车险简易赔案操作实务（修改版1007试行）.doc

车险简易赔案实务操作规程（试行版）一、简易赔案实施目的为提高案件处理效率和理赔服务水平，在车险理赔过程中，对出险原因清楚、保险责任明确、事故金额较小、可一次性确定损失的事故，可实施简易赔案处理方式。二、简易赔案范围界定（一）基本条件1、保险责任明确、无争议2、金额范围：事故总损失在3000元以内3、损失类型：出险类型限于单方或双方事故，且不涉及人伤或财产损失4、单证要求：能够现场收齐两证（驾驶证及行驶证）（二）差异化条件设置在满足总公司简易赔案范围的大规则前提下，各分公司可根据各地市场情况及实际风险管控需要，细化本地简易赔案的实施条件，进行差异化设置。1、金额范围（1）事故总损失3000元为简易赔案基本金额限度，原则上，各分公司3000元以内且满足简易赔案条件的案件，均应按照简易赔案流程进行处理。（2）简易赔案的金额范围调整拟遵循动态差异化授权原则，对于3000元以上赔案，各分公司可根据自身风险管控能力进行金额范围设置，并向总公司进行报备。2、单证差异化：各地根据监管实际需要，对驾驶证、行驶证以外的单证收集的种类要求采取差异化放宽。3、其他差异化设置（1）出险次数：各机构可根据当地风险管控差异，对保单出险次数或对同一定损人员处理同一保单次数作为简易赔案差异化设置条件（2）出险时间：各地可根据当地机构理赔值班时间，市场风险因素差异，对出险赔案的出险时间作为简易赔案差异化设置条件。（3）其他。各地可依据地区实际情况，对简易赔案的规则引擎设置条件进行进一步细分。例如：对于某些高风险车型、案件处理状态（曾经核损退回的案件）进行差异化控制。三、岗位技能要求对于赋予简易赔案处理权（即定损、核损可以由同一人兼任的情况下）的定损人员，除具备较高的定损技能外，仍需熟悉并掌握车险理赔全流程操作，尤其要熟练掌握单方事故及双方小额事故的赔款计算，对各种免赔率或免赔额的应用熟练掌握。四、各环节操作实务简易赔案系统操作流程图（一）查勘立案环节1、接受GPS报案调度任务，利用一路行手机端维护查勘基本信息（1）维护查勘基本信息。根据查勘环节对事故性质的初步判断，对出险信息、事故责任比例、损失金额、损失类型、索赔对象在GPS手机端进行完善修正。（2）添加简易赔案标识。对符合简易赔案处理条件的案件，通过手机端等工具在查勘环节进行简易赔案打标。（3）理赔单证预先收集驾驶证、行驶证以及能够现场收集的交警事故责任认定书，银行卡、被保险人身份证等简单单证可运用手机拍照上传理赔系统。对于现场能够收集的客户账号信息，用一路行手机在查勘环节进行客户账号信息的录入，并进行信息的校验。（二）定损环节1、简易赔案标识的添加/修改。受查勘员个人技能、流程规定需要指派驻点人员处理或部分机构受远程定损管控的需要导致案件查勘、定损由不同人员处理，定损人员应核实案件实际损失情况，并可在定损环节进行简易赔案标识的添加或修改。2、对于有简易赔案处理权限（简易赔案特殊工作内容，包括核损、单证、理算、核赔等一些列功能）的定损员，可与客户在现场签订简易赔案处理协议书，并在定损环节将其处理的赔案转为简易赔案完成后续操作。（与核损环节转为简易赔案操作流程相同）3、对于没有简易赔案处理权限的定损人员，仅能完成定损任务，并可以根据损失实际情况，在定损环节进行简易赔案的标识添加/修改。在经核损人员审核确认满足简易赔案条件并且损失核定通过的案件，在收到核损人员审核通过的提示后，将简易赔案处理协议书(以下简称协议书)交由被保险人或其指定授权人填写并签字确认。4、报价规则引擎对于有简易赔案处理权限的定损人员，在定损环节将全案转为简易赔案处理，需满足当地机构的自动报价规则。注意事项：（1）不满足当地自动报价规则引擎条件（需进行人工报价）的赔案，无法在定损环节转为简易赔案流程处理，但可以在核损环节转为简易赔案进行处理。（2）在定损环节转为简易赔案处理，必须所有定损任务均由同一定损人员处理。（3） 简易赔案处理协议书为案件与被保险人达成一致的初步书面文件，查勘定损人员在现场应与被保险人本人或确认经被保险人同意的授权人签署。查勘定损人员在与客户签署简易赔案处理协议书时，不能作为后期赔款金额的承诺。