色斑点 多为细菌感染 病理 3 急性隐窝性扁桃体炎 多为混合感染 扁桃体充血 肿胀 隐窝内充塞由脱落上皮 纤维蛋白 脓细胞 细菌等组成的渗出物 并由窝口排出 有时候形成假膜 易擦去 临床上将后2种统称为急性化脓性扁桃体炎 临床表现 1 急性卡他性扁桃体炎 全身症状及局部症状均较轻 2 急性化脓性扁桃体炎 主要表现为全身症状 临床表现 1 全身症状 多见于急性化脓性扁桃体炎 表现为急性起病 可伴畏寒 高热 体温最高可达39 40 可持续3 5天 幼儿可呕吐 因高热而抽搐 昏睡等 部分患者可有头痛 食欲降低 全身乏力 便秘 腰背及四肢疼痛等症状 临床表现 2 局部症状 1 咽痛 为最常见的局部症状 起初多为一侧疼痛 继而可发展为双侧 吞咽及咳嗽时疼痛可加重 疼痛剧烈者可致吞咽困难 甚至唾液潴留 言语含混不清 疼痛可向同侧耳部放射 临床表现 2 呼吸困难 一般不重 常发生于儿童 因儿童气道较成人狭窄 故显著肿大的扁桃体可堵塞气道 影响儿童睡眠 可表现为睡眠打鼾或睡时憋醒等 3 软腭运动障碍 肿大的扁桃体挤压软腭 引起一过性的软腭功能不全 亦可引起言语含混不清 检查 急性病容 咽部黏膜呈弥漫性充血 以扁桃体及腭弓最为严重 鄂扁桃体肿大 在其表面可见黄白色脓点 或在隐窝口处有黄白色或灰白色点状豆渣样渗出物 可连成一片形成假膜 下颌下淋巴结肿大 诊断 病史 临床表现 辅助检查 并发症 1 局部并发症 扁桃体周围脓肿 咽后脓肿及咽旁脓肿 急性中耳炎 急性鼻炎及鼻窦炎 急性喉炎 急性淋巴结炎 并发症 2 全身并发症 其发生与各靶器官对链球菌所产生的III型变态反应有关 常见有急性风湿热 急性关节炎 急性骨髓炎 心肌炎及急性肾炎等 治疗 1 一般治疗 适当隔离 卧床休息 流质饮食 加强营养 2 全身治疗 抗生素首选青霉素 3 局部治疗 4 中医中药 5 手术治疗 有并发症者 急性炎症消退后施行扁桃体切除术 慢性扁桃体炎 目的要求 1 掌握诊断的主要依据 2 了解本病作为 病灶 及免疫功能的临床意义 3 熟悉本病的治疗原则 手术治疗的适应证 禁忌证 了解扁桃体切除术的手术方法 术后并发症及其处理 讲课时数 0 5学时 教学方法 讲授法 教学手段 多媒体教学 病因 链球菌和葡萄球菌为本病主要致病菌 病理 1 增生型 多见于儿童 扁桃体淋巴组织增生 淋巴滤泡增多 结缔组织增加 扁桃体慢性充血 肥大 2 纤维型 多见于成人 扁桃体淋巴组织萎缩 间质内纤维瘢痕组织增生 隐窝口阻塞 扁桃体变小而坚韧 病理 3 隐窝型 主要病变深居扁桃体隐窝内 由于隐窝口被瘢痕组织阻塞引流不畅 以致隐窝明显扩大 或有大量脱落上皮 细菌 淋巴细胞和白细胞聚集形成脓栓 此型因病情重易产生并发症 又称慢性脓毒性扁桃体炎 临床表现 常有咽痛 易感冒及急性扁桃体炎发作史 1 反复发作咽痛 每遇感冒 受凉 劳累 睡眠欠佳或烟酒刺激后咽痛发作 并有咽部不适及堵塞感 2 口臭 由于扁桃体内细菌的繁殖生长及残留于扁桃体内的脓性栓塞物 常可致口臭 临床表现 3 扁桃体肿大 多见于儿童 肥大的扁桃体可使吞咽困难 说话含糊不清 呼吸不畅或睡眠时打鼾 4 全身表现 扁桃体内的细菌 脓栓常随吞咽进人消化道 从而弓起消化不良 如细菌毒素进入体内 可有头痛 四肢乏力 容易疲劳或低烧等表现 诊断 病史 临床表现 辅助检查 鉴别诊断 1 扁桃体生理性肥大 多见于小儿和青少年 无自觉症状 扁桃体光滑 淡红色 隐窝口结构清晰 无分泌物潴留 与周围组织无粘连 无反复急性炎症发作史 鉴别诊断 2 扁桃体角化症 该病为扁桃体隐窝口上皮细胞过度角化 形如黄白色角状或尖形砂粒样角化物 触之坚硬 附着牢固 不能拭掉 可无明显自觉症状 或反觉咽部不适或异物感 可同时发生于咽后壁 咽侧束和舌根等处 鉴别诊断 3 扁桃体肿瘤 多为一侧扁桃体迅速增大或扁桃体肿大而有溃疡 如扁桃体肉瘤 早期可局限于扁桃体粘膜下 表面光滑 主要症状为一侧扁桃体迅速增大 常有颈淋巴结转移 以青年人较多见 活检可确诊 非手术治疗 慢性扁桃体炎并非绝对手术适应症 有些患儿由于各种原因不适于马上手术 可试用下列方法 1 使用增强免疫力的药物 2 局部淡盐水漱口 3 若为链球菌感染 可用长效青霉素治疗 同时应加强体育锻炼 增强体质和抗病能力 当保守治疗无效时应采用手术疗法 手术治疗 1 手术适应症 