早产极低出生体重儿的早期发展性护理干预.doc

早产极低出生体重儿的早期发展性照顾干预于鹏娜围产期胎儿早期子宫内的感官体验是大脑正常发育的必要条件。早产儿被剥夺了子宫感官体验, 在新生儿重症监护病房(NICU)接触到了不同寻常的感官刺激，有导致大脑发育不良的危险1。发展性照顾干预(DCI)是一个概括性术语，由许多旨在促进小儿环境需求应对能力的干预措施组成，使小儿获得的宫外感官体验尽可能与宫内相似。DCI的预期结果是改善小儿整体的生理、认知、社会和情感的发育。本篇综述表明，目前关于刺激的类型、方式及时机等方面仍存在争议。有些研究甚至认为,DCI如果不正确实施，对高危婴儿的生长发育会造成一定的损害。至今,这些干预措施的有效性还尚未确定2、3。我们提供了关于早产极低出生体重婴儿的早期发展性照顾及其临床重要性、最佳证据的最新进展。此外，对于母亲及家庭在DCI实施过程中的角色也进行了评估。典型的DCI干预措施涉及多模式感官体验和改进的NICU环境。这些干预措施通常超出NICU之外，贯穿整个新生儿时期。然而，为了回顾文献的方便,本文主要依据早产儿的主要刺激模型进行评估。触觉刺激围产期胎儿由于被羊水包围，接触了丰富的触觉感官体验。早产儿在NICU住院期间，缺失了羊水的不断触觉刺激,接触到了在常规治疗及护理过程中的不同触觉刺激(除了母亲)。有些研究对于常规治疗及护理造成的不良反应进行了一致的观察,如缺氧,心动过缓,睡眠中断,颅内压升高及烦躁。因此，补充的触觉刺激确保了最小的和温和的处理4。包裹在NICU母婴之间的非接触时期，早产儿被剥夺了触觉刺激。用床单或毛毯包裹小儿可以克服这一点。这种方法也被称为打摺,包括,绑定或捆绑。这一篇关于包裹的系统综述报道称，被包裹的小儿睡眠时间更长，很少惊醒;改善了小儿的生理(低心率)和行为状态(安抚婴儿、诱发和延长睡眠,减少惊厥);减轻疼痛和防止体温过低。本研究还表明，包裹小儿还可以改善神经肌肉及运动组织的发育5。包裹的负面影响包括呼吸道感染;增加了婴儿猝死综合症的风险；增加了髋关节发育不良的风险；还增加了体温过高的风险6。温和的接触与按摩婴儿按摩疗法是指用手用轻/中度压力，对小儿进行温柔的接触、抚摸或按摩。温柔的接触是指将一只手在小儿的头部及臀部之间进行按摩，时间为10 - 20分钟。有研究报道称，这种触摸对小儿的心率、血氧饱和度没有副作用;然而,这种触摸会促进呼吸规律,改善睡眠周期(减少主动睡眠和增加安静睡眠),运动活动及行为不适 7。据报道，TAC-TIC干预模式修订版可提高小儿的心智发展,改善生理状态和行为反应,改善吸吮行为和认知能力 8。有些研究已经报道了按摩时伴有或不伴有动觉刺激的潜在益处 9。关于按摩的系统综述表明，按摩有助于增加体重，改善生理和行为状态，减少压力的行为，改善疼痛减轻，减少产后并发症，缩短住院时间，促进生长发育；然而，对其缺乏有力的证据10。一些研究表明,使用特定油进行按摩，其益处会更加明显11疼痛管理新生儿的睡眠周期和清醒/警觉状态最最佳的神经发育结局至关重要。对早产儿的治疗和护理操作会导致疼痛，打乱睡眠-警觉周期,会导致不良的神经发育结局，因此有必要来减轻疼痛12。本系统综述包括了51个随机对照试验，充分的证据显示袋鼠式护理、非营养性吸吮、包裹及摇晃等是有效的干预措施，能够有效减少疼痛活动及疼痛管理，影响了积极的神经行为状态13。Bellieni等14采用了饱和知觉，这是一种包含触觉、前庭觉、味觉、嗅觉、听觉和视觉刺激的多知觉刺激技术，作为一种早产儿足跟采血的止痛方式。动觉感觉刺激运动活动的范围:四肢的自发运动能显著降低早产低出生体重婴儿的肌力减退。此外, 在NICU被包裹的小儿缺乏身体活动。Moyer-Mileur等15报道称，运动活动范围及被动运动的积极作用在于促进体重增加,增加骨宽度及骨矿物质密度。有研究也报道了相似的结果，即其能增加与出生体重相关的循环瘦素水平 16。本系统综述表明，有证据表明身体活动干预可促进早产儿短期的体重增加和骨盐沉积,但缺乏长期影响的证据。在本系统综述中的文献缺乏方法和报告质量17。婴儿的姿势:早产儿存在肌力降低,这为在中线和保持对称弯曲的姿势和动作带来了困难。在NICU住院期间,这些婴儿在睡眠时需要被安放于仰卧位，在清醒时也在安置在俯卧位。