（三）核损环节1、核损人在进行核损审核时，对于带有简易标识的任务要优先进行处理。对于不满足简易赔案条件的，应通知前一环节处理人员，取消简易赔案标识。2、对于满足简易赔案条件，查勘信息（事故免赔率、责任比例）、定损信息均无误的案件，在系统中转为简易赔案：（1）对简易赔案进行预理算，核验赔款金额。（2）核实案件单证是否齐全，对于单证齐全的案件，直接提交下一环节，系统自动理算核赔后，进行支付流程对于单证不齐全的案件，标记所缺少的单证，并可根据实际需要，给客户/前一环节理赔人员发送短信进行提示。备注：（1）核损人员权限下均增加转简易赔案的权限（2）核损环节转简易赔案必须由同一事故下所有的核损任务由同一家二级机构人员处理。（3）正式转为简易赔案的案件，其案件性质转为为简易任务，在核损任务及定损任务中均无法查找，可通过综合查询以及简易赔案管理菜单项下进行查找（四）单证终审核环节1、核损人员或有简易赔案处理权的定损人员正式转为简易赔案处理过程中，在判断单证不齐全的情况下，将进入单证终审核环节。2、该环节的单证人员应优先处理带有简易赔案标识的案件，主要根据前一环节标注所缺单证进行有针对性的审核，并进行简易赔案的缮制理算，补录、核实客户账号信息。 3、理算修改规则（1）单证人员可对系统自动理算结果进行一定的修改，对于我司按照原厂件/4S店价格进行定损，客户最终提供的发票为二类修理厂的赔案，可根据当地分公司要求，将理算金额按照相关比例幅度向下调整，无需经过核赔人。 （2）对于单证终审核环节，发现客户提交的修理发票实际金额确实高于我司定损金额，需要将赔款金额向上调整时，应先将案件转为一般赔案，回退到定损环节进行修改后，可再按照简易赔案流程处理。（3）简易赔案重开后作为一般案件处理，由理算、核赔人员把关，重开后提交总公司人员审核。4、简易赔案案件自动结案，对于简易赔案案件实行支付成功后，案件自动结案。备注：（1）对于需要上调定损金额的案件，应逐环节回退。但定损、核损为同一人的简易赔案，由于定损人员不具备真正的核损权限，无法在核损环节回退，此类赔案的回退需要在单证环节先转为一般赔案，并由调度改派给真正有核损处理权的核损人员，进行案件的回退。五、系统功能设置（一）理赔系统增设短信提示功能为突出车险简易赔案理赔标准化服务，通过短信提示功能对内加强各操作环节的衔接，对外向客户提供便捷的服务，强化短信服务支撑功能。在简易赔案中短信提示功能分为对内与对外两种提示方式：1、对内提示方式，短信发送方式为核损环节核损人员向定损人员发送的案件处理状态的提示短信。核损提交通过，并转为简易赔案的案件，系统给查勘定损员发短信告知；对于核损未通过，回退进行金额修改或取消简易标记的任务，亦可通过系统给查勘定损员发短信告知，需要修改的金额项目。2、对外提示方式，简易赔案任务提交时，加入发送不齐全单证信息的短信功能，可由核损或定损人员选择是否给客户手机发送短信息，添加备注，告知缺少的单证。（二）权限管理设置车险人员权限管理系统增加简易赔案特殊权限，对机构与人员实行差异化授权。1、机构授权原则总公司将参照二级机构简易赔案赋权申请表，对二级机构的简易赔案授权金额与规则引擎在理赔系统中进行设置。总公司将对各机构风险管控及运行实施情况稽核把关，对赔付成本明显升高或理赔服务质量没有改善的机构，将对机构权限及规则引擎的设置系统内进行调整；2、定损人员授权原则分公司根据对定损人员的综合评定在本机构简易赔案金额范围内进行简易任务处理权的授权，被授权定损人员的考量因素主要包括以下几点：（1）人员技能评价，主要考虑因素KPI测评结果，主要案件处理质量与效率性指标；（2）人员品质评价：人员无违反廉洁自律的行为，服务品行表现良好；（3）赋权人员必须拥有相应定损权限。省公司对于不能达到技能要求的人员进行权限调整或取消其简易赔案授权。七、简易赔案稽核机制简易赔案通过简化处理流程可有效降低运营成本、提高赔案速度，简易赔案稽核机制成为保证简易赔案质量有效手段。（一）省公司简易赔案稽核机制。省公司制定本地化简易赔案稽核方案。具体要求如下：1、确定简易赔案稽核责任部门及责任人；2、确定简易赔案稽核周期，周期不能少于一周；3、确定简易赔案重点稽核条件，各