慢性扁桃体炎反复急性发作或者有并发扁桃体周围脓肿病史 扁桃体过度肥大 影响呼吸 妨碍吞咽及言语不清者 慢性扁桃体炎已成为引起其他脏器病变的病灶 如风湿热 心肌炎 肾炎等 不明原因的长期低热 而扁桃体又有慢性炎症存在时 手术治疗 2 手术禁忌症有下列情况者不宜手术或慎重手术 慢性扁桃体炎急性发作期 一般不实施手术 需炎症消退后10 14天 血液病 如血友病 紫癜 白血病 特发性贫血等 凝血机能减退 一般不宜手术 全身性疾病如活动性肺结核 高血压 糖尿病 肝炎活动期等 患者免疫球蛋白缺乏或家族中自身免疫性疾病发病率比较高 白细胞计数较低者 术前准备 1 详细了解病史 有无出血性疾病 传染病 风湿病及肾炎等病史 并作体格检查 2 应作血液常规化验及出凝血时间的检查 对于有风湿病史的患者要检查抗 O 血沉以及粘蛋白等 有肾炎病史的患者要检查尿常规 以选择在稳定的时期进行手术 3 手术前应注意清洁口腔 用1 5000呋喃西林溶液或盐水漱口 术前准备 4 因病灶而切除扁桃体者 如风湿病 肾炎等 术前使用抗生素 以防止术后引起病灶活动 一般术前注射青霉素3d 5 手术前2h服用苯巴比妥0 1g 或术前30分钟肌注苯巴比妥0 1g 术前半小时皮下注射阿托品0 5mg 以减少手术时口腔分泌物过多的现象 儿童用量按年龄酌减 6 术前要进行宣教 以减少病人不必要的顾虑 使手术顺利进行 术后处理 1 应观察有无出血 应告诉病人将口中血性分泌物全部吐出 不要咽下 对全麻病孩 注意有无频繁的吞咽动作 以估计有无出血的可能 如有鲜血吐出 应及时进行检查止血 2 术后第1d宜进冷饮流汁 第2d半流质饮食 但不宜太热 1周后软食 10d后恢复正常饮食 术后第1d若病人因伤口疼痛而不愿进食 可用针刺合谷方法止痛 术后处理 3 术后第1d病人可有发热反应 如2 3d后体温不退 应检查原因 加用抗菌药物 防止感染 4 术后24h用1 5000呋喃西林溶液漱口 以保持口腔清洁 5 术后6 12h伤口白膜形成 5 7d开始脱落 10d左右白膜脱完 伤口即能愈合 6 对于由病灶而切除扁桃体的病人 术后仍需用抗生素以防感染 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 目的要求 了解本病临床表现 诊断 讲课时数 0 3学时 教学内容 1 临床表现 睡眠打鼾 白天嗜睡 记忆力减退 注意力不集中 反应迟钝 晨起后口干 头痛 血压升高 部分患者性功能障碍及性格改变 2 诊断 多导睡眠监测为本病的实验室金标准 教学方法 讲授法 教学手段 多媒体教学 OSAHS 是指睡眠时上气道反复发生塌陷引起的呼吸暂停和通气不足 伴有打鼾 睡眠结构混乱 频繁发生血氧饱和度下降 白天嗜睡等病症 临床表现 1 打鼾 睡眠中打鼾是由于空气通过口咽部时使软腭振动引起 打鼾是OSAHS的特征性表现 这种打鼾音量大 十分响亮 鼾声不规则 时而间断 此时为呼吸暂停期 2 日间嗜睡 OSAHS患者表现为日间发生困倦或嗜睡感 患者可立即入睡 而无法控制 有时在开会时入睡 工作时也可入睡 相互交谈时入睡 进食时入睡 甚至骑自行车时可入睡而摔倒 临床表现 3 睡眠中呼吸暂停发生异常行为和症状 患者常常惊醒 甚至突然坐起 大汗淋漓 有濒死感 在睡眠中常发生类似拍击样震颤样四肢运动以及梦游症等 4 夜间遗尿症 5 头痛 6 性格变化包括急躁 压抑 精神错乱 幻觉 极度敏感 敌视 好动 易发生行为失当 嫉妒 猜疑 焦虑沮丧 智力和记忆力减退以及性功能障碍等 严重者可伴发心血管系统和其他重要生命器官的疾病表现 体征 一般体征 肥胖 颈部短粗 嗜睡 部分患者有明显的上 下颌骨发育不良 体征 上气道征象 口咽腔狭窄 扁桃体肥大 软腭弓肥厚松弛 悬雍垂肥厚过长 诊断 多导睡眠监测为本病的实验室金标准 呼吸暂停 是指睡眠过程中呼吸气流消失 10秒 低通气 是指睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50 以上 并伴动脉血氧饱和度下降 4 或微觉醒 睡眠呼吸暂停低通气指数 AHI 平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气的次数 次 小时 睡眠低氧血症 是睡眠状态下由于呼吸暂停和 或 低通气等原因动脉血氧饱和度低