据报道, 与安置在仰卧位的婴儿相比，安置在俯卧位的婴儿运动发育更快。俯卧位也可能会预防偏头畸形的发生，对神经系统的发育会有一定的影响18,19。有研究表明，健康足月儿及低危早产儿存在运动发育的短暂停滞20。婴儿被安置在仰卧、俯卧及侧卧，能更好地维持更多的自发性中线运动，保持匀称的弯曲姿势,类似于足月儿21。嗅觉及味觉刺激被羊水包围有助于胎儿的早期化学感应体验。在产后，这些结合吸吮反射活动的化学感应体验促进了营养寻求行为及婴儿触觉需求(与母亲呆在一起或探索周围环境时感到轻松和安全)。早产儿不能协调地进行吸吮,吞咽和呼吸,因此将取决于替代喂养方法，即胃管喂养,杯子喂食,注射器或滴管喂养,人工母乳喂养。这些喂养方法剥夺了早产儿正常味觉及嗅觉的感官体验。此外, 医院消毒剂、液体及抗菌化合物产生的令人不愉快的及有毒的气可以对已剥夺的嗅觉和味觉产生负面影响。长时间的替代喂养对早产儿的吸吮行为也有负面影响22。非营养性吸吮:包括吸吮奶嘴、手指或排空的乳房，应鼓励作为发展性照顾的一部分。它促进婴儿的吸吮行为，还将改善肠内喂养的消化，通过由口腔黏膜迷走神经调节的特定消化酶的分泌23。这篇关于非营养性吸吮效果的系统综述报道称，非营养性吸吮能明显降低住院时间，对体重增加，能量摄入，心率，血氧饱和度，肠排空时间，口腔喂养年龄和行为状态无显著改变24。它还发现了积极的临床结果，有助于从管饲喂养到奶瓶喂养的平稳过渡及更好的奶瓶喂养结局。目前，尚没有负面结果报告24。口腔运动刺激:婴儿从长期替代喂养过渡到母乳喂养方法存在很大的困难。关于早产儿口腔运动干预的随机对照试验表明，口腔运动干预有助于从管饲喂养向母乳喂养的顺利过渡，缩短住院时间。这个五分钟的刺激项目涉及口部和面部肌肉的辅助和反抗运动;促进脸颊,嘴唇,牙齿,舌头和上颚的协调运动25。营养性吸吮/母乳喂养:母乳喂养是婴儿吮吸母亲乳房的吸吮运动。母乳是促进婴儿体重增加，免疫状态和认知发育的首选营养品26。母乳喂养允许母亲参与喂养;促进母婴互动,是婴儿社会精神发育的关键因素。纯母乳喂养是标准化袋鼠式护理的一部分。本系统综述结果表明, 纯母乳喂养的最佳时间应该至少6个月，长期母乳喂养对小儿认知能力并无积极影响27。母乳喂养有利于早产儿的神经发育的结果及体重增加28。前庭刺激前庭刺激对觉醒水平、视觉探索行为、运动发育和反射整合有着积极影响 29。听觉刺激胎儿对听觉刺激的反应(孕产妇的声音)是在怀孕27周建立早期发育的社会依恋及沟通的一种自发性动作。在NICU环境中强烈的噪音是早产儿的一种压力30。Darcy,等研究称，NICU增加的噪音减弱了行为和结构改变。行为变化涉及小儿对噪音水平的敏感度及其对婴儿的影响;鼓励护士迅速关闭报警,使用安静报警音或灯光,并鼓励谈话时离开床边，都可以帮助减少NICU的噪音水平。对NICU物理环境的结构改变将成为噪声控制的长期战略。专家审查小组建议有必要建立噪声评估体系,声音限制在50 dB(a),噪声控制和降低的开发和维护项目, 通过在床边播放父母的声音，不使用耳机和其他设备来改善母婴互动32。类似的结果也从印度最近的一项研究报告得出33。视觉刺激视觉系统发育最晚，视觉桐庐在39 - 40周发育成熟。健康健康发育的视觉体验需要环境光(不是直射光);而且,2 - 3个月后,颜色。因此, 早产儿的视觉护理干预包括暴露在有节奏的低水平环境光，预防眼睛暴露在直接光,促进睡眠周期34。在NICU的循环光用于建立早产儿休息周期的昼夜节律性。暴露在NICU循环光下的早产儿经历着生理及行为发育的双重益处，有助于体重增加,缩短住院时间35。研究表明，有着增加体重，缩短住院时间，早产儿视网膜病变的发生率降低的趋势36。多感官刺激袋鼠式护理(KMC):标准化袋鼠式护理包括母婴间歇性、长时间皮肤接触与纯母乳喂养。KMC为婴儿提供了触觉刺激、感觉刺激、嗅觉刺激、口腔运动刺激及听觉刺激。皮肤接触可以改善神经行为组织和生理状态;防止早产儿体温过低，促进了母婴情感交流，对婴儿的神经及社会发育具有重要作用。其他感官刺激模型: White- Traut 报道称，听觉、触觉、前庭和视觉(ATVV)干预对提高警觉性,促进母乳喂养更快的过渡,减少住院时间具有积极的作用39。研究称RISS干预有助于